Како се лечи хронична бубрежна инсуфицијенција?

Пре почетка лечења пацијента са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, неопходно је утврдити болест која је довела до развоја бубрежне инсуфицијенције, стадијум и главне клиничке и лабораторијске симптоме бубрежне дисфункције. Недвосмислено тумачење ових важних индикатора сматра се важним за тактику лечења, а самим тим и коришћење истих терминолошких и дијагностичких приступа.

Пацијентима са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом потребна је корекција исхране и лечење синдрома.

Препоручује се висококалорична, нископротеинска дијета како би се спречила неухрањеност протеина и енергије.

Дијета са ниским садржајем протеина. Производи метаболизма протеина играју важну улогу у имунолошким и неимуним механизмима прогресије хроничне бубрежне инсуфицијенције (повећан проток плазме кроз бубреге, што доводи до хемодинамских поремећаја). Придржавање дијете са ниским садржајем протеина у раним фазама бубрежне инсуфицијенције помаже у смањењу вишка концентрације фосфора и успоравању развоја секундарног хиперпаратиреоидизма и бубрежне остеодистрофије. Међутим, не препоручује се нагло смањење садржаја протеина у исхрани деце (за разлику од одраслих). Код деце, у зависности од узраста, пола и тежине хроничне бубрежне инсуфицијенције, требало би да буде од 0,6 до 1,7 г/кг телесне тежине дневно (70% - животињски протеини).

Да би се спречила протеинско-енергетска малнутриција (ПЕМ), чији је ризик већи код деце са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом него код одраслих, и када је низ производа приморан да се искључи из исхране, неопходна је њихова потпуна замена другима једнаке нутритивне и биолошке вредности. Препоручује се употреба кетоаналога аминокиселина, као и укључивање производа од соје у исхрану.

Хипофосфатна дијета. Хипофосфатна дијета треба да се придржава са SCF мањим од 50 мл/мин, док садржај фосфора у дневној исхрани не сме да прелази 800-1000 мг. Производи богати фосфатима укључују млеко и млечне производе, пасуљ, соју, пасуљ, грашак, сочиво, протеинске производе (јаја, јагњетину, живину, џигерицу, лосос, сардине, сиреве), хлеб и производе од житарица (кукурузни хлеб, јечам, мекиње, вафле), чоколаду, орашасте плодове.

Пошто је деци тешко да се придржавају хипофосфатне дијете, почевши од раних фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције, са дневним садржајем више од 1 г фосфата у храни, прописују се супстанце које их везују.

Лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције лековима

• Конзервативно лечење бубрежне инсуфицијенције почиње у раним фазама њеног развоја и одређено је тежином основне болести и хроничне бубрежне инсуфицијенције, присуством компликација из других органа и система.
• Деца са дуготрајним болестима бубрега и смањењем ендогеног клиренса креатинина испод 70 мл/мин подлежу амбулантном посматрању код нефролога.
• Да би се благо смањио садржај азотних отпадака у крвном серуму, могу се користити ентеросорбенти који везују креатинин, уреу и друге токсичне производе који се луче у гастроинтестиналном тракту. Апсолутна контраиндикација за употребу сорбената је улцеративни процес и/или крварење у гастроинтестиналном тракту.
• Лечење треба да обухвати мере за спречавање остеодистрофије: редовно праћење концентрације паратироидног хормона Ca2 ^, фосфата, активности алкалне фосфатазе почевши од раних стадијума хроничне болести бубрега код деце (са SCF <60 ml/min), примену препарата калцијума у комбинацији са активним метаболитима витамина _D3.
• Главне мере за превенцију и лечење остеодистрофије код пацијената који примају терапију замене бубрежне функције:
  • одржавање нормалне концентрације калцијума у крви;
  • обезбеђивање адекватног садржаја калцијума у течности за дијализу;
  • смањење уноса фосфата у исхрани;
  • употреба фосфатних везива;
  • примена активних облика _{метаболита} витамина Д3;
  • корекција ацидозе;
  • потпуно пречишћавање воде која се користи за припрему раствора за хемодијализу.
• Прописивање препарата витамина Д пре појаве очигледних знакова хиперпаратироидизма (хипокалцемија, повећана концентрација паратироидног хормона, активност алкалне фосфатазе у крви), што помаже у спречавању остеодистрофије и обезбеђивању задовољавајућег развоја детета. За успешно лечење и превенцију бубрежне остеодистрофије, садржај паратироидног хормона треба да буде у границама нормалног опсега предијализне фазе и да буде 150-250 пг/мл код деце која се подвргавају дијализи.

