Како се лечи апластична анемија?

Лечење конгениталних облика апластичне анемије

Фанконијева анемија

• Трансплантација коштане сржи.

То је метода избора у лечењу Фанконијеве анемије.

Трансплантација коштане сржи од HLA-идентичног брата или сестре се врши употребом ублаженог кондиционирања - торакоабдоминалног зрачења у дози од 6 Gy и циклофосфамида у дози од 20 mg/kg. Овај приступ омогућава излечење око 70-75% пацијената са Фанконијевом анемијом.

• У одсуству донора за трансплантацију коштане сржи, прописује се конзервативни третман - андрогени (стероидни анаболици).

Стероидни анаболици који се користе код пацијената са Фанконијевом анемијом

Назив лека	Доза мг/кг/дан	Пут примене	Учесталост примене
Метандростенолон (неробол, дианабол)	0,2-0,4	Ентерално	Дневно
Ретаболил (дека-дураболин; нандролон)	1-1,5	Интрамускуларно	1 пут у 7-14 дана
Феноболин (Дураболин; Нероболил)	0,25-0,4	Интрамускуларно	1 пут у 7-10 дана
Оксиметолон (дихидротестостерон)	0,5-2	Ентерално	Дневно
Тестостерон енантат	4	Интрамускуларно	1 пут у 7 дана
Тестостерон пропионат (Оретон)	1-2	Сублингвално	Дневно

Лечење андрогенима се спроводи 3-6 месеци, током првих 1,5-2 месеца даје се пуна доза лекова, а затим се прелази на дозу одржавања, која је 1/2 пуне терапијске дозе. Побољшање хематолошких параметара се јавља 6-8 недеља након почетка терапије - повећава се број ретикулоцита и хемоглобина, а затим и леукоцита. Број тромбоцита се дуго не повећава.

Терапија се обично започиње оксиметолоном у дози од 0,5-2 мг/кг/дан орално дневно. Одговор на терапију се примећује 4-8 недеља након почетка лечења. Приближно 50% пацијената показује значајно побољшање хематолошких параметара. Одговор на терапију андрогенима има прогностички значај: просечно преживљавање пацијената који су реаговали на андрогене је око 9 година, а оних који нису реаговали - 2,5 године.

• Терапија заменске хемотрансфузије.

Индикације за супституциону терапију одређују се хематолошким параметрима:

• ниво хемоглобина < 80 г/л;
• апсолутни број неутрофила < 1,0 x 10 ⁹ /л;
• број тромбоцита < 20 x 109 ^/ л.

Трансфузије црвених крвних зрнаца и суспензија тромба започињу се тек када индикатори достигну наведени ниво. Да би се дијагностиковала могућа хемосидероза, потребно је једном на сваких 6 месеци одредити ниво феритина како би се на време прописала терапија десфералом.

• Хематопоетски фактори раста.

Могу се прописати као пробна терапија када је конвенционално лечење неефикасно и компатибилан донор није доступан. Разматра се употреба фактора раста као што су G-CSF и GM-CSF. Утврђено је да употреба еритропоетина и G-CSF код пацијената са Фанконијевом анемијом повећава апсолутни број неутрофила, тромбоцита, еритроцита и CD 34+ ћелија.

• Последњих година пријављени су покушаји генске терапије за пацијенте са Фанконијевом анемијом.

Лечење апластичне анемије код конгениталне дискератозе

Користи се трансплантација коштане сржи (режим кондиционирања је исти као код стечене апластичне анемије), али касни морталитет након БМТ у овој групи је око 90%. Терапија андрогенима је ефикасна код неких пацијената.

Лечење апластичне анемије код Швахмановог синдрома

Лечење апластичне анемије код Швахмановог синдрома није развијено. За лечење синдрома малапсорпције прописује се терапија замене ензима. Антибактеријска терапија је обавезна ако се појаве инфективне компликације. Код неких пацијената, примена малих доза преднизолона помаже у повећању броја неутрофила.

