Како се лечи системски васкулитис?

Лечење системског васкулитиса у активном (акутном) периоду мора се спроводити у специјализованој (реуматолошкој) болници; након постизања ремисије, пацијент мора наставити лечење амбулантно, под надзором педијатра, реуматолога и, ако је потребно, специјалиста.

Ефикасан третман може побољшати прогнозу. Рана дијагноза и терапија су неопходни да би се спречило оштећење ткива. Избор метода лечења болести подразумева утицај на могући узрок и основне механизме развоја болести.

Обично се користи комбинација антиинфламаторних, имуносупресивних лекова, антикоагуланса, антитромбоцитних средстава, симптоматских средстава. У овом случају, потребно је тежити постизању равнотеже између ефикасности и токсичности лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенетски третман системског васкулитиса код деце

Лечење се прописује узимајући у обзир фазу (еволуцију) болести и клиничке карактеристике. Ефекат лечења се процењује динамиком клиничких синдрома и лабораторијским параметрима. Индикатори активности су знаци општег инфламаторног синдрома (леукоцитоза, повећана седиментација еритроцита, протеини „акутне фазе“), хиперкоагулација, која је најизраженија у тешким случајевима болести, имунолошке промене (повећани нивои IgA, IgG, CIC и криоглобулина, ANCA). Након стационарног лечења акутне фазе болести, пацијент наставља амбулантно лечење уз обавезно диспанзерско посматрање.

Основа основне терапије за већину нозолошких облика су глукокортикостероидни хормони.

Глукокортикостероиди средњег дејства, преднизолон и метилпреднизолон (МП), се често користе за лечење системског васкулитиса. Могућности терапије глукокортикостероидима за системски васкулитис укључују:

1. Дневна јутарња орална примена лека у индивидуално одабраној дози - у почетку максимална (супресивна) током најмање 1 месеца (чак и у случају ранијег почетка позитивног ефекта), затим доза одржавања током неколико година, која најефикасније „очува“ ремисију и спречава рецидиве.
2. Према индикацијама, у тешким случајевима, пулсна терапија метипредом се примењује интравенском капајућом применом високих доза лека као монотерапија, у комбинацији са циклофосфазом или синхроно са плазмаферезом. Дозе глукокортикостероида, индикације за употребу и методе лечења варирају у зависности од активности и клиничких карактеристика болести.

Код системског васкулитиса, са изузетком Кавасакијеве болести (код које глукокортикостероиди нису индиковани), ефикасне су дозе преднизолона од 0,5 до 1,0 мг/кг. Код класичног нодуларног полиартеритиса, преднизолон се прописује кратком терапијом (уопште се не прописује код малигне хипертензије); основни третман је терапија циклофосфамидом. Циклофосфамид је обавезан у комбинацији са преднизолоном код Вегенерове грануломатозе, микроскопског полиангиитиса, Чург-Штросовог синдрома и метотрексата код неспецифичног аортоартеритиса. Код Хенох-Шонлајнове болести, преднизолон се користи кратком терапијом само у случају мешовитих варијанти, изражене алергијске компоненте или у лечењу нефритиса на позадини основне терапије хепарином и антитромбоцитним средствима. Потоња се користе и код других васкулитиса у случају хиперкоагулације. Хепарин се примењује у индивидуално одабраној дози субкутано 4 пута дневно под контролом одређивања згрушавања крви 2 пута дневно. Трајање лечења је 30-40 дана. За све нозолошке облике у случају тешког (кризног) тока, додатно се спроводи плазмафереза - 3-5 сеанси дневно синхроно са пулсном терапијом.

Глукокортикостероиди нису довољно ефикасни за низ васкулитиса, као што је већ речено, стога, када је потребно утицати на имунолошке поремећаје, у лечењу се користе цитостатици (имуносупресори) - циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат. Имуносупресивни агенси сузбијају синтезу антитела Б-лимфоцитима, активност неутрофила, смањују експресију адхезионих молекула на површини ендотелних ћелија, а метотрексат има и антипролиферативну активност, што је посебно важно у развоју пролиферативног и грануломатозног процеса карактеристичног, на пример, за неспецифични аортоартеритис, Вегенерову грануломатозу.

