Клиничке и метаболичке карактеристике пацијената са раком

Онколошке болести, посебно рак, карактерише интоксикација и поремећај свих метаболичких веза. Степен изражавања поремећаја зависи од локализације, преваленције и карактеристика туморског процеса. Катаболички процеси су најизраженији код пацијената са раком органа за варење и код развоја компликација раста тумора (распад тумора, крварење, опструкција на било ком нивоу гастроинтестиналног тракта, додавање гнојно-септичких компликација).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Метаболички поремећај

Главни чланак: Метаболички поремећај

Код пацијената оболелих од рака, као резултат системског дејства тумора на организам, поремећени су сви типови метаболизма (протеина, угљених хидрата, липида, енергије, витамина и минерала).

Хиперметаболизам глукозе је специфична и стална манифестација поремећаја метаболизма угљених хидрата код пацијената оболелих од рака. Постоји убрзање процеса глуконеогенезе усмерених на одржавање садржаја глукозе у крвној плазми, што доводи до исцрпљивања депоа протеина и масти.

Повећан катаболизам телесних протеина је такође типичан за пацијенте оболеле од рака и праћен је повећаним излучивањем азота урином и негативним азотним билансом. Процена азотног биланса сматра се једним од најпоузданијих критеријума метаболизма протеина, омогућавајући благовремену дијагнозу катаболичке фазе патолошког процеса, избор оптималне исхране и процену динамике. Током катаболизма, структурни протеини у мишићима, виталним органима и регулаторним системима (ензими, хормони, медијатори) се распадају, што резултира поремећајем њихових функција и неурохуморалне регулације метаболизма.

Током процеса раста, тумор такође користи масне киселине. Код пацијената са нормалном природном исхраном, потребан ниво есенцијалних масних киселина у крвној плазми одржава се њиховом мобилизацијом из ендогених резерви масног ткива. Најдубљи поремећаји метаболизма липида јављају се код пацијената са гастроинтестиналним карциномом; карактеришу их хиперлипидемија, повећање садржаја слободних масних киселина у плазми због заменљивих и прогресивни губитак масе масног ткива тела, што доводи до интензивног распада структурних липида у крвној плазми и ћелијским мембранама. Открива се недостатак есенцијалних масних киселина; тежина ових поремећаја је у већој мери повезана са алиментарном инсуфицијенцијом.

Карактеристика метаболизма пацијената оболелих од рака је повреда метаболизма витамина у виду недостатка и витамина растворљивих у води групе Ц и Б, и витамина растворљивих у мастима (А, Е). Недостатак антиоксидативних витамина повезан је са смањењем снаге антиоксидативног система ћелијске заштите. Промене у оксидационо-редукционим процесима у ћелијама карактеришу се преласком ткивног дисања на анаеробни пут и формирањем „кисеоничког дуга“. Крв пацијената има повећан садржај млечне и пирувичне киселине.

Метаболички поремећаји су један од окидача за активацију система хемостазе, посебно његове тромбоцитне компоненте, и супресију имуног система. Промене хемостазе код пацијената оболелих од рака јављају се у облику хроничног компензованог ДИК-а, без клиничких манифестација. Лабораторијски тестови откривају хиперфибриногенемију, повећана својства агрегације тромбоцита (степен агрегације, фактор IV тромбоцита), повећане нивое растворљивих комплекса фибрин мономера и производа разградње фибриногена у циркулацији. Знаци ДИК синдрома најчешће се примећују код рака плућа, бубрега, материце, панкреаса и простате.

Поремећај имуног система

Огромна већина оболелих од рака развија секундарну имунодефицијенцију различитог степена тежине са смањењем свих карика антиинфективног имунитета. Поремећаји имуног система погађају готово све његове карике. Апсолутни број Т-ћелија је смањен, број Т-супресора је повећан, њихова активност је значајно повећана, број Т-помоћника и њихова функционална активност су смањени, пролиферација матичних ћелија је потиснута, процеси диференцијације матичних ћелија у Т- и Б-лимфоците су успорени. Долази до смањења показатеља природног и стеченог хуморалног имунитета, фагоцитне активности неутрофила.