Блекфан-Дајмонд анемија (БДА)

• Терапија кортикостероидима је главни метод лечења АБД; управо са кортикостероидима терапија почиње на почетку болести. Преднизолон се прописује у дози од 2 мг/кг/дан у 3 дозе током 4 недеље; затим дневну дозу код пацијената са позитивним одговором (повећање Hb на 100 г/л) треба постепено смањивати док се не достигне минимална дневна доза одржавања (дневно или сваког другог дана ради одржавања стабилног одговора).

Одговор на терапију преднизолоном најчешће се јавља у року од 2 недеље, али може бити и одложен. Понекад је потребно повећати почетну дозу. Лечење треба прекинути и код пацијената који не реагују на лечење и код пацијената са високим прагом одговора, када је потребна доза већа од 0,5 мг/кг/дан током дужег времена да би се одржао стабилан одговор. Код деце са абнормалним поремећајем у исхрани која реагују на лечење, трајање употребе преднизолона је ограничено развојем тешких компликација стероидне терапије. Код свих пацијената треба пратити физички развој (раст) и, ако дође до кашњења, терапију стероидима треба привремено прекинути и вршити редовне трансфузије крви. Ово може обновити раст детета. Треба имати на уму да су најрањивији периоди у том погледу прва година живота и пубертет. Према литературним подацима, удео пацијената са добрим примарним одговором је око 70%, али неки пацијенти постају рефракторни током тока болести или прекидају лечење због високог прага одговора и/или тешких нежељених ефеката.

Индикатори који карактеришу одговор на лечење код деце са Блекфан-Дајмонд анемијом

Одговор на терапију	Повећан број ретикулоцита	Независност од трансфузије	Смањена потреба за трансфузијом крви	Редовна потреба за трансфузијом крви (једном на свака 3-6 недеља)
Пуно	+	+	-	-
Делимично	+	-	+	-
Лош делимично	+	-	-	+
Нема одговора	-	-	-	+

• Хемотрансфузијска терапија је заменска терапија и уобичајена је алтернатива код пацијената отпорних на стероиде или пацијената са високим прагом одговора на терапију преднизолоном.

Трансфузије црвених крвних зрнаца се врше сваке 4-5 недеље, код одојчади сваке 2-3 недеље, како би се одржао ниво хемоглобина који обезбеђује оптималан раст детета. Најозбиљније компликације терапије трансфузијом крви су развој хемосидерозе и додавање вирусних болести.

• Трансплантација коштане сржи. То је важна терапијска алтернатива за пацијенте са АБД отпорним на стероиде којима је потребна трансфузија крви ако је доступан ХЛА-компатибилан донор. Постоје извештаји о успешној трансплантацији ћелија пупчане врпце од ХЛА-компатибилног брата или сестре, што вероватно указује на препоручљивост замрзавања крви из пупчане врпце од браће и сестара пацијената са АБД.
• Терапија високим дозама метилпреднизолона (HDMP) је још једна алтернатива за пацијенте са ABD.

Препоручује се прописивање метилпреднизолона у дози од 100 мг/кг/дан интравенозно или према следећем режиму:

Дани 1-3 - 30 мг/кг/дан; Дани 4-7 - 20 мг/кг/дан; Дани 8-14 - 10 мг/кг/дан; Дани 15-21 - 5 мг/кг/дан; Дани 22-28 - 2 мг/кг/дан. Примењује се интравенозно, полако, у 20 мл 0,9% раствора NaCl.

Од 29. дана у дози од 1 мг/кг/дан у 3 дозе ентерално током 3-6 месеци док се хемоглобин не повећа на више од 100 г/л. Праћење терапије је обавезно:

1. Стернална пункција - пре курса и 30. дана.
2. Клинички тест крви са ретикулоцитима једном на сваких 5 дана.
3. Фетални хемоглобин - пре курса и 30. дана.
4. Биохемија - (АЛТ, АСТ, ФМПА, шећер, електролити) једном на 7 дана.
5. Анализа урина 2 пута недељно (контрола глукозурије).
6. ЕКГ - пре курса, затим једном на сваких 14 дана.
7. Крвни притисак - свакодневно током 45 дана.

