Како се лечи акутна бубрежна инсуфицијенција?

Терапеутске мере у олигурији морају започети увођењем катетера ради откривања опструкције доњег уринарног тракта, дијагнозе рефлукса, сакупљања урина за анализу и праћења урина. У одсуству интрареналне опструкције и урођене болести срца као узрока олигурије, неопходно је осумњичити пререналну акутну бубрежну инсуфицијенцију и започети увођење течности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узорак са оптерећењем воде

Ако сумњате преренал акутни застој бубрега код деце, лечење треба започети што је пре могуће, без чекања на лабораторијске резултате. Да се опорави БЦЦ препоручује оптерећење инфузију изотонични раствор натријум хлорида или 5% раствор глукозе у запремини од 20 мл / кг 2 х. Растварач оптерећење служи као дијагностички и терапијски поступак. Када хиповолемиа - једини разлог за посматране олигоануриа, диуреза нормализован, обично у року од неколико сати. У одсуству диурезом и одржавање хиповолемиа [централни венски притисак (ЦВП) мањи од 10-20 стуба цм воде, хипотензија, тахикардија] инфузију терапију треба наставити користити ФФП или раствора скроба у запремини од 20 мл / кг током 2 х Повећање. Диуреза указује на пререналну олигурију. Одсуство диурезом када нормоволемиа (18-24 часова) означава органску акутне бубрежне инсуфицијенције. Спровођење инфузију терапије без одговарајуће контроле иу неадекватном запремини за позадине Органски Оострои бубрежне инсуфицијенције може узроковати течности преоптерећења тело (едем плућа, мозак, хипертензија, конгестивна срчана инсуфицијенција).

Неопходна је правовремена корекција поремећаја преуранала у акутним условима и адекватна хируршка тактика за постреналне узроке, одржавање нормалних параметара хомеостазе за завршетак репаративних процеса у бубрегу.

Касни долазак пацијента у болници (а олигурија и азотемијом више од 24-48 сати) чешће сведочи у току дијете, посебно старији, бубрежне акутна бубрежна инсуфицијенција.

Терапија замене бубрега

Главни начин лечења пацијената са акутне бубрежне инсуфицијенције органске - терапије замене бубрежне функције, укључујући интермиттент хемодијализе, хемофилтратион, хемодијафилтрације, континуалне лов флов екстракорпоралне техникама и перитонеалне дијализе. Најважнији фактори који утичу на избор типа дијализе су индикације за дијализу и опште стање пацијента.

Апсолутне индикације за почетак третмана на дијализи су органска (ренална) бубрежна инсуфицијенција, чији је клинички знак анурија.

Индикације за хитну дијализу

• Ануриа је више од једног дана.
• Олигурија, компликовано:
  • хиперхидрација са плућним едемом и / или респираторном инсуфицијенцијом, неконтролисана артеријска хипертензија;
  • поремећаји централног нервног система;
  • срчана инсуфицијенција;
  • хиперкалемија више од 7,5 ммол / л;
  • декомпензирана метаболичка ацидоза (БЕ <12 ммол / л);
  • повећање креатинина више од 120 μмол / дан.
• Потреба за адекватном исхраном уз дугу олигурију.

Дијализа је неопходна када конзервативни третман није у могућности да обезбеди корекцију ових поремећаја.

Због тога одлука о покретању дијализе не зависи толико од критеријума као што је уреа или креатинин у плазми, већ се првенствено ослања на опште стање пацијената, узимајући у обзир клинички ток акутне бубрежне инсуфицијенције. Ови симптоми не само указују на потребу за бубрежном замјенском терапијом, већ више служе као сигнал за заустављање интензивне терапије инфузијом и стимулацију диурезе, јер његов наставак може бити опасан по живот.

