Како спречити дубоку венску тромбозу доњих екстремитета?

Пацијенти са ниским ризиком од дубоке венске тромбозе (нпр. они који су имали мање операције, али немају клиничке факторе ризика за дубоку венску тромбозу; или они који морају бити привремено везани током дужег периода, као што је током лета авионом) треба да ходају или да изводе повремене покрете ногу. Савијање ногу 10 пута на сат изгледа да је довољно. Није потребно лечење.

Пацијентима са већим ризиком од дубоке венске тромбозе (нпр. они који су имали мање операције, али имају клиничке факторе ризика за дубоку венску тромбозу; они који су имали веће операције, посебно ортопедске операције, чак и без фактора ризика; они који су везани за кревет) потребна је додатна профилакса. Такве пацијенте треба идентификовати и лечити пре него што се формира угрушак. Након операције, подизање ногу и избегавање седења у столицама (што омета венски повратак присиљавањем ногу у одређени положај) су ефикасни. Додатни третман може укључивати мале дозе нефракционираног хепарина (НФХ), нискомолекуларног хепарина (НМХ), варфарина, новије антикоагуланте, компресионе уређаје или чарапе, или комбинацију ових мера, у зависности од нивоа ризика, врсте операције, очекиваног трајања профилаксе, контраиндикација, нежељених ефеката, релативних трошкова, једноставности употребе и локалне праксе.

Ниска доза нефракционог хемоглобина (5.000 ИЈ) се примењује поткожно 2 сата пре операције и након тога сваких 8-12 сати током 7-10 дана или док се пацијент не отпусти на амбулантно лечење. Пацијентима који су везани за кревет и нису подвргнути операцији, даје се 5.000 ИЈ поткожно сваких 12 сати на неодређено време (или док фактори ризика потпуно не нестану).

НМХ је ефикаснији од ниске дозе нефракционираног хепарина у спречавању дубоке венске тромбозе и плућне емболије, али је широка употреба ограничена ценом. Еноксапарин натријум 30 мг субкутано сваких 12 сати, далтепарин натријум 2.500 ИЈ једном дневно и тинзапарин 3.500 ИЈ једном дневно су подједнако ефикасни.

Варфарин се обично прописује у дози од 2-5 мг једном дневно или у дози прилагођеној на основу контроле INR-а (на 1,5-2), али ефикасност и безбедност нису доказане.

Новији антикоагуланси (нпр. хирудин, ксимелагатран, данапароид, фондапаринокс) су ефикасни у спречавању дубоке венске тромбозе и плућне емболије, али њихова исплативост и безбедност у поређењу са натријум хепарином и варфарином захтевају даља истраживања. Ефикасност аспирина је већа од плацеба, али мања од свих других доступних лекова у спречавању дубоке венске тромбозе и плућне емболије.

Интермитентна пнеуматска компресија (ИПК) подразумева употребу пумпе за циклично надувавање и испуштање шупљих пластичних камашни, обезбеђујући спољашњу компресију телади, а понекад и бутина. ИПК се може користити уместо или поред антикоагуланса пре и током операције. ИПК је ефикаснија у спречавању дубоке венске тромбозе телади него проксималне дубоке венске тромбозе, па се сматра неефикасном након операције кука или колена. ИПК је генерално контраиндикована код гојазних и теоретски може изазвати плућну емболију код имобилизованих пацијената који развију тиху дубоку венску тромбозу без профилаксе.

Ефикасност чарапа са дистрибуираним притиском је упитна, осим код пацијената са ниским хируршким ризиком. Међутим, комбиновање употребе чарапа са другим превентивним мерама може бити ефикасније него било која од њих појединачно.

Код операција или стања са високом учесталошћу венске тромбоемболије (нпр. ортопедске, неке неурохирургије, повреда кичмене мождине, вишеструке трауме), ни мале дозе нефракционираног хепарина нити аспирин нису од користи. Код ортопедских операција кука и доњих екстремитета, препоручују се нискомолекуларни хепарин (НМХ) или варфарин у индивидуално прилагођеној дози. Код замене колена, НМХ и интраоперативни кокцидиол (ИПК) имају упоредиву ефикасност и треба их користити у комбинацији ако су присутни клинички фактори ризика. У ортопедској хирургији, профилакса се започиње преоперативно и наставља најмање 7 дана после операције. Код неурохируршких пацијената, предлажу се физичке мере (ИПК, компресионе чарапе) због ризика од интрацеребралног крварења; међутим, НМХ може бити прихватљива алтернатива. Комбинација ИПК и НМХ је понекад ефикаснија од било које интервенције саме код пацијената са ризиком. Ограничена истраживања подржавају комбинацију ИПК, компресионих чарапа и НМХ код пацијената са повредом кичмене мождине или вишеструким траумама.

За пацијенте са веома високим ризиком од венске тромбоемболије, крварења и узимања антикоагуланса, уградња НВК постаје третман избора.

Профилактичко лечење дубоке венске тромбозе доњих екстремитета такође се прописује пацијентима који су имали акутни инфаркт миокарда или исхемијски мождани удар. Ниска доза нефракционог хепарина је ефикасна код пацијената који више не примају интравенски хепарин или тромболитичке агенсе. Интравенски парацетамол (ИПЦ), компресионе чарапе или комбинација оба могу се користити када постоје контраиндикације за употребу антикоагуланса. Након можданог удара, користи се ниска доза нефракционог хепарина или нискомолекуларног хепарина (НМХ); ИПК, еластичне чарапе или комбинација оба такође могу бити корисне. Друге препоруке укључују ниску дозу нефракционог хепарина за пацијенте са срчаном инсуфицијенцијом, варфарин у индивидуално прилагођеној дози (ИНР 1,3-1,9) за пацијенте са метастатским раком дојке и варфарин 1 мг једном дневно за пацијенте са раком са централним венским катетером.

Примарна превенција венске инсуфицијенције и постфлебитског синдрома је ношење компресионих чарапа до колена које пружају притисак од 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]