• У случају резистенције на стероиде, могу се прописати андрогени, 6-меркаптопурин, циклофосфамид, циклоспорин А, ATG/ALG.

Лечење стечене апластичне анемије

• Трансплантација коштане сржи (БМТ)

Трансплантација коштане сржи од потпуно хистокомпатибилног донора сматра се терапијом избора за новодијагностиковану тешку апластичну анемију и треба је одмах извршити, јер је ова врста лечења најефикаснија код деце.

Стопа дугорочног преживљавања код деце која су подвргнута трансплантацији коштане сржи у раним фазама болести од потпуно HLA-компатибилног донора је 65-90%, према литератури. Најчешћи тип трансплантације коштане сржи је алогени, који користи коштану срж од браће и сестара, односно од пуне браће или сестара који имају највећу антигенску блискост са примаоцем. Ако је немогуће добити коштану срж од браће и сестара, покушава се користити коштана срж од других рођака или HLA-компатибилних несродних донора. Нажалост, одговарајући донор се може пронаћи само за 20-30% пацијената. Трансплантација непотпуно компатибилних матичних ћелија из крви пупчане врпце донора је могућа.

Спровођење трансплантације коштане сржи захтева пажљиву припрему за ефикасну имуносупресију. Припрема („кондиционирање“) пре трансплантације коштане сржи укључује примену високих доза циклофосфамида (200 мг/кг) са или без антитимоцитног глобулина (АТГ), фракционо зрачење целог тела. Могућа компликација алогене трансплантације коштане сржи је појава реакције „калем против домаћина“, чија је учесталост 25% када се користи коштана срж од рођака и 50% када се трансплантира коштана срж од несродних донора.

• Алтернативни третмани

Они укључују примену имуносупресивне терапије (анти-ИгГ/анти-ИгГ, циклоспорин А, високе дозе метилпреднизолона) и хематопоетских фактора раста.

• Имуносупресивна терапија

1. Антилимфоцитни (антитимоцитни) глобулин (АЛГ).

Користи се у лечењу пацијената са апластичном анемијом у одсуству ХЛА-компатибилног донора. Користе се АЛГ изолован из лимфоцита грудног канала и АТГ изолован из ћелија људског тимуса. У нашој земљи најчешћи лек је „Антилимфолин“, добијен имунизацијом зечева или коза људским лимфоцитима.

АЛГ се примењује интравенозно кроз централни катетер као инфузија током 12 сати, и користи се у дози од 15 мг/кг/дан током 10 дана или 40 мг/кг/дан током 4 дана. Потоњи режим је лакши за употребу и изазива мање тешку серумску болест. Умерене дозе кортикостероида се дају уз АЛГ како би се смањиле алергијске реакције.

Код оних који су реаговали на лечење, број гранулоцита се повећава у року од 1-2 месеца, а зависност од трансфузије нестаје након 2-3 месеца. Недовољна ефикасност једног курса АЛГ терапије је индикација за поновљене курсеве, али се лек прописује у већој дози.

2. Циклоспорин А (сандимун).

Циклични полипептид који се састоји од 11 аминокиселина; синтетишу га два соја гљивица.

Механизам деловања и главни нежељени ефекти лекова који се користе код пацијената са апластичном анемијом