Присуство малигног тумора код пацијената је само по себи независан фактор ризика за развој инфекције; инфективне компликације код пацијената оболелих од рака јављају се 3 пута чешће и теже су него код пацијената са другим патологијама.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анемија и рак

Анемија је честа компликација малигних тумора или њиховог лечења. Према ECAS-у (Европско истраживање о анемији код рака), у време почетне дијагнозе малигног тумора, анемија се примећује код 35% пацијената. Узроци укључују опште (недостатак гвожђа и витамина, бубрежна инсуфицијенција итд.) и специфичне за пацијенте оболеле од рака:

• крварење из тумора,
• туморска лезија коштане сржи,
• анемија узрокована туморском болешћу и токсичност антитуморског лечења.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Карактеристике преоперативног прегледа

Преоперативни преглед и терапија имају за циљ откривање поремећаја у виталним органима ради интензивне терапије, која максимално обнавља функције органа. Већина пацијената који се подвргавају операцији (60-80%) има разне пратеће патологије кардиоваскуларног, респираторног и ендокриног система (хипертензија, хроничне неспецифичне болести плућа, дијабетес мелитус, патологија бубрега). До 50% пацијената који се подвргавају операцији су старији пацијенти (преко 60 година), од којих је око 10% сенилне доби (преко 70 година).

Пацијенти оболели од рака имају ограничене респираторне резерве, а респираторна инсуфицијенција различитог степена тежине примећује се код скоро свих пацијената са раком плућа, трахеалним, медијастиналним и гастроинтестиналним туморима. Чак и уз нормалну функцију спољашњег дисања, постоперативне плућне компликације се развијају у 50% случајева рака плућа, кардијалног рака желуца и рака једњака. Смањење виталног капацитета и респираторних резерви испод 60% са високим степеном вероватноће предодређује тежак ток раног постоперативног периода и продужену механичку вентилацију. Око трећине пацијената има респираторну инсуфицијенцију I-II степена, по правилу, то су опструктивне болести на нивоу малих и средњих бронхија и рестриктивни поремећаји. Код пацијената са тешком опструкцијом, посебну пажњу треба обратити на форсирани витални капацитет (ФВК), форсирани експираторни волумен у првој секунди (ФЕВ1) и вршни проток (ПФ). Однос ФЕВ1/ФВК помаже у разликовању рестриктивних и опструктивних болести, налази се у границама нормале за рестриктивне болести, јер се оба показатеља смањују, а код опструктивне патологије обично је смањен због смањења ФЕВ1. Постоперативни морталитет пацијената са МВВ је повећан у зависности од старости, обима хируршке интервенције и повећава се 5-6 пута у поређењу са морталитетом пацијената без респираторне патологије.

Приликом процене респираторног система пацијента пре операције, неопходан је темељан преглед.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Аускултација плућа

Бронхоскопија са културом спутума када је тумор локализован у плућима, једњаку, кардијалном делу желуца омогућава процену стања слузокоже, степена колонизације трахеобронхијалног стабла и природе микробне флоре, која може постати узрочник инфекције у постоперативном периоду.

Код 50-70% пацијената откривају се озбиљне кардиоваскуларне болести које смањују функционалне резерве циркулаторног система и повећавају ризик од компликација:

• ИБС,
• анамнеза инфаркта миокарда,
• поремећаји ритма и проводљивости,
• хипертензија

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Обим прегледа пацијената

• 12-канални ЕКГ.
• Ергометрија бицикла.
• ЕхоЦГ (за пацијенте старије од 60 година).
• Комплетна крвна слика са одређивањем броја леукоцита (умерена леукоцитоза и померање крвних трака у одсуству клиничких манифестација било које инфекције нису индикације за прописивање антибиотика пре операције).
• Култура спутума и урина (ако се у спутуму или урину открију гљивице Candida albicans, антифунгални третман је обавезан 3-4 дана).
• Скрининг процена бубрежне функције (ниво урее у крви и серумског креатинина, анализа урина према Нечипоренку). Уколико се открије инфекција, морају се прописати уросептици.
• У случају бубрежне инсуфицијенције, треба извршити сцинтиграфију бубрега и одредити клиренс креатинина.
• Имунолошке студије помажу у идентификацији секундарне имунодефицијенције различитог степена тежине са смањењем свих веза антиинфективног имунитета.
• Интра- и постоперативно праћење централне хемодинамике у случају тешких валвулских дефеката и смањења ЕФ испод 50%.