Како се лечи акутна бубрежна инсуфицијенција?

Терапеутске мере за олигурију треба да почну увођењем катетера ради идентификације опструкције доњих уринарних путева, дијагностиковања рефлукса, сакупљања урина за анализу и праћења урина. У одсуству интрареналне опструкције и конгениталних срчаних мана као узрока олигурије, треба посумњати на пререналну акутну бубрежну инсуфицијенцију и започети са применом течности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Тест водоотпорности

Уколико се сумња на пререналну акутну бубрежну инсуфицијенцију код деце, лечење треба започети што је пре могуће, без чекања на резултате лабораторијских тестова. Да би се обновио волумен циркулишуће крви, препоручује се инфузионо оптерећење изотоничним раствором натријум хлорида или 5% раствором глукозе у запремини од 20 мл/кг током 2 сата. Пуњење течностима служи и као дијагностички и као терапијски поступак. Када је хиповолемија једини узрок примећене олигурије, диуреза се обично нормализује у року од неколико сати. Ако диуреза изостане, а хиповолемија перзистира [централни венски притисак (ЦВП) мањи од 10-20 цм Х2О, артеријска хипотензија, тахикардија], инфузиону терапију треба наставити употребом ФФП или раствора скроба у запремини од 20 мл/кг током 2 сата. Повећање диурезе указује на пререналну олигурију. Одсуство диурезе по достизању нормоволемије (у року од 18-24 сата) указује на органску акутну бубрежну инсуфицијенцију. Инфузиона терапија без одговарајуће контроле и у неадекватној запремини на позадини органске акутне бубрежне инсуфицијенције може довести до преоптерећења тела течношћу (плућни едем, церебрални едем, артеријска хипертензија, срчана инсуфицијенција).

Неопходна је благовремена корекција пререналних поремећаја у акутним стањима и адекватна хируршка тактика код постреналних узрока, одржавање нормалних параметара хомеостазе ради завршетка репаративних процеса у бубрегу.

Касни пријем пацијента у болницу (са перзистенцијом олигурије и азотемије дуже од 24-48 сати) вероватније указује на развој акутне бубрежне инсуфицијенције код детета, посебно старијег детета.

Терапија замене бубрежне функције

Основа лечења пацијената са органском акутном бубрежном инсуфицијенцијом је терапија замене бубрежне функције, укључујући интермитентну хемодијализу, хемофилтрацију, хемодијафилтрацију, континуиране екстракорпоралне методе ниског протока и перитонеалну дијализу. Најважнији фактори који утичу на избор врсте дијализе су индикације за дијализу и опште стање пацијента.

Апсолутна индикација за почетак дијализног лечења је органска (ренална) бубрежна инсуфицијенција, чији је клинички знак анурија.

Индикације за хитну дијализу

• Анурија дуже од 1 дана.
• Олигурија компликована са:
  • хиперхидратација са плућним едемом и/или респираторном инсуфицијенцијом, неконтролисана артеријска хипертензија;
  • поремећаји централног нервног система;
  • срчана инсуфицијенција;
  • хиперкалемија више од 7,5 ммол/л;
  • декомпензована метаболичка ацидоза (БЕ <12 ммол/л);
  • повећање креатинина за више од 120 μmol/дан.
• Потреба за обезбеђивањем адекватне исхране код дуготрајне олигурије.

Дијализа је неопходна када конзервативни третман није у стању да исправи назначене поремећаје.

Стога, одлука о започињању дијализе не зависи толико од критеријума као што су уреа или креатинин у плазми, већ првенствено од општег стања пацијената, узимајући у обзир клинички ток акутне бубрежне инсуфицијенције. Ови симптоми не само да указују на потребу за терапијом замене бубрежне функције, већ у већој мери служе као сигнал за прекид интензивне инфузионе терапије и стимулације диурезе, будући да њен наставак може бити опасан по живот.