Група лекова	Механизам деловања	Главни нежељени ефекти
Антилимфоцитни глобулин	Лимфоцитотоксични ефекат на активиране Т-супресоре. Имуностимулирајући ефекат на гранулоцитопоезу (повећана производња GM-CSF и IL-3) Утицај на матичне ћелије	Хемијски флебитис када се примењује у периферну вену. Алергијске реакције: анафилакса (у првих 1-3 дана), серумска болест (7-10 дана након прве дозе) ЦНС: грозница, конвулзије КВС: хипертензија, срчана инсуфицијенција, плућни едем Инфективне (бактеријске) компликације Хематолошке компликације: хемолиза, DIC синдром, погоршање неутропеније, тромбоцитопенија
Кортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон)	Имуносупресивни ефекат (смањење садржаја Т- и Б-лимфоцита, смањење титра серумских имуноглобулина и титра специфичних антитела). Смањен број матичних ћелија посвећених еритропоези и гранулоцитопоези. Инхибиција миграције матичних ћелија из коштане сржи у крвоток. Хемостатски ефекат	Ендокрини систем: Иценко-Кушингов синдром Метаболизам: поремећај метаболизма угљених хидрата, повећање телесне тежине, остеопороза. Гастроинтестинални тракт: чир на желуцу и цревима ЦНС: ментални поремећаји, повећан интраокуларни притисак ЦЦЦ: хипертензија Синдром имунодефицијенције
Анаболички стероиди (андрогени)	Повећана производња еритропоетина од стране бубрега. Утицај на матичне ћелије у G o - G 1 фази и стимулација њиховог уласка у митотичку фазу, осетљиве на еритропоетин. Стимулација гранулоцитопоезе повећањем производње фактора који стимулише колоније од стране макрофага коштане сржи	Ендокрини систем: вирилизација, прерано затварање коштаних плоча раста, повећање телесне тежине. Гастроинтестинални тракт: хепатотоксичност са могућим развојем тумора јетре, холестаза
Циклоспорин А (сандимун)	Потискује развој ћелијских реакција и формирање антитела зависних од Т-лимфоцита. На ћелијском нивоу, блокира Г0 и Г1 лимфоците ћелијског циклуса, сузбија секрецију и производњу лимфокина (интерлеукина 1, 2, бета и γ-интерферона) активираним Т-лимфоцитима.	Оштећена функција бубрега (повећана концентрација урее и креатинина у серуму). Гастроинтестинални: хепатотоксичност, губитак апетита, мучнина, повраћање, дијареја, панкреатитис. ЦЦЦ: хипертензија. ЦНС: главобоља, парестезија, конвулзије. Ендокрини систем: реверзибилна дисменореја и аменореја, хирзутизам. Алергијске реакције: анафилактичке и анафилактоидне реакције, осип, свраб. Хипертрофија гингиве. Инфективне компликације

Лек је доступан у два облика: ампуле за интравенозну примену и за оралну примену. Лекови за оралну примену:

• Неорал орални раствор - раствор, 100 мг/мл
• Неорал капсуле или Сандимун капсуле бр. 10, 25, 50 и 100 мг у капсулама

Раствор се може помешати са млеком или соком од поморанџе на собној температури.

Циклоспорин се прописује у дози од 5 мг/кг/дан дневно током целог лечења или у дози од 8 мг/кг/дан од 1. до 14. дана лечења, затим се доза повећава на 15 мг/кг/дан (у 2 дозе) код деце и 12 мг/кг/дан (у 2 дозе) код одраслих. Ниво терапијске дозе у крви је 200-400 нг/мл. Праћење терапије је обавезно: крвни притисак дневно, биохемија (АЛТ, АСТ, ФМПА, билирубин, шећер, уреа, креатинин, холестерол, електролити) једном на 7 дана. Ниво циклоспорина у крвном серуму се одређује радиоимунолошком методом једном недељно у прве две недеље лечења, затим једном на 2 недеље.

Важно је пратити креатинин у плазми: повећање креатинина за више од 30% норме захтева смањење дозе циклоспорина за 2 мг/кг/дан сваке недеље док се ниво креатинина не нормализује. Ако је ниво циклоспорина > 500 нг/мл, терапија се прекида. Након што се ниво смањи на 200 нг/мл или мање, терапија се наставља дозом 20% мањом од почетне.

Максимални ефекат циклоспорина се примећује 3-6 месеци након почетка лечења.

3. Терапија кортикостероидима - високе дозе метилпреднизолона (ХДМП).

