Трансплантације зуба

Губитак сталног првог кутњака на доњој вилици код деце и адолесцената доводи до значајних деформација зубног лука и, као последица тога, целог зубно-максиларног система.

Губитак зуба код одраслих има штетан утицај на функцију жвакања и приморава пацијенте да прибегавају стоматолошкој протетици, која их не задовољава увек у функционалном и козметичком смислу. У том смислу, стоматолози су дуго и упорно развијали различите врсте одонтопластике: ауто-, алотрансплантацију и имплантацију корена зуба.

Аутотрансплантација зуба

Аутотрансплантација зуба је индикована у следећим случајевима:

1. приликом вађења импактираног зуба, чија је корекција у правилан загриз конзервативним ортодонтским методама немогућа;
2. ако је потребно заменити дефект у зубном низу, ако ортодонтски третман подразумева вађење зуба;
3. код сложених аномалија ницања зуба, када конзервативни ортодонтски третман не даје жељене резултате;
4. ако је могуће уклонити умњак и користити га за замену претходно уклоњених првих или других кутњака.

Питања аутотрансплантације зуба темељно су развили Н.А. Чудновскаја (1964), В.А. Козлов (1974) и други.

Аутотрансплантација зуба је контраиндикована у случају општих и локалних болести које ремете процес регенерације костију (запаљенски процеси у вилицама и усној слузокожи, туберкулоза, друге хроничне и акутне инфективне, ендокрине, онколошке болести итд.).

Само неизникли зуби који су у фази потпуног формирања крунице, али са кореном који није у потпуности формиран (или је на почетку свог формирања), треба да се трансплантирају са јасно оцртаном бифуркацијом на рендгенском снимку. Трансплантат се трансплантира са зубном кесицом.

Трансплантација умњака се врши истовремено са вађењем корена првог доњег кутњака (у две одвојене фазе).

I фаза операције: уклањање корена првог сталног доњег молара и припрема рецептивног лежишта у његовој алвеоли. Први доњи молар или његови корени се уклањају форцепсом што атравматичније, гранулација, гранулом или циста се стружу из алвеоле; ако постоји гингивална фистула, киретира се малом кашичицом. Интеррадикуларна септа се делимично ресекује. Рана се испира раствором антибиотика и у њу се убацује газа натопљена антибиотиком, која се оставља на месту до тренутка трансплантације клице умњака.

Друга фаза операције:

• неизникли умњак са зубном кесицом се вади одсецањем спољашњег зида вилице до дубине коштане плоче унутар места умњака;
• извађени зуб и његова кесица се одмах стављају у претходно припремљену подлогу, из које се вади тампон са антибиотиком;
• Удлага-капа је направљена од брзоочврснуће пластике у пределу трансплантата и суседних зуба, која се причвршћује када су пацијентови зуби затворени.

Двадесет петог дана након операције, удлага-капа се уклања. Због технике израде удлаге-капе, трансплантат је изложен физиолошком оптерећењу од првих минута након трансплантације, што благотворно утиче на процес регенерације кости око трансплантираног зуба и његову трофику.

Рендгенски снимци направљени након операције овом методом показују постепено формирање бифуркације, формирање шупљине корена зуба, раст корена и прихватање трансплантата, углавном пародонталног типа. Контактна површина крунице трансплантираног зуба постепено достиже ниво оклузалне површине суседних зуба и додирује антагонисте.

Два месеца након операције, откривају се први знаци реакције пулпе на дејство уређаја за електроодонтодијагностику. Постепено се индикатори електричне ексцитабилности трансплантираног зуба приближавају онима код симетричног зуба и постају једнаки њима.

Према неким ауторима, осетљивост трансплантираног зуба није узрокована рестаурацијом пулпе, већ урастањем корена зуба у канал, и везивног ткива и костију које садрже нервне завршетке у пулпну комору.

На основу запажања, утврђено је да је разлог несрастања зуба, по правилу, значајан вишак запремине новостворене алвеоле у поређењу са запремином корена зуба. Ово се дешавало, на пример, када се импактирани зуб налазио близу алвеоле која је настала након вађења другог молара или његовог корена, услед чега су се обе шупљине у кости (на месту другог молара и пресађеног умњака) неизбежно спојиле у једну, чије су димензије премашиле запремину корена зуба. Да би се то избегло, препоручује се да се екстраховани импактирани зуб стави у конзервансну течност (100 мл изотоничног раствора натријум хлорида и 10 мл 96% етил алкохола) на 2 месеца и чува у фрижидеру на температури од 4-6°C. Након 2 месеца, у младом коштаном ткиву формираном на месту претходне операције формира се шупљина-алвеола и у њу се поставља конзервирани зуб. Годину дана након аутотрансплантације, на позадини потпуног клиничког благостања, примећује се потпуна или завршна рестаурација коштаног ткива око трансплантираног зуба, а линија пародонталног јаза остаје непромењена само на одређеним местима. На другим местима, кост је чврсто уз корен зуба.

