Класификација рака дојке

Разноликост морфолошких карактеристика, варијанти клиничких манифестација и реакција на терапијске ефекте дају све разлоге да се рак дојке дефинише као хетерогена болест. Стога данас не постоји једна класификација рака дојке, већ неколико. И свака од њих се заснива на сопственим принципима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM класификација рака дојке

Стадијуми рака дојке одређени су TNM класификацијом малигних тумора, коју је усвојила СЗО за све малигне неоплазме. За онколошку мамологију, на основу препорука водећих специјалиста, прилагођена је увођењем детаља.

TNM класификација рака дојке мери анатомски степен тумора на основу његове величине, проширења на лимфне чворове у пазуху, врату и грудима, као и присуства метастаза. Ову међународну класификацију рака дојке усвојили су Међународно удружење за рак дојке и Европско друштво за медицинску онкологију (EUSOMA).

Према TNM класификацији, рак дојке има следеће фазе:

• Т0 – знаци рака дојке нису откривени (нису доказани).
• Ознака Tis (tumor in situ) односи се на карциноме и дешифрује се на следећи начин: абнормалне ћелије се налазе in situ (без инвазије), локализација је ограничена на канале (DCIS) или лобуле (LCIS) млечне жлезде. Постоји и Tis Paget, односно Pagetova болест, која погађа ткива брадавице и ареоле дојке.
• Т1 – пречник тумора у најширем делу је 20 мм или мање:
  • Т1а – пречник тумора > 1 мм, али < 5 мм;
  • Т1б – пречник тумора је већи од 5 мм, али мањи од 10 мм;
  • Т1ц – пречник тумора >10 мм, али ≤20 мм.
• Т2 – пречник тумора > 20 мм, али < 50 мм.
• Т3 – пречник тумора прелази 50 мм.
• Т4 – тумор је било које величине и проширио се: на груди (Т4а), на кожу (Т4б), на груди и кожу (Т4ц), инфламаторни рак дојке (Т4д).

Индикатори лимфних чворова:

• NX – лимфни чворови се не могу проценити.
• N0 – рак није пронађен у лимфним чворовима.
• N0 (+) – мала подручја „изолованих“ туморских ћелија (мања од 0,2 мм) налазе се у аксиларним лимфним чворовима.
• N1mic – подручја туморских ћелија у аксиларним лимфним чворовима већа од 0,2 мм, али мања од 2 мм (могу бити видљива само под микроскопом и често се називају микрометастазама).
• Н1 – рак се проширио на 1-2-3 аксиларна лимфна чвора (или исти број интраторакалних лимфних чворова), максималне величине 2 мм.
• Н2 – рак се проширио на 4-9 лимфних чворова: само на аксиларне (Н2а), само на унутрашње мамарне (Н2б).
• Н3 – рак се проширио на 10 или више лимфних чворова: на лимфне чворове испод пазуха, или испод кључне кости, или изнад кључне кости (Н3а); на унутрашње мамарне или аксиларне чворове (Н3б); захваћени су супраклавикуларни лимфни чворови (Н3ц).

Индикатори за удаљене метастазе:

• М0 – нема метастаза;
• М0 (+) – нема клиничких или радиолошких знакова удаљених метастаза, али се туморске ћелије детектују у крви или коштаној сржи, или у другим лимфним чворовима;
• М1 – откривене су метастазе у другим органима.

[ 6 ], [ 7 ]

Хистолошка класификација рака дојке

Тренутна хистопатолошка класификација рака дојке заснива се на морфолошким карактеристикама неоплазми, које се проучавају током хистолошког прегледа узорака туморског ткива – биопсија.

У тренутној верзији, коју је СЗО одобрила 2003. године и прихваћена широм света, ова класификација обухвата око двадесет главних типова тумора и скоро исто толико мање значајних (ретких) подтипова.

Разликују се следећи главни хистотипови рака дојке:

• неинвазивни (неинфилтративни) рак: интрадуктални (дуктални) карцином; лобуларни карцином (LCIS);
• инвазивни (инфилтративни) рак: дуктални (интрадуктални) или лобуларни рак.

