Како се лечи реактивни артритис?

Принципи лечења реактивног артритиса:

• развој диференциране терапије узимајући у обзир идентификоване инфекције, трајање тока и степен активности реактивног артритиса;
• спровођење монотерапије антибиотицима (макролиди, тетрациклини код деце старије од 10 година) за акутни реактивни артритис повезан са хламидијском инфекцијом;
• именовање комбиноване терапије са имуномодулаторима и антибиотицима (макролиди, тетрациклини код деце старије од 10 година) за хронични реактивни артритис на позадини перзистентне хламидијске инфекције;
• прописивање антибиотика (аминогликозида) пацијентима са акутним и хроничним постентероколитичним реактивним артритисом и серолошким маркерима цревних инфекција;
• спровођење антибактеријске терапије пре прописивања имуносупресивних лекова. Ако дете већ прима имуносупресивну терапију, основни третман се привремено прекида за време трајања антибактеријске терапије;
• Лечење НСАИЛ и интраартикуларна примена ГЦ се користе код пацијената са реактивним артритисом као симптоматска терапија по потреби.

Три врсте лечења реактивног артритиса.

• Етиотропно.
• Патогенетски.
• Симптоматски.

Етиотропски третман реактивног артритиса

Пошто је хламидија интрацелуларни паразит, избор антибактеријских лекова је ограничен њиховом способношћу да се акумулирају интрацелуларно. Лекови избора: макролиди, тетрациклини и флуорокинолони.

Међутим, тетрациклини и флуорокинолони су токсични и имају нежељене ефекте који ограничавају њихову употребу у педијатријској пракси. У том смислу, макролиди (азитромицин, рокситромицин, спирамицин, јосамицин) се најчешће користе за лечење хламидије код деце. Доксициклин се може користити код адолесцената (деце старије од 12 година).

Лечење антибиотицима је ефикасније у акутној фази Реитеровог синдрома (хламидије се активно размножавају, а метаболички активно ретикуларно тело је осетљиво на антибактеријске лекове).

У случају хламидије, пеницилински антибиотици се не прописују због могућности преласка хламидије у Л-сличне облике и развоја хроничне перзистентне хламидијске инфекције.

Етиотропски третман реактивног артритиса повезаног са цревном инфекцијом

Не постоје јасне препоруке за антибактеријску терапију реактивног артритиса повезаног са цревном инфекцијом. Претпоставља се да је до тренутка када се артритис манифестује, инфекција већ заустављена и да нема потребе за антибактеријским лечењем. Према неким реуматологима, прогноза реактивног артритиса и могућност његове трансформације у хронични облик, јувенилни спондилоартритис, псоријатични артритис повезани су са наследном предиспозицијом пацијента и етиологијом болести, али не зависе од антибактеријске терапије. Антибактеријска терапија је препоручљива за сву децу са реактивним артритисом ако се антитела на цревне бактерије открију у дијагностичким титрима или се цревне бактерије открију током бактериолошког прегледа фецеса. Лекови избора су аминогликозиди (амикацин).

Антибактеријска терапија омогућава сероконверзију и клиничку ремисију код већине пацијената и омогућава прописивање имуносупресивних лекова ако је потребно.

Патогенетски третман

Монотерапија антибиотицима је недовољна у случају продуженог и хроничног реактивног артритиса повезаног са перзистентном хламидијском инфекцијом.

Током овог периода, по правилу, понавља се само артикуларни синдром, а не цела тријада симптома. С обзиром на особености интеракције микро- и макроорганизама, препоручљиво је користити различите имуномодулаторне агенсе за лечење хроничног хламидијског артритиса.

Код пацијената са хроничном перзистентном хламидијском инфекцијом, имуни систем функционише неадекватно, а потпуни имуни одговор се не формира или се формира преспоро. Имунопатолошке реакције преовлађују над заштитним реакцијама. С обзиром на ове карактеристике, индикована је употреба различитих имуномодулаторних средстава која утичу на имуни одговор макроорганизма. Имуномодулатори активирају имуни одговор и индиректно индукују активност микроорганизма, што га чини доступним дејству антибиотика.