Основни принципи лечења и превенције акутне бубрежне инсуфицијенције

• Идентификација деце са повећаним ризиком од развоја акутне бубрежне инсуфицијенције и обезбеђивање адекватног уноса течности, кардиоваскуларне и респираторне подршке, стварање оптималне микроклиме око детета (температурна удобност и оксигенација).
• Елиминација узрока смањене бубрежне перфузије - нормализација БЦЦ, хемодинамике, а у случају конгестивне срчане инсуфицијенције - ултрафилтрација.
• У случају позитивног теста оптерећења течности (тј. са повећањем диурезе), наставак мера за надокнаду постојећег дефицита течности уз смањење брзине инфузије под контролом централног венског притиска.
• При лечењу превремено рођене деце потребно је узети у обзир да су хемодинамски „интереси“ бубрега и мозга супротни. Терапеутске мере усмерене на побољшање бубрежне перфузије (примена допамина, брзо повећање БЦЦ, трансфузија колоидних раствора) могу довести до руптуре крвних судова у пределу герминативног матрикса и крварења у шупљине можданих комора.
• Одсуство повећања излучивања урина након оптерећења течностима код новорођенчета са нормалним срчаним излазом и, самим тим, нормалном бубрежном перфузијом указује на присуство болести бубрежног паренхима, те је стога неопходна хемодијализа.
• Одржавање равнотеже течности је основа лечења пацијената у предијализном периоду и када је немогуће извршити је. Тежина пацијента треба да се смањује за 0,5-1% дневно (резултат калоријских губитака, а не неадекватне инфузионе терапије).
• Приликом процене потреба детета за течностима, неопходно је узети у обзир физиолошке губитке, метаболичке потребе и претходни биланс течности. Инфузиона терапија је строго контролисана да би се постигла нормоволемија, чији су критеријуми нормализација ЦВП, артеријског притиска, срчане фреквенције, елиминација суве коже и слузокоже, нормализација тургора ткива и обнављање диурезе. Накнадно, укупан унос течности треба да буде једнак необрачунатим плус измереним губицима (са урином, столицом, кроз дренаже итд.). Необрачунати губици нормално чине 1/3 израчунате потребе за течностима; могу се одредити на основу енергетских потреба, на пример, 30-35 мл на 100 кцал дневно. Међутим, пацијенти који примају влажан ваздух кроз ендотрахеалну цев или инхалације паром имају смањену потребу за необрачунатим губицима. Ако пацијент има високу температуру или се налази испод грејача или у инкубатору, необрачунати губици ће бити знатно већи од израчунатих.
• У тешким стањима, ови фактори код новорођенчади се брзо мењају, што захтева динамичан приступ инфузионој терапији. Након увођења основне запремине течности током 4-8 сати, у зависности од природе патологије, ефикасност лечења се процењује на основу индикатора диурезе, концентрације урина и биохемијских параметара урина и крви, процењује се биланс течности и одговор на лечење, а затим се израчунава оптерећење течности за наредних 4-8 сати. Уз правилно прописивање запремине примењене течности, ниво натријума у плазми треба да остане стабилан (130-145 ммол/л). Брз губитак тежине, повећање натријума у плазми указују на неадекватну инфузиону терапију. Повећање телесне тежине у комбинацији са смањењем нивоа натријума у плазми указује на повећање хиперхидратације.
• Корекција дефицита волумена код анурије мора се спроводити веома пажљиво и са оним компонентама чији је дефицит најизраженији (еритроцитна маса код тешке анемије - хемоглобин <70 г/л, ФФП код ДИЦ синдрома итд.).
• Због хиперкалемије која се често примећује код акутне бубрежне инсуфицијенције, неопходно је запамтити да ниво калијума у плазми није тачан критеријум за садржај калијума у организму; тумачење овог индикатора је могуће само узимајући у обзир ацидобазну равнотежу пацијента. Дакле, концентрација калијума у плазми од 7,5 ммол/л је мање опасна код метаболичке ацидозе (нпр. при pH вредности од 7,15 и нивоу бикарбоната од 8 ммол/л) него код алкалозе (нпр. при pH вредности од 7,4 и нивоу бикарбоната од 25 ммол/л).
• Код акутне бубрежне инсуфицијенције могу се развити хипонатремија и метаболичка ацидоза. Смањење количине натријума у серуму испод 130 ммол/л обично је резултат прекомерног губитка натријума или повећане хиперхидратације, па увођење концентрованих раствора натријума није индиковано због могућности повећања интраваскуларног волумена, развоја артеријске хипертензије и конгестивне срчане инсуфицијенције. Метаболичка ацидоза је неизбежна последица бубрежне дисфункције услед задржавања водоничних јона, сулфата и фосфата. Обично, респираторни механизми могу компензовати благи степен ацидозе. Ако је способност респираторне компензације оштећена, неопходан је посебан третман респираторне инсуфицијенције.
• Срчана инсуфицијенција код акутне бубрежне инсуфицијенције развија се услед преоптерећења или токсичног миокардитиса и узрокује значајно смањење срчаног излаза, па је инотропна подршка обавезна током дијализе и у интердијалитичком периоду (допамин, добутамин, адреналин хидрохлорид). Традиционална диуретичка примена не може се користити за лечење срчане инсуфицијенције чак ни код хиперхидратације и хиперволемије услед анурије. Срчани гликозиди се могу прописати узимајући у обзир тежину бубрежне дисфункције, али је њихова ефикасност обично ниска.
• Артеријска хипертензија се често јавља код акутне бубрежне инсуфицијенције, посебно на позадини акутног гломерулонефритиса и хемолитичко-уремичког синдрома. Главни лекови за лечење артеријске хипертензије су АЦЕ инхибитори и периферни вазодилататори (хидралазин). По потреби им се додају блокатори калцијумових канала, а уз претежно повећање дијастолног крвног притиска (> 100 mm Hg), рационално је додати бета- или a-адренергичке блокаторе. Обично комбинација ових лекова може смањити крвни притисак у одсуству едема. Непостизање ефекта је индикација за ултрафилтрацију.