• Употреба АЦЕ инхибитора помаже у спречавању прогресије склеротичних промена у бубрезима услед смањења бубрежне хиперперфузије и смањења артеријског притиска. Стога се АЦЕ инхибитори у комбинацији са антагонистима ангиотензинских рецептора, бета-блокаторима и блокаторима спорих калцијумових канала могу приписати основној терапији артеријске хипертензије. На пример, каптоприл орално у дози од 0,3-0,5 мг/кг у 2-3 дозе или еналаприл орално у дози од 0,1-0,5 мг/кг једном дневно током дужег времена (под контролом артеријског притиска).
• Рана корекција анемије, која омогућава смањење индекса масе леве коморе код пацијената у фазама хроничне бубрежне инсуфицијенције пре дијализе и на дијализи. Лечење еритропоетином бета се започиње ако концентрација хемоглобина не прелази 110 г/л током поновљеног тестирања. Недостатак ефекта или недовољан одговор на лечење еритропоетином бета обично је последица апсолутног или функционалног недостатка гвожђа. Његови препарати се препоручују за прописивање свим пацијентима са анемијом.
• За пацијенте са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом у периоду пре дијализе и на дијализи са садржајем хемоглобина мањим од 110 г/л, може се прописати следећи режим лечења: еритропоетин бета субкутано 2-3 пута недељно у недељној дози од 50-150 ИЈ/кг под контролом концентрације хемоглобина и хематокрита, одређеног једном на сваке 2-4 недеље. По потреби, појединачна доза се повећава једном на сваке 4 недеље за 25 ИЈ/кг док се не постигне оптимална концентрација хемоглобина. Затим се прописује доза одржавања: за децу тежине мање од 10 кг - 75-150 ИЈ/кг (око 100 ИЈ/кг); 10-30 кг - 60-150 ИЈ/кг (око 75 ИЈ/кг); више од 30 кг - 30-100 ИЈ/кг (око 33 ИЈ/кг). Истовремено се прописују препарати гвожђа (тровалентни).

Циљ лечења је повећање концентрације хемоглобина за 10-20 г/л месечно. Ако се након почетка лечења еритропоетином бета или након следећег повећања дозе садржај хемоглобина повећа за мање од 7 г/л за 2-4 недеље, доза лека се повећава за 50%. Ако апсолутно повећање концентрације хемоглобина након почетка лечења пређе 25 г/л месечно или његов садржај прелази циљ, недељна доза еритропоетина бета се смањује за 25-50%.

Терапија замене бубрежне функције за хроничну бубрежну инсуфицијенцију

Проблем надокнаде изгубљених бубрежних функција код деце је сложен и још увек није решен широм света. То је због техничке сложености извођења трансплантације бубрега код малог детета и стварања дугорочно функционалног васкуларног приступа за хемодијализу, као и тешкоће надокнаде изгубљених хуморалних функција бубрега лековима. Одлука о терапији замене бубрежне функције треба да се донесе благовремено како би се спречиле неповратне последице уремије по мишићно-скелетни систем, кашњења у развоју детета и оштећења унутрашњих органа.

Индикације за започињање терапије замене бубрежне функције код деце са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом:

• СЦФ мањи од 10,5 мл/мин;
• појава симптома уремије и њених компликација: перикардитис, мучнина, повраћање, едем отпоран на лечење, тешка ацидоза, поремећаји згрушавања крви, неуропатија, тешки БЕН са СЦФ мањим од 15-20 мл/мин.

Нефролошка служба треба да има могућност коришћења све три методе терапије замене бубрежне функције (перитонеална дијализа, хемодијализа и трансплантација бубрега), што ће омогућити избор оптималне методе за пацијента.

За потпуну хемодијализу, неопходно је спроводити сесије у трајању од 4-5 сати 3 пута недељно, уз пажљиво праћење процеса, посебно код деце и пацијената са нестабилном хемодинамиком.

Не постоје апсолутне контраиндикације за хемодијализу, али могу постојати случајеви када се сеанса не може обавити из техничких разлога.

Контраиндикације за хемодијализу:

• мала телесна тежина детета и резултирајућа немогућност успостављања васкуларног приступа како би се обезбедио адекватан проток крви;
• кардиоваскуларна инсуфицијенција;
• хеморагични синдром (ризик од јаког крварења током хепаринизације).