У експериментима са аутотрансплантацијом мандибуларних зубних рудимента (заменом истоимених међу њима), В. Н. Земчиков (1972) је утврдио да се ова операција обично завршава њиховим уживљавањем и развојем, иако хируршка траума нанета рудиментима током изолације и трансплантације на нову локацију нарушава њихову морфогенезу и ток метаболизма минерала и протеина у даљем развоју. Да би се смањио штетан ефекат ове трауме, трансплантирани рудимент треба приближити мандибуларном васкуларно-нервном снопу, све до контакта са њим.

Приликом развоја технике трансплантације импактираног зуба у зубни лук, бројни стоматолошки хирурзи су наглашавали важност померања зуба у правилан положај без руптуре васкуларно-нервног снопа, али су напоменули да је то могуће само ако положај зуба омогућава померање само његове крунице, док се врх корена оставља „у свом првобитном положају“. Предложена операција подразумева уклањање само слоја коштаног ткива између компактне кости и корена зуба који се помера целом дужином, након чега следи фиксирање удлагом у постигнутом положају. Шавови се постављају на ивице алвеоле око трансплантираног зуба. Ову деликатну операцију уз очување најтањег крвног суда може да изведе само веома искусан стоматолошки хирург који је специјализован за трансплантацију зуба.

Такође је важно где се поставља зубни аутотрансплантат. Приликом трансплантације у природну алвеолу, она повољније сраста - према пародонталном типу, а у вештачку - према остеоидном типу, односно мање повољном типу, код којег је виталност трансплантираних зуба смањена за 1-3 године; поред тога, употреба таквих зуба (који су срасли према остеоидном типу) као ослонца за фиксне протезе доводи до прогресивне ресорпције корена, док се код пародонталног типа срастања такве промене не примећују.

[ 1 ], [ 2 ]

Алотрансплантација зуба

Алотрансплантација зуба је од великог практичног интереса и стога је дуго привлачила пажњу експериментатора и клиничара.

Трансплантација зубних рудимента је индикована у случају појаве (или присуства од рођења) дефеката у зубним луковима код деце који нарушавају функцију жвакања и говора, нису подложни ортодонтском лечењу и прете да поремете раст и развој алвеоларних процеса, посебно:

• ако детету са мешовитим или сталним угризом недостају два или више суседних зуба или њихови рудименти, изгубљени као резултат претходно претрпљеног пародонтитиса или трауме, са очуваним алвеоларним наставком и одсуством изражених деструктивних промена у њему;
• у одсуству великих кутњака доње вилице или њихових рудимента код мале деце (6-8 година), што подразумева брзи развој деформације алвеоларног процеса, кашњење у развоју одговарајуће половине вилице;
• у случају конгениталне аденције.

На основу резултата експерименталних студија које су у овој области спровели различити аутори (В.А. Козлов, М.М. Максудов, Г.Е. Драновски, итд.), могу се извући следећи закључци:

1. најповољније време за пресађивање зубних рудимента је период када они већ садрже главне структуре без изражене диференцијације или формирања;
2. Узимање рудимента од донора и њихова трансплантација примаоцу треба да се спроводи уз строго поштовање асептичних захтева и уз покушај да се трансплантат минимално повреди;
3. Трансплантирани рудименти морају бити доведени у контакт са ткивима примаоца целом својом површином, чиме се обезбеђује чврста фиксација и исхрана кесице;
4. Рудименти морају бити изоловани од оралне инфекције слепим шавовима или лепком током целог периода њиховог прихватања и развоја.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Имплантација зубних корена

Постоји 5 врста имплантата: субгингивални, периостални, интердентални, интраосеални и комбиновани. Г.К.Х. Фалашусел (1986) сматра субгингивалне имплантате посебном врстом и додаје групу трансосеалних имплантата, док П. Телш (1984) сматра да је прикладно разликовати затворене и отворене имплантате: затворени имплантат је онај који је потпуно прекривен мезенхималним ткивом (нпр. магнетом), док је отворени имплантат онај који продире кроз епител. Поред тога, Ј.Г. Шварц (1983) дели имплантате у зависности од њиховог облика на завртњасте, игличасте, цилиндричне, у облику природног корена зуба, равне и комбиноване интраосеално-субпериосталне.

