Како се лече не-Ходгкинови лимфоми?

Од фундаменталног значаја је адекватно лечење почетних синдрома узрокованих локализацијом и масом тумора (синдроми компресије) и метаболичких поремећаја услед његовог распада (синдром лизе тумора). Код не-Хоџкиновог лимфома, терапијске мере почињу одмах по пријему пацијента у болницу са обезбеђивањем венског приступа, одлучивањем о потреби и природи инфузионе и антибактеријске терапије. Почетно лечење не-Хоџкиновог лимфома спроводи се путем периферног катетера, катетеризација централне вене се врши под општом анестезијом истовремено са дијагностичким процедурама. Праћење биохемијских параметара је обавезно ради благовременог откривања метаболичких поремећаја.

Основа ефикасног лечења дечјих не-Хоџкинових лимфома је полихемотерапија. Чији режими и интензитет се одређују варијантом и стадијумом болести. За све дечје не-Хоџкинове лимфоме, превенција неуролеукемије је обавезна. Локална (на место лезије) радиотерапија се не користи, осим у ретким случајевима (за смањење масе тумора код компресионог синдрома).

Различите земље нуде приближно исте ефикасне програме лечења не-Хоџкинових лимфома код деце. У Европи су то протоколи BFM групе (Немачка, Аустрија) и SFOP (Француска). Програми засновани на протоколима BFM групе из 1990. и 1995. године се широко користе, али, нажалост, не увек на јединствен и исправан начин.

Програми лечења за различите типове не-Хоџкинових лимфома варирају. Зависе од хистолошке структуре и имунофенотипа тумора. Лимфобластни лимфоми из прекурсорских ћелија (углавном Т-, ређе Б-линије) треба да се лече на исти начин, без обзира на имунолошку припадност. Друга тактика се користи за већину дечјих не-Хоџкинових лимфома са зрелијим Б-ћелијским имунофенотипом - Буркитов лимфом и лимфоме великих Б-ћелија. Засебан протокол је предложен у оквиру БФМ-а за анапластични великоћелијски и периферни Т-ћелијски лимфом. Дакле, већина деце са не-Хоџкиновим лимфомима (око 80%) прима терапију према једном од два основна протокола:

• за не-Хоџкинове лимфоме Б-ћелија и за акутну лимфобластну леукемију Б-ћелија;
• за не-Б-ћелијске лимфобластне не-Ходгкинове лимфоме.

Лечење последње групе тумора није лак задатак, још увек није довољно успешно. Потребно је развити нове програме користећи друге групе лекова, имунотерапију.

[ 1 ], [ 2 ]

Основни елементи програмске полихемотерапије

Лимфобластични лимфоми из прекурсорских ћелија, претежно Т-ћелија, ређе не-Хоџкинови лимфоми из Б-ћелијске лозе:

• дуготрајни континуирани курс полихемотерапије, сличан програмима за лечење акутне лимфобластне леукемије употребом глукокортикостероида, винкристина, циклофосфамида, метотрексата итд. (укупно трајање 24-30 месеци);
• основни лекови - деривати антрациклина:
• континуирана терапија одржавања меркаптопурином и метотрексатом током 1,5-2 године;
• интензитет почетне фазе терапије одређује стадијум болести;
• Превенција и лечење оштећења ЦНС-а обухватају обавезну ендолумбалну примену цитостатика (цитарабин и метотрексат) и глукокортикостероида у дозама прилагођеним узрасту, као и кранијалну зрачну терапију у дози од 12-24 Gy за пацијенте са лимфомом стадијума III-IV.

Не-Хоџкинови лимфоми Б-ћелија (Буркитов и Буркитов лимфом, дифузни велики Б-ћелијски лимфоми):

• 5-6-дневни курсеви полихемотерапије високих доза у строго дефинисаном режиму;
• главни лекови су метотрексат у високим дозама и циклофосфамид (фракционисање);
• цитостатско оптерећење (број курсева) одређује се стадијумом болести, масом тумора (израчуната на основу активности ЛДХ) и могућношћу његове потпуне ресекције;
• супортивна терапија се не користи;
• укупно трајање лечења - 2-6 курсева од 1 до 6 месеци;
• превенција оштећења ЦНС-а ендолумбалном применом цитостатика.

У лечењу лезија ЦНС-а, индикована је употреба Омајо резервоара. За пацијенте са високим ризиком (стадијум IV и акутна лимфобластна леукемија Б-ћелија), у одсуству потпуне ремисије у временским оквирима одређеним протоколом, потребно је одлучити о могућности алогене или аутогене трансплантације хематопоетских матичних ћелија, употреби циљане имунотерапије и других експерименталних приступа.

Лек ритуксимаб (мабтера), који се појавио последњих година и садржи хуманизована анти-CD20 антитела, показао је добре резултате у лечењу агресивних Б-ћелијских лимфома код одраслих. Лек је омогућио превазилажење рефракторности тумора без израженог токсичног дејства на пацијента. Спроводе се студије са укључивањем ритуксимаба у програме полихемотерапије за децу са Б-ћелијском акутном лимфобластном леукемијом, са рефракторним током и рецидивима Б-ћелијских не-Хоџкинових лимфома.

Протокол лечења анапластичног великоћелијског лимфома практично понавља горе поменуте елементе курса полихемотерапије без накнадне подршке. Интензитет полихемотерапије је нижи него у протоколу за Б-ћелијски не-Хоџкинов лимфом, углавном због ниже дозе метотрексата (са изузетком стадијума IV болести, који се ретко примећује код ове врсте лимфома).

Стопа излечења (5-годишње преживљавање без догађаја) код деце са главним типовима не-Хоџкиновог лимфома је, у зависности од стадијума болести, око 80%: код локализованих тумора стадијума I и II, стопа преживљавања је скоро 100%, у „напредовалим“ стадијумима (III и IV), посебно код оштећења ЦНС-а, ова бројка је нижа - 60-70%. Зато је изузетно важно благовремено открити болест и започети лечење у раним фазама болести, користити најрадикалнију терапију, а такође тражити нове начине утицаја на тумор.

Лечење рецидивираног не-Ходгкиновог лимфома

Лечење рецидива не-Хоџкиновог лимфома је тежак задатак, а код Буркитовог лимфома је практично безнадежан. Код других врста лимфома, ефикасност лечења у случају рецидива је такође веома ниска. Поред интензивне полихемотерапије, у лечењу рецидива могу се користити експерименталне методе - имунотерапија антителима против туморских Б-ћелија (ритуксимаб) и трансплантација хематопоетских матичних ћелија.

Протоколи лечења дечјих лимфома обухватају детаљан развој дијагностичких и терапијских мера узимајући у обзир карактеристике тока болести, могуће хитне ситуације, као и препоруке за процену ефикасности лечења и динамичко праћење пацијената након његовог завршетка. Спровођење програмске терапије је могуће уз строго придржавање не само режима полихемотерапије, већ и целог комплекса горе наведених мера у специјализованим одељењима као део мултидисциплинарних висококвалификованих дечјих болница. Само овај приступ нам омогућава да добијемо добре резултате лечења не-Хоџкиновог лимфома - високо малигног и једног од најчешћих онколошких обољења детињства.