Касна кожна порфирија: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Порфирија кутанеа тарда је релативно чест поремећај који првенствено погађа кожу. Јони гвожђа играју кључну улогу у патогенези овог облика порфирије. Клинички симптоми укључују кртост и ломљивост коже и развој пликова на деловима коже изложеним сунцу или модрица. Повећање обољења јетре примећено је код популације пацијената са овим обликом порфирије. Преципитатни фактори укључују прекомерно излагање сунцу, конзумирање алкохола, естрогене, претходну инфекцију хепатитисом Ц и могуће ХИВ инфекцију; међутим, лекови који не садрже гвожђе и естрогене нису опасни. Дијагноза се заснива на флуоресценцији плазме или детекцији порфирина у тестовима урина и столице. Лечење подразумева снижавање садржаја гвожђа у крви помоћу флеботомије, примену хлорокина и повећање излучивања порфирина помоћу хидрохлорокина. Превенција се састоји у саветовању пацијентима да избегавају директно излагање сунчевој светлости кожи и да избегавају пијење алкохола и узимање лекова који садрже гвожђе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци касне кожне порфирије

Порфирија кутанеа тарда (ПКТ) је резултат генетског недостатка уропорфириноген декарбоксилазе. Порфирини се акумулирају у јетри и транспортују до коже, где изазивају повећану фотосензитивност. Смањење активности УПГД-а за 50% код хетерозиготних пацијената није довољно да изазове клиничке симптоме ПКТ. Други фактори који ремете ензимску активност морају бити присутни да би се симптоми појавили. Гвожђе игра кључну улогу, вероватно стварањем слободних радикала кисеоника који инхибирају УПГД оксигенацијом њиховог супстрата; хемохроматоза је стога значајан фактор ризика. Алкохол, естроген и хронична вирусна инфекција вероватно такође утичу на патогенетске путеве овог облика порфирије повећавајући активност јона гвожђа у јетри. Различити лекови који могу изазвати акутну порфирију нису окидачи за ПКТ.

Болест јетре је честа код porphyria cutanea tarda и последица је делимичне акумулације порфирина, развоја инфективног хепатитиса Ц, истовремене хемосидерозе или злоупотребе алкохола. Цироза се јавља код мање од 35% пацијената, а хепатоцелуларни карцином код 7-24% (чешћи код мушкараца средњих година).

Два позната облика болести, тип 1 и тип 2, имају сличан почетак, брзу прогресију, исте симптоме и исти третман. Јављају се и други, ређи облици. Њихова инциденца је приближно 1/10.000.

Код типа 1 порфирије кутанеа тарда (спорадична), недостатак декарбоксилазе који се развија ограничен је на јетру. Овај тип обично постаје клинички очигледан у средњим годинама или касније.

Код типа 2 порфирије кутанеа тарда (фамилијарне), развојни недостатак декарбоксилазе је наследан, преноси се аутозомно доминантно, са ограниченом пенетранцијом. Недостатак се развија у свим ћелијама, укључујући црвена крвна зрнца. Његове клиничке манифестације се примећују раније него код типа 1, понекад од детињства.

Секундарна стања слична ПЦТ-у (псеудопорфирија) могу се јавити уз употребу неких фотосензибилизирајућих лекова (нпр. фуросемид, тетрациклини, пентаноинска киселина, сулфонамиди, неки НСАИЛ). Због лошег бубрежног излучивања порфирина, неки пацијенти се стављају на хроничну хемодијализу и развијају кожну патологију сличну porphyria cutanea tarda (псеудопорфирија терминалне бубрежне инсуфицијенције).

Симптоми касне кожне порфирије

Пацијенти развијају тањење и крхкост коже, углавном на деловима тела изложеним сунцу. Повећана осетљивост коже на светлост се смањује: пацијенти не развијају увек карактеристичне симптоме када су изложени сунцу.

Пемфигус се развија спонтано или након мање трауме. Повезане ерозије и улцерације коже могу бити компликоване секундарном инфекцијом; споро зарастају, остављајући атрофичне ожиљке. Излагање сунцу понекад доводи до еритема, едема и свраба. Може се развити хиперемија коњунктиве, али остале слузокоже остају нетакнуте. Могу се појавити подручја хипопигментације или хиперпигментације, као и хипертрихоза лица и псеудосклеродермоидне промене.

Дијагноза порфирије цутанеа тарда

У неким случајевима, иначе здраве особе развијају истањивање и крхкост коже и везикуларни осип, што указује на ПЦТ. Стога је диференцијална дијагноза акутне порфирије са кожним симптомима [вариегатна порфирија (ВП) и хередитарна копропорфирија (ХЦП)] изузетно важна, јер употреба порфириногених лекова код пацијената са ВП и ХЦП може изазвати развој неуровисцералних симптома. Претходно забележени неуролошки, психосоматски симптоми или абдоминални симптоми непознате етиологије могу указивати на акутну порфирију. Такође, треба имати на уму историју пацијентове употребе хемикалија које могу изазвати симптоме псеудопорфирије.

Иако све порфирије које изазивају кожне лезије имају повишене нивое порфирина у плазми, повишени уропорфирин и хептакарбоксилпорфирин у урину и изокопропорфирин у фекалу подржавају ПЦТ. Нивои прекурсора порфирина, порфобилиногена (ПБГ), у урину и обично 5-аминолевулинске киселине (АЛА) су нормални код ПЦТ. Активност УПГД црвених крвних зрнаца је такође нормална код ПЦТ типа 1, али је повишена код типа 2.

Због чињенице да је истовремени развој инфективног хепатитиса Ц карактеристичан за ову патологију и да су клинички симптоми хепатитиса изглађени или се не одређују, неопходно је одредити серумске маркере за хепатитис Ц (видети стр. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење и превенција касне кутане порфирије

Могућа су два различита терапијска приступа: смањење залиха гвожђа у телу и повећање излучивања порфирина. Ова два приступа лечењу могу се комбиновати.

Исцрпљивање гвожђа флеботомијом и пуштањем крви је обично ефикасно. Пацијент губи око 0,5 литара крви сваке 2 недеље. Када ниво гвожђа у серуму падне мало испод нормале, флеботомија се прекида. Обично је потребно само 5-6 третмана. Нивои порфирина у урину и плазми постепено се смањују током лечења, након чега следи паралелно смањење гвожђа у серуму. Кожа се на крају враћа у нормалу. Након ремисије, даља флеботомија је неопходна само ако се болест понови.

Ниске дозе хлорокина и хидрохлорокина (100 до 125 мг орално два пута недељно) помажу у уклањању вишка порфирина из јетре повећавањем излучивања. Високе дозе могу изазвати пролазно оштећење јетре и погоршање порфирије. Када се постигне ремисија, терапија се прекида.

Употреба хлорокина и хидрохлорокина није ефикасна у случајевима тешке бубрежне патологије. Флеботомија је у овом случају обично контраиндикована, јер се развија секундарна анемија. Међутим, рекомбинантни еритропоетин мобилише вишак гвожђа, смањује тежину анемије, што је довољно да се флеботомија и даље користи као метода лечења.

Пацијенти треба да избегавају излагање сунцу; покушајте да изаберете шешире и одећу са бољим својствима заштите од сунца и користите цинкове или титанијумске (титанијум оксид) креме за сунчање. Конвенционалне маске које блокирају само УВ зраке су неефикасне, али заштитне маске које апсорбују УВ зрачење и садрже дибензилметан могу донекле помоћи у заштити пацијената. Алкохол треба строго избегавати, али терапија естрогеном може се успешно наставити након што се болест повуче.