Г. Штруб (1983) идентификује 4 различита типа веза коштаног ткива и имплантата у зависности од материјала:

1. повезивање костију (биостакло, стаклокерамика);
2. контакт са костима (титанијум, угљеник, керамика од алуминијум оксида);
3. обавијајући везивним ткивом (полимери, акрилати);
4. комбинација (сви материјали који нису биоактивни).

У зависности од њихове близине анатомским структурама, разликују се интраосеални и субпериостални имплантати.

Интраосеални - директно су фиксирани у кости, а субпериостално леже на кости (наслоњени на њу), величина и структура костију одређују облик и величину имплантата. Интраосеални имплантати најчешће добијају облик завртња, цилиндра, носача или лима.

Субпериостални имплантати, који понављају облик алвеоларног наставка вилице на коју се постављају, израђују се према отиску добијеном током прве хируршке интервенције, а постављају се током друге операције. Имплантат се састоји од унутрашњег (фиксирајућег) дела и спољашњег (потпорног) дела.

На основу природе функције коју обављају, имплантати се могу поделити на задржавајуће и потпорне, дизајниране да фиксирају и уклоњиве и неуклоњиве протетске структуре.

Имплантати уграђени у фронтални део доње вилице намењени су искључиво за стабилизацију уклоњивих протеза у случају потпуног одсуства зуба. У ове сврхе се најчешће користе имплантати у облику шрафа и заграда.

За стварање дисталне потпоре за терминалне дефекте зубних лукова, најприкладније су структуре у облику листа, које се могу користити на обе вилице без ризика од оштећења важних анатомских структура. Њихова уградња је технички једноставна, а сами имплантати, када се правилно поставе, равномерно распоређују механичка оптерећења на виличну кост. Такви имплантати се могу произвести глодањем од титанијума, делимично са премазом од титанијумског праха.

На основу клиничких и експерименталних података, В. В. Лос (1985) идентификује опште и локалне индикације и контраиндикације за употребу интраосеалних имплантата. Имплантација се може извршити код особа које, према закључку интернистичког консултанта, немају системске болести које узрокују споро зарастање рана.

Имплантација је контраиндикована у случајевима пародонтитиса, болести крви, ендокриних болести, алергијских стања, различитих врста тумора или тумороподобних формација.

Локалне индикације: присуство израженог алвеоларног гребена у пределу извађених зуба, када су мандибуларни канал и дисајни путеви на растојању које омогућава постављање интраосеалног имплантата. Свака имплантација мора се извршити уз обавезан пристанак пацијента. Може се изводити код особа свих старосних група. Пацијентима са лабилним нервним системом се прописују седативи 2-3 дана пре операције.

Припрема за зубну имплантацију

Дијагностички модели упоређени у загризу одређују могућност постављања протезе са ослонцем на имплантат и природне зубе. По потреби се врши поравнавање оклузалне раван. Контактни интраорални радиографски снимци пружају представу о стању ткива на месту предложене имплантације, локацији мандибуларног канала и максиларног синуса.

Техника имплантације према В. В. Лосу

Под локалном анестезијом, офталмолошким скалпелом се прави рез дуж средине алвеоларног гребена до кости. Његова дужина је 1-1,5 цм, што мало прелази величину имплантата. Тупо се ивице ране размичу док се алвеоларни гребен не открије. Затим се имплантат испробава у рани како би се избегле грешке у одређивању правца и дужине планираног имплантата у кости. Кост се сече према величини имплантата. За то се користе карбидне или специјалне борере, чији је пречник 0,1-0,2 мм мањи од попречне величине имплантата.

У мелиодисталним угловима ране, нормално на гребен алвеоларног наставка и паралелно са постојећим зубима који ограничавају дефект, стварају се перфорационе рупе дубине 5-7 мм. Спајањем 3-4 рупе које леже на једној линији, добија се готово легло имплантата. Његова дубина се контролише посебном сондом. Искључивање прегревања кости постиже се радом на малим брзинама и сталним наводњавањем коштане ране хладним физиолошким раствором.

Да би се спречила металоза, рана се испере, повређена кост се саструже и коштани опиљци се из ње извлаче млазом физиолошког раствора. Затим се имплантат убацује у жлеб до краја и укљешћује у кост лаганим ударцима хируршког чекића кроз трн. Исправност операције је означена:

1. Имплантат је непокретан и стабилизован у кости.
2. Његов интраосеални део је уроњен испод кортикалне плоче.
3. Врат је у висини периоста.
4. Носећи елемент имплантата се налази паралелно са носећим зубима.
5. Између носећег дела и супротних зубаца постоји размак од 2-3 мм.
6. Између мандибуларног канала и имплантата или ваздушног синуса и имплантата одржава се растојање од 5-7 мм.