Метилпреднизолон се примењује интравенозно у дози од 20 мг/кг/дан током 3 дана, након чега следи постепено смањење дозе током 1 месеца.

Интеракције лекова са циклоспорином

Фармакокинетика

Смањује ниво циклоспорина у серуму	Повећава ниво циклоспорина у серуму
Карбамазепин	Еритромицин
Фенобарбитал	Флуконазол
Рифампин	Кетоконазол
Триметотриен (интравенозно)	Нифедипин
Метоклопрамид (Раглан)	Имипенем-целастин
Фенитоин	Метилпреднизолон
	Преднизолон

Фармаколошке интеракције

• Аминогликозиди, амфотерицин Б, НСАИЛ, триметоприм - повећавају нефротоксичност
• Метилпреднизолон - напади
• Азатиоприн, кортикостероиди, циклофосфамид - повећавају имуносупресију, повећавају ризик од инфекције и ризик од малигнитета.

Метилпреднизолон се може примењивати ентерално или интравенозно према следећем режиму: Дани 1-9: 1 мцг/кг/дан Дани 10-11: 0,66 мг/кг/дан Дани 12-13: 0,5 мг/кг/дан Дани 14-16: 0,33 мг/кг/дан Дани 17-18: 0,16 мг/кг/дан Дан 19: 0,04 мг/кг/дан Дан 20: 0,33 мг/кг/дан Дан 21: није примењен Дан 22: 0,16 мг/кг/дан Дан 23: није примењен Дан 24: 0,08 мг/кг/дан Дан 25: прекинути (курс завршен).

Поред метилпреднизолона, посебно у данима примене АТГ-а, прописују се трансфузије концентрата тромбоцита како би се осигурало да је број тромбоцита већи од 20 x 109 ^/ L.

Високе дозе циклофосфамида.

Прописује се пацијентима са тешким обликом аневризме који немају хистокомпатибилног донора. Најчешћа шема је следећа:

Дани 1-3 - 45 мг/кг/дан интравенозно; Дани 4-9 - 5 мг/кг/дан интравенозно; Дани 10-20 - 3,75 мг/кг/дан интравенозно; Дани 21-27 - 2,5 мг/кг/дан интравенозно; Дани 28-31 - 1,5 мг/кг/дан интравенозно; Дан 32 - 5 мг/кг/дан орално; Дани 33-56 - 10 мг/кг/дан орално; Дани 57-100 - 7,5 мг/кг/дан орално.

• Хематопоетски фактори раста

Рекомбинантни хумани хематопоетски фактори раста користе се само у комплексном лечењу пацијената са апластичном анемијом, јер изазивају само пролазно повећање броја леукоцита и не утичу на природни ток болести, али смањују ризик од инфективних компликација.

1. Фактор стимулације колонија гранулоцита-макрофага (GM-CSF).

Приликом примене ГМ-ЦСФ-а, повећава се ниво неутрофила, моноцита, еозинофила и повећава се ћелуларност коштане сржи. Значајан ефекат лечења јавља се након 2 недеље, обично је лечење дуже. Ефекат је бољи код пацијената са почетно високим нивоом неутрофила. Прописује се у дози од 5 мцг/кг/дан од првог дана имуносупресивне терапије.

2. Фактор стимулације колонија гранулоцита (G-CSF).

Када се користи, број неутрофила се повећава, ефекат лечења је приметан након 2 недеље. Деца са почетно ниским нивоом неутрофила лошије реагују на лечење. Доза је 5 мцг/кг/дан.

3. Интерлеукин 3 (ИЛ-3).

Од 1990. године постоје извештаји о ефикасности IL-3 код пацијената са апластичном анемијом. С обзиром на то да IL-3 утиче на плурипотентне ћелије, очекивао се би- или трилинеарни ефекат његове употребе приликом прописивања лека. Међутим, хематолошки ефекат је био ограничен на мијелоидну компоненту и IL-3 је био мање ефикасан у корекцији неутропеније него GM-CSF и G-CSF. Лек има изражену токсичност, најчешћи нежељени ефекти су грозница, крварење и главобоља. Тренутно је донет закључак о ниској терапеутској вредности IL-3.