Треба напоменути да лекови са апсолутном специфичношћу деловања не постоје. Међутим, чак и када би такви постојали, онда би због вишекомпонентне природе и међусобног односа различитих елемената имуног система, сваки високо специфичан лек неизбежно изазвао комплекс сложених секвенцијалних промена у овом систему.

Групе лекова у зависности од утицаја на имунобиолошки систем надзора:

• лекови који првенствено стимулишу неспецифичне одбрамбене факторе: (адаптогени и биљни препарати, витамини);
• лекови који првенствено стимулишу моноците/макрофаге: (лекови микробног порекла и њихови синтетички аналози);
• лекови који првенствено стимулишу Т-лимфоците: (синтетички имуностимуланси, препарати тимуса и њихови синтетички аналози, IL-2, IL-1b);
• лекови који првенствено стимулишу Б-лимфоците.

За лечење реактивног артритиса хламидијске етиологије код деце, развијени су и тестирани режими лечења који користе екстракт тимуса и азоксимер.

Шема комбинованог лечења екстрактом тимуса (Тактивин) и антибиотиком код пацијената са хроничним реактивним артритисом повезаним са хламидијском инфекцијом

Екстракт тимуса субкутано 1,0 мл сваког другог дана, укупан број ињекција - 10.

Антибиотик се прописује 5. дана лечења, односно након друге ињекције екстракта тимуса. Могуће је користити било који антибиотик са антихламидијским дејством: макролиде (азитромицин, рокситромицин, јосамицин) у дозама које одговарају узрасту. Код деце старије од 12 година може се користити доксициклин. Ток лечења антибиотицима је 7-10 дана да би се блокирала 2-3 животна циклуса хламидије.

Екстракт тимуса (до 10 ињекција) након завршетка курса антибактеријског третмана.

Укупно трајање комбиноване антихламидијске терапије је 20 дана.

Препоручљиво је пратити општу крвну слику једном на сваких 7 дана, а биохемијске параметре пратити пре и после почетка лечења.

Шема комбинованог лечења глукозаминил мурамил дипептидом и антибиотицима код пацијената са хроничним реактивним артритисом повезаним са хламидијском инфекцијом

Глукозаминил мурамил дипептид у облику сублингвалних таблета. За децу млађу од 5 година препоручљиво је прописати 1 мг 3 пута дневно, за децу старију од 5 година - 2 мг 3 пута дневно. Ток лечења је 24 дана.

Антибиотик 7. дана узимања глукозаминил мурамил дипептида. Могуће је користити било који антибиотик са антихламидијским дејством: макролиде (азитромицин, рокситромицин, јосамицин) у дозама одговарајућим узрасту. Код деце старије од 8 година може се користити доксициклин. Ток лечења антибиотицима је 7-10 дана како би се покрила 2-3 животна циклуса хламидије.

Глукозаминил мурамил дипептид до 24 дана након завршетка курса антибактеријског лечења.

Комплетна крвна слика једном на 7 дана, биохемијски параметри пре и после почетка лечења.

Шема комбинованог лечења азоксимером (полиоксидонијумом) и антибиотицима код пацијената са хроничним реактивним артритисом повезаним са хламидијском инфекцијом

Азоксимер интрамускуларно у дози од 0,03 мг по ињекцији. Лек се примењује сваког другог дана, укупан број ињекција је 10.

Антибиотик након друге ињекције азоксимера, односно 4. дана лечења. Могуће је користити било који антибиотик са антихламидијским дејством: макролиде (азитромицин, рокситромицин, јосамицин, итд.) у дозама одговарајућим узрасту (наведеним горе). Код деце старије од 8 година може се користити доксициклин. Ток лечења антибиотицима је најмање 7-10 дана како би се покрила 2-3 животна циклуса хламидије.

Азоксимер (до 10 ињекција) након завршетка курса антибактеријске терапије.

Комплетна крвна слика једном на 7 дана, биохемијски параметри пре и после почетка лечења.

На 5-7. дан од почетка лечења имуномодулатором, код пацијената са хроничним реактивним артритисом може доћи до погоршања зглобног синдрома, што се манифестује повећањем ексудације у зглобу, повећањем синдрома бола и повредом функције зглоба. Код једног броја пацијената може доћи и до повећања температуре.

