Како се лечи таласемија?

Трансфузијска терапија

Индикације за почетак трансфузијске терапије:

• главни облик β-таласемије, хемоглобинопатија Х са нивоом хемоглобина испод 70 г/л;
• средњи и главни облици β-таласемије, хемоглобинопатија Х са нивоом хемоглобина од 70-90 г/л са израженим кашњењем у физичком развоју, присуством промена на костима и значајним повећањем слезине.

Трансфузија црвених крвних зрнаца код таласемије је неопходна за одржавање нивоа хемоглобина од око 120 г/л, што спречава развој секундарног хиперспленизма, деформације скелетних костију и хиперволемије услед супресије неефикасне еритропоезе. Интервал између трансфузија је у просеку 2-6 недеља и зависи од способности пацијента да посећује клинику са одређеном учесталошћу, као и од запремине расположивих црвених крвних зрнаца.

У одсуству интеркурентних болести, брзина смањења концентрације хемоглобина након трансфузије је приближно 10 г/л недељно. Запремина трансфузираних црвених крвних зрнаца се одређује у зависности од интервала између трансфузија и концентрације расположивих црвених крвних зрнаца.

У просеку, да би се повећао ниво хемоглобина код пацијента за 10 г/Л, потребно је 3 мл црвених крвних зрнаца по килограму телесне тежине пацијента са Ht црвених крвних зрнаца од 70%. Гвожђе се најспорије акумулира у организму са нивоом хемоглобина пре трансфузије од 90-100 г/Л и са интервалима између трансфузија већим од 2 недеље.

Хелациона терапија за секундарно (посттрансфузијско) преоптерећење гвожђем

Преоптерећење гвожђем може се проценити на основу количине трансфузираних црвених крвних зрнаца, засићености трансферина гвожђем или нивоа SF. Ови параметри су у корелацији и са укупним залихама гвожђа у телу и са садржајем гвожђа у јетри (директно мерење количине гвожђа у сувој материји биопсије јетре атомском апсорпционом спектрометријом). Пацијенти са великим обликом β-тала примају у просеку 165 (140) мг масе црвених крвних зрнаца/кг годишње, што одговара 180 (160) мг Fe/кг годишње или 0,49 (0,44) мг Fe/кг дневно (вредности за спленектомисане пацијенте дате су у заградама). Вишак гвожђа се акумулира у ћелијама фагоцитног система макрофага, њихов капацитет је око 10-15 г гвожђа; затим се гвожђе таложи у свим паренхиматозним органима и кожи, што доводи до развоја компликација опасних по живот:

• цироза јетре;
• кардиомиопатија;
• дијабетес мелитус;
• хипотиреоза;
• хипопаратиреоидизам;
• хипогонадизам.

Једини начин да се спречи оштећење органа и ткива је дуготрајна примена хелатних средстава. Да би се постигао негативан биланс гвожђа код пацијената зависних од трансфузије, неопходно је излучивање 0,4-0,5 мг/кг гвожђа дневно.

Стандардна хелациона терапија се спроводи леком дефероксамин (Десферал - ДФ) субкутано у дози од 20-40 мг/кг дневно код деце и 40-50 мг/кг дневно код одраслих 8-12 сати 5-7 дана у недељи стално или интравенозно континуирано 24 сата током 7 дана, након чега следи прелазак на субкутану примену.

Примена десферала почиње када је ниво феритина (СФ) у серуму већи од 100 нг/мл или је гвожђе у јетри веће од 3,2 мг/г суве материје. Почетна доза десферала за децу је 25-30 мг/кг 5 ноћи недељно. Терапија се спроводи под контролом терапеутског индекса, који треба одржавати најмање 0,025. Код деце млађе од 5 година, непожељно је користити десферал у дози већој од 35 мг/кг, пре краја периода раста - више од 50 мг/кг. Ако хелациона терапија почне пре 3. године, неопходно је пажљиво праћење процеса раста и развоја костију.

Терапеутски индекс = просечна дневна доза (мг/кг) / SF (нг/мл)

Индикације за интравенозну примену дефероксамина:

Апсолутно:

• велико преоптерећење гвожђем:
  • СФ је стално више од 2500 мцг/л;
  • гвожђе у јетри је више од 15 мг/г суве материје;
• значајно оштећење срца:
  • аритмија;
  • срчана инсуфицијенција;

Додатно:

• тешкоће са редовним поткожним инфузијама;
• период трудноће;
• планирана базална мозна трансплантација (BMT);
• активни вирусни хепатитис.

Деферасирокс је још један орални хелатор који се тренутно користи као монотерапија прве линије за преоптерећење гвожђем изазвано трансфузијом код пацијената са таласемијом. Препоручена почетна доза код пацијената са таласемијом мајор је 20 мг/кг једном дневно, са могућим повећањем до 40 мг/кг.

Спленектомија

Индикације за спленектомију код таласемијских синдрома:

• повећање потребе за трансфузијом црвених крвних зрнаца преко 200-220 мл/кг годишње (са Ht 75%);
• спленомегалија, праћена болом у левом хипохондријуму и/или претњом руптуре слезине;
• феномени хиперспленизма.

Спленектомија код таласемијских синдрома треба да се изврши према веома строгим индикацијама у доби од не раније од 5 година након завршетка профилактичке вакцинације, укључујући менингококне, пнеумококне, вакцине против Haemophilus influenzae типа Б и хепатитиса Б (не раније од 2 недеље након вакцинације).

С обзиром на склоност пацијената са таласемијом ка хиперкоагулацији, непосредно пре операције потребно је проучити хемостазу, прописати профилактичке дозе ацетилсалицилне киселине (80 мг/кг дневно) или антикоагулансе директног дејства у раном постоперативном периоду.

Амбулантно посматрање

Једном месечно - општи клинички тест крви.

Једном тромесечно - тест метаболизма гвожђа, биохемијски тест крви (концентрација глукозе, мокраћна киселина, уреа, креатинин, активност алкалне фосфатазе, γ-ГТП, АЛТ, АСТ, ЛДХ).

Једном на сваких 6 месеци - ЕКГ, ехокардиографија (мерење коморских волумена, контрактилности миокарда, ејекционе фракције, систолног и дијастолног индекса).

Једном годишње - вирусолошки преглед:

• маркери хепатитиса Б и Ц, ХИВ;
• биопсија јетре са одређивањем садржаја гвожђа у сувој материји;
• процена функције ендокриних жлезда: одређивање концентрације слободног Т4 _, ТСХ, паратироидног хормона, фоликулостимулирајућег хормона, лутеинизујућег хормона, тестостерона, естрадиола, кортизола; тест толеранције на глукозу, дензитометрија, одређивање нивоа укупног и јонизованог калцијума у крви.

Ако се открију одступања од норме, треба спровести одговарајући третман.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]