4. Остали хематопоетски фактори раста.

У литератури постоје извештаји о употреби интерлеукина 1 (ИЛ-1), али је доказана висока токсичност лека и недовољан хематолошки ефекат. Еритропоетин се обично примењује у комбинацији са Г-ЦСФ, одговор на лечење се примећује након 10 дана или више. Клиничка испитивања тромбопоетина (фактора раста мегакариоцита) су у веома раним фазама и не укључују пацијенте са апластичном анемијом.

Комбинована употреба имуносупресивне терапије и фактора раста спречава рану смртност од инфекција код агранулоцитозе. Повећање нивоа неутрофила већ на почетку терапије факторима раста омогућава продужење преживљавања пацијената довољно дуго до обнове коштане сржи уз помоћ имуносупресивних лекова (или до БМТ).

Тренутно су најбољи резултати добијени комбинованом употребом АТГ-а, циклоспорина А и Г-ЦСФ-а. Непосредни резултати комбиноване имуносупресивне терапије се не разликују од резултата трансплантације коштане сржи, али је примећено да је након успешне имуносупресије висок и ризик од рецидива аплазије и ризик од развоја (до 32%) касних клонских абнормалности - мијелодиспластичног синдрома и акутне мијелоидне леукемије.

Хематопоетски фактори раста

Назив фактора	Механизам деловања	Образац за издање	Произвођач	Главни нежељени ефекти
Граноцити (ленограстим)	Г-ЦСФ	Бочица од 33,6 милиона ИЈ (263 мцг)	Рона-Пуленк Рорер, Француска	Гастроинтестинална анафилакса: анорексија, мучнина, повраћање, дијареја.
Неупоген (филграстим)	Г-ЦСФ	Бочица или шприц-туба од 30 милиона ИЈ (300 мцг) и 48 милиона ВД (480 мцг)	Хофман Ларош, Швајцарска	ЦЦЦ: артеријска хипотензија, срчана аритмија, срчана инсуфицијенција, перикардитис. ЦНС: грозница, цереброваскуларни инцидент, конфузија, напади, повећан интракранијални притисак.
Леукомакс (молграмосгим)	Г-ЦСФ	Бочица од 150, 300, 400 мцг активне супстанце	Шеринг-Плау, САД	Реакције на месту ињекције (са субкутаном применом). Увећање паренхиматозних органа, едем (при употреби ГМ-ЦСФ-а у високим дозама)

• Андрогени

Не користе се самостално, али су делимично ефикасни када се користе заједно са ALG-ом.

• Симптоматска терапија

Укључује прописивање хемокомпонентне (заменске) терапије, антибактеријске терапије, симптоматске хемостатске терапије и десферала пацијентима са апластичном анемијом.

• Хемокомпонентна терапија

Користи се за лечење анемичних и хеморагичних синдрома. Користе се испрани (ЕМОЛТ) или одмрзнути еритроцити, тромбоконцентрат и свеже замрзнута плазма.

Тренутно, хемотерапија за пацијенте са апластичном анемијом заснива се на следећим принципима:

• одбијање употребе складиштене крви;
• строго диференциране индикације за употребу крвних компоненти;
• употреба ефикасних доза крвних компоненти;
• максимално поштовање имунолошке компатибилности крви донора и примаоца;
• употреба компоненти добијених првенствено од донора који су рођаци пацијента;
• поштовање одредбе „један давалац – један прималац“.