Циклофосфамид је главни лек у лечењу класичног нодуларног полиартеритиса, Вегенерове грануломатозе, микроскопског полиартеритиса и Чург-Штраусовог синдрома, такође се користи у четворокомпонентној терапији Шенлајн-Хеноховог нефритиса у облику нефритичног синдрома. Лек се прописује орално 2-3 мг/кг дневно или интермитентно (интравенозно месечно по 10-15 мг/кг). Метотрексат се користи за лечење пацијената са неспецифичним аортоартеритисом, последњих година - као алтернатива циклофосфамиду - за Вегенерову грануломатозу. Лек се прописује у дози од најмање 10 мг по квадратном метру стандардне телесне површине једном недељно, трајање лечења је најмање 2 године ремисије.

Нажалост, антиинфламаторни и имуносупресивни ефекат глукокортикостероида и цитостатика је неодвојив од моделирајућег и цитотоксичног дејства на метаболичке процесе. Дуготрајна употреба глукокортикостероида и цитостатика повлачи за собом развој тешких нежељених ефеката. Код лечења цитостатицима, то су агранулоцитоза, хепато- и нефротоксичност, инфективне компликације; код лечења глукокортикостероидима, лековима изазван Иценко-Кушингов синдром, остеопороза, успорени линеарни раст, инфективне компликације. Стога, да би се осигурала безбедност цитостатика, пре њиховог прописивања, неопходно је искључити присуство перзистентних манифестних инфекција, хроничних болести јетре и бубрега код пацијента; дозу треба одабрати под контролом лабораторијских параметара, комбиновати метотрексат са плаквенилом како би се ублажила његова хепатотоксичност.

Калцијум карбонат, мијакалцик и алфакалцидол се тренутно користе за превенцију и лечење остеопеније и остеопорозе. Инфективне компликације се развијају и током лечења глукокортикостероидима и током лечења цитостатицима. Оне не само да ограничавају адекватност дозе основног лека, већ и одржавају активност болести, што доводи до продужења лечења и повећања његових нежељених ефеката.

Ефикасан метод за исправљање не само активности основног процеса, већ и за спречавање заразних компликација је употреба интравенских имуноглобулина (ИВИГ).

Индикације за њихову употребу су: висока активност патолошког процеса системског васкулитиса у комбинацији са инфекцијом и инфективним компликацијама на позадини антиинфламаторне имуносупресивне терапије у ремисији. За лечење се користе стандардни, обогаћени IgM (пентаглобин) и, ако је индиковано, хиперимуни лекови. Лек треба примењивати брзином не већом од 20 капи у минути, пацијента треба посматрати током инфузије и 1-2 сата након њеног завршетка, пратити ниво трансаминаза и азотних отпадних производа код пацијената са почетном патологијом јетре и бубрега. Ток лечења је од 1 до 5 интравенских инфузија, доза стандардног или обогаћеног IVIG је 200-2000 мг/кг телесне тежине. Према индикацијама, IVIG се додатно примењује 4-2 пута годишње у дози од 200-400 мг/кг. IVIG заузима посебно место код Кавасакијевог синдрома. Само лечење употребом IVIG у комбинацији са аспирином поуздано помаже у спречавању стварања коронарних анеуризми и компликација.

Амбулантно посматрање

Деца која пате од системског васкулитиса треба да буду регистрована код реуматолога. По потреби, у преглед су укључени неуролог, офталмолог, стоматолог, ОРЛ специјалиста и хирург. Препоручују се месечни прегледи годину дана након отпуста из болнице, свака 3 месеца током друге године, а затим једном у 6 месеци. Циљеви лекарског прегледа: регистрација инвалидитета, развој индивидуалног режима, систематски клинички и лабораторијски преглед, праћење лечења, превенција компликација лекова, санација жаришта инфекције. Превентивне вакцинације су контраиндиковане код пацијената са системским васкулитисом. Само током периода ремисије, према епидемиолошким индикацијама, могу се примењивати вакцинације инактивираним вакцинама. Неопходан је континуитет између педијатријских, адолесцентних и терапијских реуматолошких служби уз развој тактике за дугорочно лечење пацијената са системским васкулитисом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]