Погоршање артикуларног синдрома може се сматрати преласком из неактивне фазе животног циклуса хламидије у активну фазу услед стимулације имуног одговора на позадини лечења имуномодулатором. Активација интрацелуларних хламидија доводи до њихове интензивне деобе, уништавања макрофага са накнадним погоршањем артикуларног синдрома. Ова појава је позитиван ефекат лечења имуномодулатором, због чињенице да током овог периода микроорганизам постаје осетљив на дејство антибактеријских лекова.

За ублажавање акутних инфламаторних промена у зглобовима, препоручљиво је применити рјхнбрјцнтхјбљд интраартикуларно и користити НСАИЛ у дозама прилагођеним узрасту.

Праћење ефикасности патогенетског и етиотропног лечења се спроводи најраније 1 месец, оптимално 3 месеца након лечења.

Ако је ток комбинованог лечења неефикасан, препоручују се поновљени курсеви лечења са променом имуномодулатора и антибиотика.

У неким случајевима, након успешног лечења, могућа је реинфекција, што захтева поновну примену антихламидијске терапије.

Важан фактор у успешном лечењу детета са реактивним артритисом повезаним са хламидијском инфекцијом је дијагноза и лечење чланова породице пацијента.

Симптоматско лечење

НСАИЛ се користе за лечење зглобног синдрома код реактивног артритиса.

Као део лечења, бира се најефикаснији лек са најбољом подношљивошћу. Приликом употребе НСАИЛ у реуматологији, потребно је запамтити да развој антиинфламаторног ефекта заостаје за аналгетским ефектом. Ублажавање бола се јавља у првим сатима након примене, док се антиинфламаторни ефекат јавља тек 10-14. дана константне, редовне употребе НСАИЛ.

Лечење почиње минималном дозом, повећавајући је након 2-3 дана ако се добро подноси. Последњих година постоји тенденција повећања појединачних и дневних доза лекова које карактерише добра толеранција, уз одржавање ограничења максималних доза ацетилсалицилне киселине, индометацина и пироксикама.

Код дуготрајног лечења, НСАИЛ се узимају после оброка (у реуматологији). Да би се постигао брз аналгетички и антипиретички ефекат, НСАИЛ се прописују 30 минута пре оброка или 2 сата после оброка, са 0,5-1 чашом воде. Након узимања НСАИЛ, препоручљиво је не лежати 15 минута како би се спречио езофагитис. Време узимања лека се одређује према времену најизраженијих симптома, узимајући у обзир хронофармакологију лекова, што омогућава већи ефекат уз мању дневну дозу. У случају јутарње укочености, препоручљиво је што раније узимати брзо апсорбоване НСАИЛ или преписати лекове дугог дејства ноћу.

Нестероидни антиинфламаторни лекови који се користе у педијатријској пракси и препоручене дозе

Припрема	Доза, мг/кг дневно	Максимална доза	Број пријема
Диклофенак натријум	2-3	100	2-3
Индометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Пироксикам	0,3-0,6	20	2
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимесулид	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Сургам	-	450	1-4
Флугалин	4	200	2-4

Глукокортикоиди

Кортикостероиди су најмоћнији антиинфламаторни лекови који се користе у лечењу реактивног артритиса у акутном периоду и периоду погоршања артикуларног синдрома. Међутим, њихова употреба је ограничена углавном на интраартикуларни пут примене.

Интраартикуларна примена кортикостероида са продуженим ослобађањем је важна компонента комплексног лечења реактивног артритиса. Метилпреднизолон и бетаметазон имају изражен локални антиинфламаторни ефекат.

Тренутно су синтетизовани кортикостероиди за интраартикуларну примену; њихова употреба је значајно повећала ефикасност и безбедност локалне терапије. Лекови продуженог дејства: метилпреднизолон ацетат је лек средњег дејства, бетаметазон ацетат + бетаметазон натријум фосфат и бетаметазон пропионат + бетаметазон натријум фосфат су средства дугог дејства.

