Како се лече инфекције уринарног тракта?

Касно започињање адекватне антимикробне терапије код деце са инфекцијом уринарног тракта доводи до озбиљних последица: оштећења бубрежног паренхима (са могућим формирањем подручја скупљања) и сепсе. Анализа резултата сцинтиграфије урађене у року од 120 сати од почетка лечења показала је да антимикробна терапија прописана деци са грозницом и сумњом на инфекцију уринарног тракта у првих 24 сата болести омогућава потпуно избегавање фокалних дефеката у бубрежном паренхиму. Почетак лечења у каснијем датуму (2-5 дана) доводи до појаве паренхималних дефеката код 30-40% деце.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Индикације за употребу

Парентерална (интравенозна или интрамускуларна) примена антимикробних средстава је индикована код деце са грозницом, токсикозом, немогућношћу примене оралне терапије, као и ради обезбеђивања оптималне концентрације антимикробних средстава у крви, елиминације акутне инфекције, спречавања уросепсе и смањења вероватноће оштећења бубрега. Приликом интравенске примене лекова код деце са инфекцијом уринарног тракта, препоручује се једна дневна доза цефтриаксона, а када се примењује интрамускуларно, у складу са званичним препорукама. Након клиничког побољшања (обично 24-48 сати након почетка лечења) и у одсуству повраћања, дете се може пребацити на орално узимање лека (степена терапија).

Избор антимикробне терапије

Почетни избор терапије за инфекцију уринарног тракта је увек емпиријски. Заснован је на познавању преовлађујућих уропатогена код деце ове старосне групе, очекиване антибактеријске осетљивости микрофлоре и клиничког статуса детета. У великој већини случајева, емпиријски избор заштићених пеницилина, цефалоспорина треће генерације (нпр. цефиксим) или аминогликозида је оправдан. Према Алену У.Д. и др. (1999), осетљивост Е. коли на аминогликозиде може достићи 98%. Лекови избора укључују амоксиклав или аугментин. Главни проблем у избору антимикробне терапије за инфекцију уринарног тракта повезан је са развојем резистенције уринарне микрофлоре. Резистенција се најчешће развија у случају аномалија уринарног тракта; стога је приликом промене антибактеријске терапије потребно водити се доказаном осетљивошћу уринарне микрофлоре на антимикробни агенс.

Антимикробни агенси који се препоручују за лечење инфекција уринарног тракта код деце

Припрема	Осетљивост микрофлоре	Начин примене и дозирање
Амоксицилин	Е. коли, клебсијела	Орално: деца млађа од 2 године - 20 мг/кг три пута; 2-5 година - 125 мг три пута; 5-10 година - 250 мг три пута; преко 10 година - 250-500 мг три пута; интрамускуларно: 50 мг/кг дневно у 2 дозе
Аугментин (амоксиклав)	Е. цоли, Протеус мирабилис, Протеус вулгарис, Клебсиелла, Салмонелла	Интравенозно: деца током прва 3 месеца живота 30 мг/кг по дози у интервалима од 12 сати; узраста од 3 месеца до 12 година - 30 мг/кг по дози сваких 6-8 сати; преко 12 година, појединачна доза од 1,2 г сваких 6-8 сати. Орално: деца млађа од 9 месеци се не прописују; деца млађа од 12 година се дају у облику сирупа; деца узраста од 9 месеци до 2 године - 2,5 мл (0,156 г/5 мл) по дози; од 2 до 7 година - 5 мл (0,156 г/5 мл) по дози; од 7 до 12 година - 10 мл (0,156 г/5 мл) по дози; преко 12 година - 0,375 г по дози (у облику сирупа или таблета)
Цефалексин	Ешерихија коли	Орално: за децу тежине до 40 кг - 25-50 мг/кг дневно у 4 дозе; преко 40 кг - 250-500 мг сваких 6-12 сати
Цефотаксим	Е. коли, Цитробактер, Протеус мирабилис, Клебсијела, Провиденција, Сератија, Хаемофилус инфлуензе, Псеудомонас аеругиноса	И/м и и/в: 50-180 мг/кг дневно
Цефтриаксон	Е. коли, цитробактер, протеус, клебсијела, псеудомонас аеругиноса, ентеробактерија	Интрамускуларно и интравенозно: новорођенчад до 2 недеље старости - 20-50 мг/кг дневно једном; старија од 2 недеље, 50-100 мг/кг дневно једном
Цефиксим	Е. коли, Протеус мирабилис, Мораксела (Бранхамела) катаралис, Н. гонорроеае, Хаемофилус инфлуенза, Стрептококус пнеумонијае, Стрептококус пиогенес	Орално: деца од 6 месеци до 12 година - 4 мг/кг сваких 12 сати; деца старија од 12 година и тежине веће од 50 кг - 400 мг једном дневно или 2 мг 2 пута дневно
Цефаклор	Е. цоли, Хаемопхилус инфлуензае, Протеус мирабилис, Клебсиелла	Орално: 20 мг/кг дневно у 3 дозе. Приликом спровођења антирецидивног лечења: 5-10 мг/кг дневно у 1-3 дозе
Гентамицин	Е. коли, Протеус, Клебсијела, Псеудомонас аеругиноса, Ентеробактер	Интрамускуларно и интравенозно: новорођенчад и превремено рођена деца - 2-5 мг/кг дневно у 2 дозе; деца млађа од 2 године - 2-5 мг/кг дневно у 2 дозе, деца старија од 2 године - 3-5 мг/кг дневно у 2 дозе (дозвољена је једнократна интравенска примена дневне дозе гентамицина)
Амикацин	Е. коли, клебсијела, псеудомонас аеругиноса, ентеробактерија	И/м и и/в: прва ињекција - 10 мг/кг, наредна - 7,5 мг/кг (интервал између примене 12 сати); дозвољена је једнократна интравенска примена дневне дозе амикацина
Нетилмицин	Е. коли, Протеус, Клебсијела, Псеудомонас аеругиноса, Ентеробактер	Интрамускуларно и интравенозно: превремено рођене бебе и новорођенчад млађа од 7 дана - 6 мг/кг дневно у 2 дозе; новорођенчад старија од 7 дана, деца млађа од 2 године - 7,5-9 мг/кг дневно у 2 дозе; деца старија од 2 године - 6-7,5 мг/кг дневно у 2 дозе; дозвољена је једнократна интравенска примена дневне дозе нетилмицина.
Налидиксична киселина	Е. коли, Протеус, Клебсијела	Орално: 15-20 мг/кг дневно једном ноћу (да би се спречила поновна инфекција уринарног тракта)
Триметоприм	Е. коли, Протеус, Клебсијела	Орално: 2-3 мг/кг дневно једном ноћу (да би се спречило поновно појављивање инфекција уринарног тракта)
Фурагин	Е. цоли, Протеус, Клебсиелла, Ентеробацтер	Орално: 2-3 мг/кг дневно једном увече (да би се спречило поновно јављање инфекција уринарног тракта); 6-8 мг/кг дневно (терапеутска доза)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Трајање антимикробне терапије