Према статистици Европског друштва за медицинску онкологију (ESMO), ови типови чине 80% клиничких случајева малигних тумора дојке. У другим случајевима дијагностикују се ређи типови рака дојке, а посебно: медуларни (рак меких ткива); тубуларни (ћелије рака формирају тубуларне структуре); муцинозни или колоидни (са слузи); метапластични (плоскоћелијски, жлездано-плоскоћелијски, аденоидно-цистични, микоепидермоидни); папиларни, микропапиларни); Пеџетова болест (тумор брадавице и ареоле) итд.

На основу стандардног протокола хистолошког прегледа, одређује се ниво диференцијације (разликовања) нормалних и туморских ћелија, и самим тим хистолошка класификација рака дојке нам омогућава да утврдимо степен малигнитета тумора (ово није исто што и стадијуми рака). Овај параметар је веома важан, јер ниво хистопатолошке диференцијације неопластичног ткива даје представу о потенцијалу за његов инвазивни раст.

У зависности од броја одступања у ћелијској структури, разликују се степени (Grade):

• GX – ниво дискриминације ткива се не може проценити;
• Г1 – тумор је високо диференциран (ниског степена), односно туморске ћелије и организација туморског ткива су близу нормалних;
• Г2 – умерено диференциран (средњи степен);
• Г3 – ниско диференцирано (високог степена);
• Г4 – недиференциран (висок степен).

Степени Г3 и Г4 указују на значајну превласт атипичних ћелија; такви тумори брзо расту и њихова стопа ширења је већа него код тумора са диференцијацијом на нивоу Г1 и Г2.

Главни недостаци ове класификације, према речима стручњака, су ограничена могућност да се прецизније одрази хетерогеност рака дојке, будући да је једна група обухватала туморе са потпуно различитим биолошким и клиничким профилима. Као резултат тога, хистолошка класификација рака дојке има минималну прогностичку вредност.

Имунохистохемијска класификација рака дојке

Захваљујући коришћењу нових молекуларних туморских маркера – експресије рецептора туморских ћелија за естроген (ЕР) и прогестерон (ПгР) и статуса HER2 (трансмембранског протеинског рецептора епидермалног фактора раста EGFR, који стимулише раст ћелија) – појавила се нова међународна класификација рака дојке, која има доказану прогностичку вредност и омогућава прецизније одређивање метода терапије.

На основу стања рецептора естрогена и прогестерона, чија активација доводи до промена у ћелијама и раста тумора, имунохистохемијска класификација рака дојке разликује хормонски позитивне туморе (ER+, PgR+) и хормонски негативне (ER-, PgR-). Такође, статус EGFR рецептора може бити позитиван (HER2+) или негативан (HER2-), што фундаментално утиче на тактику лечења.

Хормонски позитивни рак дојке реагује на хормонску терапију лековима који снижавају ниво естрогена или блокирају његове рецепторе. Ови тумори имају тенденцију да расту спорије од хормонски негативних.

Мамолози напомињу да пацијенти са овом врстом неоплазме (која се често јавља након менопаузе и утиче на ткива која облажу канале) имају бољу прогнозу на краћи рок, али рак са ER+ и PgR+ понекад може да се поново јави након много година.

Хормон-негативни тумори се много чешће дијагностикују код жена које још нису прошле кроз менопаузу; ове неоплазме се не лече хормонским лековима и расту брже од хормон-позитивних карцинома.

Поред тога, имунохистохемијска класификација рака дојке разликује троструко позитиван рак (ER+, PgR+ и HER2+), који се може лечити хормонским средствима и лековима са моноклонским антителима дизајнираним да сузбију експресију HER2 рецептора (Херцептин или Трастузумаб).

Троструко негативни карцином (ER-, PgR-, HER2-), који је класификован као молекуларни базални подтип, типичан је за младе жене са мутантним BRCA1 геном; главни третман лековима је цитостатика (хемотерапија).

У онкологији је уобичајено да се одлука о прописивању лечења доноси на основу свих могућих карактеристика болести које свака класификација рака дојке пружа лекару.