Кортикостероиди убризгани у зглобну шупљину имају брз локални и системски антиинфламаторни ефекат. То се огледа у статистички значајном смањењу инфламаторних промена у пунктираним и непунктираним зглобовима, броја и тежине екстраартикуларних манифестација код свих пацијената већ током првих 12-24 сата након примене лека. Општи антиинфламаторни ефекат локалне глукокортикостероидне терапије је последица системске апсорпције хормона убризганих у зглоб, која износи 30-90%. Брзо постигнути терапеутски ефекат локалне примене продужених глукокортикостероида омогућава заустављање акутних инфламаторних промена код реактивног артритиса.

Глукокортикостероиди се убризгавају у зглобну шупљину или око ње само ако постоје знаци ексудације. Предност се даје метилпреднизолону. Ако је недовољно ефикасан или има кратко трајање деловања, за постизање израженијег и трајнијег ефекта оптимално је користити бетаметазон, који садржи брзо и споро апсорбовану фракцију бетаметазона (тренутни развој ефекта и његово продужење, респективно).

Упркос високој терапијској ефикасности, локална терапија кортикостероидима нема значајних нежељених ефеката.

Нежељени ефекти који настају услед кршења правила примене током локалне терапије глукокортикостероидима:

• атрофија коже, поткожног ткива, мишића када се лек примењује субкутано;
• Кушингов синдром;
• хормонска зависност, хормонска резистенција;
• инфективне компликације због кршења правила асепсе и антисепсе током артроцентезе;
• пролиферативне реакције.

Нежељени ефекти, традиционални за све глукокортикостероиде, развијају се честим, неконтролисаним интраартикуларним применом лекова. Најизраженији су када се користи бетаметазон, који је јак глукокортикостероид дугог дејства.

Учесталост примене глукокортикостероида одређује се активношћу зглобног синдрома, али не више од једном месечно.

Имуносупресивна терапија

Имуносупресивна терапија се користи код хроничног артритиса, појаве знакова спондилоартритиса, посебно код HLA-B27 позитивних пацијената са високим лабораторијским индикаторима SE, серумске концентрације C-реактивног протеина, IgG. Лек избора је сулфасалазин, ређе метотрексат.

Сулфасалазин се користи код пацијената са акутним и хроничним реактивним артритисом, пацијената са ризиком од спондилоартритиса, HLA-B27 позитивних пацијената, са клиничким знацима захваћености сакроилијачног зглоба и кичме. Главни фармаколошки ефекти лека су антиинфламаторни и антибактеријски (бактериостатски). Код деце са ризиком од развоја јувенилног спондилоартритиса, сулфасалазин се користи као лек који модификује ток болести (основна терапија). Сулфасалазин је лек избора за спондилоартропатије повезане са хроничним инфламаторним процесом у цревима (улцерозни колитис и Кронова болест). Лек се препоручује за употребу код олигоартикуларних и полиартикуларних варијанти артикуларног облика јувенилног реуматоидног артритиса.

Уколико је индиковано и ради спречавања нежељених ефеката, неопходно је започети лечење ниским дозама - 250 мг дневно (125 мг 2 пута дневно). Доза лека се постепено повећава под контролом клиничких и лабораторијских параметара (број леукоцита, еритроцита, тромбоцита; концентрација урее у серуму, креатинин, ниво трансаминазе, билирубин у серуму) за 125 мг сваких 5-7 дана до терапијске дозе. Препоручене дозе су 30-40 мг/кг телесне тежине једном дневно до 60 мг/кг 2 пута дневно током или после оброка, са млеком. Клинички ефекат се јавља до 4-8 недеље лечења.

Ток и прогноза

Код већине деце, реактивни артритис се завршава потпуним опоравком. Овај исход је типичан у случају реактивног артритиса повезаног са инфекцијом Јерсинија и Кампилобактер. Код неких пацијената, епизоде реактивног артритиса се понављају, јављају се знаци спондилоартритиса, посебно код HLA-B27 позитивних пацијената. У литератури постоје подаци да 3 од 5 пацијената позитивних на HLA-B27 након реактивног артритиса изазваног салмонелозом развијају псоријазу. Према нашим подацима, код неких пацијената са реактивним артритисом, током посматрања, долази до трансформације у типични јувенилни реуматоидни артритис, са свим одговарајућим клиничким и радиолошким променама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]