• Развој респираторне инсуфицијенције код деце са енцефалопатијом мешовите генезе (умереном и тешком) са истовременим хидроцефално-хипертензивним и конвулзивним синдромима указује на потребу за механичком вентилацијом.
• Прекомерна хидратација код деце са акутном бубрежном инсуфицијенцијом често доводи до интерстицијалног плућног едема - „крутих плућа“ - што захтева механичку вентилацију.
• Код деце са хемолитичко-уремичким синдромом, микротромбоза малих грана плућне артерије може довести до неравнотеже вентилације и перфузије, што захтева механичку вентилацију.
• Исхрана деце са акутном бубрежном инсуфицијенцијом је изузетно важан проблем због преваленције катаболичких процеса. Адекватан унос калорија је неопходан за побољшање енергетског метаболизма. Истовремено, ограничење уноса течности код пацијената са тешком олигуријом смањује унос калорија и хранљивих материја. Интравенска примена есенцијалних аминокиселина (аминостерил, аминовен, нефрамин) и глукозе доводи до позитивног азотног биланса, побољшане репарације, одржавања телесне тежине, смањења нивоа урее и ублажавања уремичних симптома код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом.
• Фармакокинетика свих лекова који се елиминишу урином значајно се мења у ануричној фази акутне бубрежне инсуфицијенције, што одређује потребу за променом дозе и учесталости примене лекова. Код дијализног лечења је такође потребно прилагодити дозу оних лекова који су у стању да продру кроз мембрану дијализатора.
• Антибактеријски третман за акутну бубрежну инсуфицијенцију се користи са опрезом, узимајући у обзир нефротоксичност већине антибиотика. У случају акутне бубрежне инсуфицијенције на позадини септичких стања или бактеријске инфекције, доза антибиотика се бира узимајући у обзир клиренс ендогеног креатинина у зависности од групе антибактеријског лека. Ове препоруке могу бити само приближне и дозе треба бирати појединачно, јер елиминација током хемодијализе или хемофилтрације није довољно проучена за све лекове, а у већини случајева се не узимају у обзир разлике у техници дијализе. Превентивна примена антибиотика је дозвољена на почетку перитонеалне дијализе на позадини цревне инфекције.

[ 7 ], [ 8 ]

Процена ефикасности лечења акутне бубрежне инсуфицијенције код деце

Ефикасно лечење акутне бубрежне инсуфицијенције је назначено обнављањем диурезе, нормализацијом нивоа производа метаболизма азота, електролита у крви и ацидобазне равнотеже, одсуством или елиминацијом компликација и побољшањем општег стања пацијената.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Најчешће грешке и неоправдани закази

• Прописивање фуросемида на позадини непопуњеног волумена циркулишуће крви.
• Континуирано повећање дозе фуросемида у одсуству ефекта.
• Намена манитола.
• Интензивна и неконтролисана инфузиона терапија на позадини олигурије.
• Наставак конзервативног лечења ако постоје индикације за дијализу.
• Употреба ганглионски блокатора (азаметонијум бромид (пентамин)) у хипотензивне сврхе.

Прогноза за акутну бубрежну инсуфицијенцију код деце

Исход акутне бубрежне инсуфицијенције зависи од многих фактора. Природа основне болести је од великог значаја. Морталитет код акутне бубрежне инсуфицијенције је већи код деце која су прошла операцију срца, са сепсом, вишеструком инсуфицијенцијом органа и са касним почетком лечења (достиже 50%).

Висока смртност код новорођенчади са конгениталном срчаном инсуфицијенцијом или са развојним аномалијама уринарног система, ниска - код деце са реверзибилним стањима као што су хипоксија или шок. Међу преживелим новорођенчадима са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, више од 40% има смањену СЦФ и тубуларну дисфункцију. Код уролошких аномалија, учесталост резидуалне бубрежне дисфункције се повећава на 80%.

Морфолози су показали да након акутне бубрежне инсуфицијенције не долази до потпуне структурне рестаурације бубрега и да су увек присутна жаришта склеротичних промена. Прогноза за неолигуричну акутну бубрежну инсуфицијенцију је обично боља него за акутну бубрежну инсуфицијенцију са олигуријом: потпуна рестаурација бубрежне функције се јавља код више од половине пацијената, док остали развијају интерстицијални нефритис. Неолигурична акутна бубрежна инсуфицијенција очигледно одражава умерено оштећење бубрега. Благовремено лечење дијализом значајно побољшава прогнозу и смањује морталитет.