У овим ситуацијама је индикована перитонеална дијализа. Перитонеални приступ код деце је лако извести. Компликације повезане са катетером обично нису опасне по живот. Континуирана амбулантна перитонеална дијализа се обавља код куће од стране родитеља; поступак је безболан и траје кратко. Периодично (једном сваке 2 недеље) се врше анализе крви, као и преглед пацијента у клиници.

Предности перитонеалне дијализе:

• мање ограничења у одабиру болесне деце у поређењу са хемодијализом (посебно у погледу старости и телесне тежине детета);
• Показано је да пацијенти на перитонеалној дијализи имају боље очување резидуалне бубрежне функције него пацијенти на хемодијализи. Због тога је перитонеална дијализа погоднија за пацијенте са значајном резидуалном бубрежном функцијом и могућношћу њеног обнављања;
• Према подацима из литературе, најбољи резултати трансплантације бубрега примећени су код пацијената који су на перитонеалној дијализи;
• Перитонеална дијализа пружа виши квалитет живота: деца могу живети код куће, ићи у школу и водити активан начин живота.

Перитонеална дијализа је пожељнија као почетна метода лечења, јер помаже у очувању резидуалне бубрежне функције и кориснија је за кардиоваскуларни систем.

Контраиндикације за перитонеалну дијализу:

• цурење трбушне дупље (присуство илеостоме, дренажа, ране фазе након лапаротомије);
• адхезије и туморске формације у трбушној дупљи, ограничавајући њен волумен;
• гнојна инфекција трбушног зида или перитонитис.

Дијализа код деце са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом се обично започиње само ради накнадне трансплантације бубрега, пошто је период боравка детета на дијализи ограничен. Треба имати на уму да у комбинацији са лечењем лековима, она не обнавља изгубљене хуморалне функције бубрега. Зато је пожељно да време чекања на трансплантацију не прелази 1-2 године, а са повећањем заостајања у физичком развоју, повећањем симптома бубрежне остеодистрофије, требало би да буде знатно мање.

Трансплантација бубрега је оптимална метода за корекцију терминалне фазе хроничне бубрежне инсуфицијенције код детета. Не постоје апсолутне контраиндикације за трансплантацију код деце. Релативне, привремене контраиндикације које захтевају лечење и дијализу укључују малигне неоплазме и неке болести праћене високим ризиком од рецидива у трансплантату. Главни извор органа за децу су одрасли донори. Величина одраслог бубрега омогућава да се он трансплантира детету чак и у младом узрасту. Праговни индикатори за дете, након достизања којих је могућа трансплантација бубрега од одраслог донора, сматрају се висина од 70 цм и тежина од 7 кг. За трансплантацију бубрега користе се и кадаверични и живи сродни донори. Морају бити компатибилни са примаоцем по крвној групи, имати негативан унакрсни лимфоцитотоксични тест (одсуство цитолизе при комбиновању донорских лимфоцита и серума примаоца). Пожељно је подударање антигена главног комплекса хистокомпатибилности (HLA).

Након трансплантације бубрега, дете мора примати имуносупресивну терапију током целог периода функције трансплантата, усмерену на спречавање одбацивања. Главни принцип имуносупресивног режима је комбинација 2-3 лека у малим дозама. Њихов избор зависи од присуства и тежине нежељених ефеката. На основу ових принципа, детету се бира имуносупресивни режим који није праћен значајним нежељеним ефектима и не утиче на квалитет живота.

Процена ефикасности лечења

Ефикасно лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције доказује одсуство прогресивног повећања концентрације креатинина и урее азота у крви, анемије, остеодистрофије и других компликација хроничне бубрежне инсуфицијенције, нормалног развоја и задовољавајућег благостања пацијената.

Прогноза за хроничну бубрежну инсуфицијенцију

Свака од метода терапије замене бубрежне функције има одређени период преживљавања, а трансплантација се такође сматра не завршном фазом лечења, већ само једном од фаза. Након губитка функције трансплантата, могућ је повратак на перитонеалну дијализу или, у случају губитка перитонеалне функције, на хемодијализу са накнадном ретрансплантацијом. Тренутни ниво развоја терапије замене бубрежне функције омогућава нам да предвидимо неколико деценија активног и испуњеног живота. Ипак, хронична бубрежна инсуфицијенција се сматра прогресивном болешћу, а стопа смртности међу децом која примају дијализу је 30-150 пута већа него у општој популацији. У садашњој фази, очекивани животни век детета које је почело да прима дијализу пре 14. године је око 20 година (подаци из САД). Зато дијагностички и терапијски приступ хроничној бубрежној инсуфицијенцији треба да буде усмерен на примарну превенцију, рану дијагнозу и активно лечење у свим фазама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]