За лечење анемичног синдрома користе се испрани или одмрзнути црвени крвни зрнци. Карактеришу их низак садржај леукоцита, антигена протеина плазме, антитела, натријум цитрата и тромбоцита, што значајно смањује ризик од посттрансфузионих компликација. Учесталост њихове примене зависи од стања пацијента и тежине анемије. За ублажавање тешког анемијског синдрома (хемоглобин испод 60 г/л, црвена крвна зрнца мања од 2,0 x 10 ¹² /л), испрана или одмрзнута црвена крвна зрнца се трансфузирају брзином од 10 мл/кг телесне тежине дневно. Након тога, са побољшањем броја црвених крвних зрнаца, трансфузије се врше два пута недељно како би се ниво хемоглобина у крви одржао на најмање 90 г/л, што је довољно за елиминисање ткивне хипоксије.

Трансфузије концентрата тромбоцита су индиковане за:

• број тромбоцита < 5,0 x 10 ⁹ /л, без обзира на присуство или одсуство хеморагије;
• број тромбоцита 5-10 x 10 ⁹ /л чак и са минималним крварењима и/или хипертермијом од 38 ^o C или више;
• број тромбоцита 20 x 10 ⁹, л са спонтаним крварењем;
• број тромбоцита < 30 x 10 ⁹ /л са израженим знацима крварења (крварење из слузокоже уста, носа, гениталија; локално висцерално - гастроинтестинални тракт, генитоуринарни систем и церебрална крварења);
• број тромбоцита 20-50 x 10 ⁹ /л или мање код деце пре пункција (стерналних, лумбалних и других), катетеризације великих венских трупова и других трауматских процедура;
• нагли пад броја тромбоцита за више од 50 x 10 ⁹ /л за 24 сата или 2,5 x 10 ⁹ /л за 1 сат, без обзира на присуство или одсуство крварења.

За трансфузије се користи 1 доза концентрата тромбоцита 0,5-0,7 x 10 ⁹ ћелија добијених из 500 мл конзервиране крви на сваких 10 кг телесне тежине или 4 дозе на 1 м ² површине тела детета.

Приликом трансфузије концентрата тромбоцита важно је пратити терапијску ефикасност: олакшање хеморагичног синдрома, одређивање броја тромбоцита у периферној крви.

Главне индикације за трансфузију свеже замрзнуте плазме код пацијената са апластичном анемијом су хеморагичне компликације изазване недостатком фактора згрушавања крви које се примећују код ДИЦ синдрома и дисфункције јетре.

• Антибактеријска терапија

Прописује се за ублажавање новонасталих инфективних компликација. Ризик од инфекције значајно се повећава при броју неутрофила испод 0,5 x 10 ⁹ /л и директно зависи од трајања неутропеније. Код тешке неутропеније, знаци инфекције могу бити нејасни, па се таквим пацијентима могу прописати профилактички антибиотици. Апсолутне индикације за антибактеријску терапију код пацијента са апластичном анемијом и неутропенијом од 0,5 x 10 ⁹ /л су развој грознице до 38 ^° C, што треба сматрати манифестацијом инфекције. Током физичког прегледа потребно је покушати утврдити извор инфекције, обраћајући посебну пажњу на место уметања венског катетера, параназалне синусе, усну дупљу и аноректално подручје. Пре почетка лечења, обавезне су хемокултуре из периферне вене (са два различита места), урин, фецес, спутум, брис из грла и носа, као и културе материјала из могућих жаришта инфекције; врши се рендгенски снимак грудног коша. Емпиријски третман антибиотицима почиње одмах након прикупљања материјала за културу. Уколико се извор инфекције не може идентификовати, прописују се антибиотици широког спектра који су ефикасни против грам-негативних штапића и грам-позитивних кока. Комбинована терапија се прописује са аминогликозидима треће генерације: амикацин, тобрамицин, сисомицин, нетилмицин и цефалоспорини треће генерације цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортаз, тазидим, тазицеф), цефтизоксим (цефизокс, епоцилин) итд. или уреидопеницилинамин: азлоцилин, мезлоцилин, пиперацилин, могућа је монотерапија цефалоспоринима треће генерације или карбапенемима: тиенам, имипенем, меропинем. Након добијања резултата културе или ако је лечење неефикасно, може бити потребно променити режим антибиотске терапије. Уколико грозница траје дуже од 72 сата, прописују се антифунгални лекови (амфотрецин Б 0,5-1 мг/кг/дан). Након што је инфекција престала, лечење антибиотицима се наставља све док број неутрофила не пређе 0,5x10 ⁹ /л.