Бројне студије су показале да трајање антимикробне терапије код деце са инфекцијом уринарног тракта не би требало да буде краће од 7 дана. Оптимално трајање антибактеријске терапије за пијелонефритис је 10-14 дана.

Процена ефикасности антибактеријске терапије

Клиничко побољшање у року од 24-48 сати од почетка лечења. Уз правилан третман, урин постаје стерилан у року од 24-48 сати. Смањење или нестанак леукоцитурије 2-3. дана од почетка лечења.

Ефикасност и безбедност неких антибактеријских лекова код деце са инфекцијом уринарног тракта

Припрема	Ефикасност, %	Безбедност (учесталост нежељених ефеката и компликација), %
Етимицин (Зхао Ц. ет ал., 2000)	85,3	8.6
Нетилмицин (Зхао Ц. ет ал., 2000)	83,9	9.4
Сулбактам (Ли ЈТ ет ал., 1997)	85	5
Цефотаксим (Ли ЈТ ет ал., 1997)	81	10
Норфлоксацин (Гоеттсцх В. ет ал., 2000)	97,6	-
Триметоприм (Goettsch W. et al., 2000)	74,7	-
Нитрофурантоин (Гоеттсцх В. ет ал., 2000)	94,8	-
Амоксицилин (Goettsch W. et al., 2000)	65,2	-

Недостатак ремисије након 14. дана лечења је могућ код пацијената са аномалијама у развоју уринарног тракта. Питање о потреби за наставком антибактеријске терапије треба одлучити након поновљеног прегледа детета, одређивања уринокултуре и њене осетљивости на антимикробне лекове и микроскопије урина. Индикована је консултација са педијатријским нефрологом и урологом.

Неопходне студије током антибактеријске терапије.

• На 2. до 3. дан лечења потребно је спровести микроскопију урина. Индикација за поновљено одређивање степена бактериурије и осетљивости микрофлоре урина на антимикробне лекове је одсуство клиничког побољшања током првих 48 сати терапије.
• Након завршетка антибактеријске терапије, спроведите анализу урина и општу анализу крви.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Превенција поновног појављивања инфекција уринарног тракта

Главна индикација за прописивање антирецидивне терапије су абнормалности генитоуринарног система, метаболички поремећаји који одређују развој рецидива. Тренутно се за антирецидивно лечење инфекција уринарног тракта препоручују следећи лекови.

• Фурагин 2-3 мг/кг дневно једном ноћу у одсуству бактериурије.
• Ко-тримоксазол 2 мг триметоприма + 10 мг сулфаметоксазола по кг/дан једном увече.
• Налидиксична киселина 15-20 мг/кг дневно једном увече.

Трајање антирецидивне терапије је најмање 3 месеца.

Као део комплексне терапије за егзацербације и као превентивна мера за рецидиве, препоручљиво је прописати биљни лек Канефрон Н. Лек има комплексно дејство: антиинфламаторно, благо диуретичко, антимикробно, антиспазмодично, повећава ефикасност антибактеријске терапије и смањује број поновљених егзацербација болести. Користи се дуготрајно: за одојчад - 10 капи 3 пута дневно; за предшколце - 15 капи 3 пута дневно; за децу школског узраста - 25 капи или 1 драже 3 пута дневно.

Амбулантно посматрање пацијената са пијелонефритисом се спроводи током 5 година. Вакцинација деце се спроводи током периода клиничке и лабораторијске ремисије.