На местима највећег затезања режњева рана се зашива полиамидним концем. Операција траје 30-40 минута.

Пацијентима се препоручује орална хигијена: наводњавање децокцијом камилице са малом количином водоник-пероксида, раствор фурацилина, цитрал, вештачки лизозим (из беланца пилећег јајета). Након операције, аналгетик се прописује орално.

Недељу дана након операције, шавови се уклањају и врши се контролни рендгенски снимак.

Лакше је извршити операцију на горњој вилици: има мање густог коштаног ткива. Иначе, хируршке интервенције на горњој и доњој вилици немају приметне разлике.

Постоперативна радиографска контрола након 5-7 дана омогућава процену исправности положаја имплантата, његових односа са анатомским структурама и даје представу о ресорпцији и приапозицији коштаног ткива. Нормализација густине коштаног обрасца око имплантата указује на завршетак процеса уградње структуре. Преглед слузокоже у подручју имплантације омогућава процену присуства или одсуства инфламаторних појава.

У великој већини случајева, хируршка рана зараста примарном намером, али увек постоји ризик од инфекције у усној дупљи. Да би се то спречило, посебна пажња се посвећује оралној хигијени.

Два месеца након операције, почињу са поправком зубног дефекта, ограниченог са једне стране имплантатом. Неопходни услови за то су непокретност имплантата и одсуство инфламаторних појава у слузокожи око њега.

Природни потпорни зуби који ограничавају дефект (пожељно два суседна) обрађују се уобичајеном методом. За добијање отисака користе се силиконски материјали за отиске.

В. В. Лос преферира дизајн протеза направљених по принципу ливења на месту, јер, по његовом мишљењу, имају већа медицинска и биолошка својства. Да би се смањило оптерећење носећих елемената приликом моделирања средњег дела мостоисте протезе, он смањује површину њене жвакаће површине за 1/3. Средњи део не би требало да прелази дужину од три зуба. Након провере дизајна, мостоисте протезе се фиксирају за носеће елементе цементом.

Након одређеног периода адаптације (1-2 недеље дуже него обично), таква протеза, фиксирана на имплантат и зубе, даје потпуно задовољавајући функционални ефекат.

На Украјинском националном медицинском универзитету, група аутора је развила нову методу хируршког увођења интраосеалних цилиндричних имплантата („Метод рестаурације фронталних дефеката зубних редова“). Ова операција се изводи у две фазе: прва је формирање вештачке чауре у алвеоларном наставку вилице, друга је увођење и уклинивање интраосеалног цилиндричног имплантата.

Да би се спречила прекомерна траума кости и могуће компликације које настају услед њеног прегревања током бушења, као и да би се прошириле индикације за имплантацију у случајевима уског алвеоларног наставка (јавља се у 49,1% случајева), спроводи се њена хируршка припрема, која се одвија на следећи начин: под локалном анестезијом, у слузокожи у центру алвеоларног наставка се перфоратором прави округли отвор пречника 2,5-3,0 мм, који је 0,5 мм мањи од пречника врата имплантата. То доводи до тога да након уметања имплантата, слузокожа чврсто прекрива његов врат и формира епителну „манжетну“ око њега, због чега нема потребе за дисекцијом меких ткива, наношењем, а затим и уклањањем шавова. Затим, коришћењем костних бушача, секвенцијално, због збијања сунђерастог костију, ствара се канал у који се уклинује експанзиони клин. После две недеље, спроводи се друга фаза: експанзиони клин се уклања, а интраосеални канал се формира помоћу коштаних бушотина одговарајуће величине, која одговара величини имплантата, у који се уклинује.

Да би се одлучило о избору дизајна имплантата, неопходно је узети у обзир морфофункционалну структуру алвеоларног наставка. У ту сврху, Ју. В. Вовк, П.Ј. Галкевич, И.О. Кобилник, И. Ја. Волошин (1998) одређују карактеристике вертикалне структуре алвеоларног наставка пре операције користећи клиничко-инструментално-радиолошке методе; међутим, Г.Г. Крикљас, В.А. Лубенец и О.И. Сеникова (1998) утврдили су 7 варијанти хоризонталног рељефа безубих алвеоларних наставка које је открио хирург, и стога сматрају да хирург може да одлучи о избору структуре имплантата тек након што је открио гребен алвеоларног наставка и проучио његов рељеф.

Употреба интраосеалних имплантата отвара широке могућности за зубну протетику са фиксним мостовним структурама које могу служити дуго времена, спречавајући развој секундарних деформација како у вилицама, тако и у зубним луковима.