Да би се спречила инфекција код пацијената са апластичном анемијом са неутропенијом, потребно је пацијента сместити у посебну просторију, кварцирати просторију, свакодневно мењати постељину, испирати грло и вршити селективну деконтаминацију црева.

• Симптоматска хемостатска терапија

Укључује примену адроксона, дицинона, епсилон-аминокапроинске киселине у дозама прилагођеним узрасту; употребу локалних хемостатских средстава (хемостатски сунђер, тромбин).

• Терапија хелацијом

Прописује се за смањење манифестација хемосидерозе која се развија код пацијената са апластичном анемијом. Десферал (дефероксамин) везује и уклања тровалентно гвожђе из ткива урином. Лек одваја гвожђе од феритина, хемосидерина, трансферина и не екстрахује га из хемских једињења. Индикације за прописивање десферала су повећани нивои феритина > 1000 нг/мл и позитивни резултати десфералног теста (повећано излучивање гвожђа урином). Десферал се прописује у дози од 20 мг/кг/дан интравенозно кап по кап, дневно током 30 дана. Након четворонедељне паузе, курсеви лечења се понављају.

• Спленектомија

Раније се често изводила као „терапија очаја“, тренутно нема самосталну вредност, то је помоћна метода лечења. Практично се не користи код наследне апластичне анемије. Индикације за спленектомију код пацијената са стеченом апластичном анемијом могу бити дубока рефракторна тромбоцитопенија, тешки хеморагични синдром и потреба за честим трансфузијама тромбоцита, хиперспленизам.

Да би се проценили резултати лечења пацијената са апластичном анемијом, користе се следећи критеријуми за карактеризацију присуства ремисије.

1. Комплетна клиничка и хематолошка ремисија.
   • Одсуство клиничких симптома болести и манифестације хеморагичног синдрома.
   • Садржај хемоглобина у крви је већи од 110 г/л.
   • Садржај гранулоцита је већи од 2 x 10 ⁹ /л.
   • Број тромбоцита је већи од 100 x 109 ^/ л.
   • Хематокрит је изнад 0,35.
   • Нема ризика од заразних компликација.
2. Делимична клиничка и хематолошка ремисија.
   • Одсуство клиничких симптома болести и манифестације хеморагичног синдрома.
   • Садржај хемоглобина у крви је већи од 80 г/л.
   • Садржај гранулоцита је већи од 0,5 x 10 ⁹ /л.
   • Број тромбоцита је већи од 20 x 109 ^/ л.
   • Одсуство заразних компликација.
   • Пацијенти нису зависни од трансфузија крвних компоненти.
3. Клиничко и хематолошко побољшање.
   • Параметри периферне крви омогућавају амбулантно лечење пацијената.
   • Одсуство изражених хеморагичних манифестација.
   • Садржај гранулоцита је већи од 0,5 x 10 ⁹ /л.
   • Број тромбоцита је већи од 20 x 109 ^/ л.
   • Потреба за хемокомпонентном терапијом остаје.
4. Без ефекта.

Прогресија клиничких и хематолошких симптома, повећање хеморагичних манифестација, појава заразних компликација.

Амбулантно посматрање

Амбулантно праћење пацијената са апластичном анемијом у фази ремисије спроводи хематолог.

• Клинички тест крви једном сваких 10 дана.
• Трајно медицинско ослобођење од вакцинације.
• Ослобођење од часова физичког васпитања.
• Школска настава је дозвољена, али, у зависности од услова, могућа је и индивидуална настава и настава код куће.
• Следећи лекови су контраиндиковани: хлорамфеникол, салицилати и други нестероидни антиинфламаторни лекови, антитромбоцитни агенси (курантил, итд.); ФТЛ је контраиндикован.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]