Основни принципи лечења и превенције акутне бубрежне инсуфицијенције

• Идентификација деце са повећаним ризиком од развоја акутне инсуфицијенције бубрега и обезбеђивања адекватног уноса течности, кардиоваскуларне и респираторне подршке, стварајући оптималну микроклиму око детета (удобност температуре и оксигенација).
• Елиминација узрока смањене реналне перфузије - нормализација БЦП, хемодинамике и са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом - понашање ултрафилтрације.
• У случају позитивног узорка са течним оптерећењем (тј. Са повећањем диурезе), наставак мера за надокнаду недостајуће течности уз смањење стопе инфузије под контролом ЦВП.
• При лечењу преурањених дојенчади, потребно је узети у обзир да имају хемодинамске "интересе" бубрега, а мозак су супротни. Терапијске мере усмерене на побољшање бубрежне перфузије (администрацију допамина, брзог повећања БЦЦ, трансфузија колоидних раствора), може довести до пуцања крвних судова у герменативного матрици и крварењем код мозга вентрицулар шупљини.
• Одсуство диурезе се повећава након оптерећења флуидом код новорођенчета са нормалним срчаним изливом и, последично, нормална перфузија бубрега указује на присуство паренхималног оштећења бубрега, због чега је потребна хемодијализа.
• Одржавање равнотеже течности је основа за лечење пацијента у периоду пред дијализом и када је немогуће водити. Тежина пацијента треба смањити за 0,5-1% дневно (резултат губитка калорија, неадекватна терапија инфузијом).
• Приликом процјене потреба детета у течности, неопходно је узети у обзир физиолошке губитке, метаболичке потребе и претходно текућу равнотежу. Инфузија терапија је строго контролисан да постигне нормоволемиа, критеријуме који - ЦВП нормализација крвног притиска, откуцаја срца, елиминисање сувоће коже и слузокоже, ткива и нормализовања тургор диуреза опоравка. У будућности, проток течности у суми треба да буде једнак неизрачунованом плус мерени губици (са урином, столом, дренажом итд.). Нерегистрирани губици су нормално 1/3 процијењене потражње течности, могу се одредити на основу енергетских потреба, на примјер, 30-35 мл на 100 калорија дневно. Међутим, пацијенти који добијају хидратизовани ваздух кроз интубациону цев или инхалацију са паром имају смањену потребу за неизрачунатим губицима. Ако пацијент има високу температуру или се налази испод грејалице или у кивети, неизрачунани губици ће бити знатно већи од оних који се рачунају.
• Када је стање тешко, ови фактори брзо се мењају код новорођенчади, што захтева динамичан приступ инфузионој терапији. Након увођења у течну базу запремине током 4-8 сати у зависности од природе патологије евалуације третмана ефикасност на основу показатеља диурезом, концентрације урина и урин биохемијских параметара и крви, равнотеже течности и оценити одговор на лечење, даља течни оптерећење се израчунава за наредну 4- Са правилном применом запремине убризгане течности, ниво натријума у плазми треба остати стабилан (130-145 ммол / л). Брзи губитак телесне масе, повећана плазма натријума указују на неадекватну терапију инфузијом. Додавање масе у комбинацији са смањењем нивоа натријум плазме указује на повећање хиперхидрације.
• Корекција недостатак у запремини анурија потребно извршити веома пажљиво и оне компоненте које су најизраженији дефицит (упакована црвених крвних зрнаца у тешке анемије - хемоглобин <70 г / л, у ФФП ДИЦ, итд).
• Због често посматрати у бубрежном инсуфицијенцијом, хиперкалемиа треба имати на уму да је ниво калијума у плазми није тачна мера калијума у организму, тумачење овог индикатора могуће узимајући у обзир само пацијента ЦБС. Стога, концентрација плазма калијума, 7,5 ммол / л је мање опасан и метаболичка ацидоза (нпр при пХ 7.15 и бикарбоната ниво 8 ммол / л) него алкалозе (нпр при пХ 7.4 и бикарбоната у 25 ммол / л).
• Код акутне бубрежне инсуфицијенције може се развити хипонатремија и метаболичка ацидоза. Смањење количине серумског натријума испод 130 ммол / Л је обично последица прекомерног губитка натријума или хиперхидратион порасту, тако да увођење концентрованог раствора натријум није приказана због могућности повећања Интраваскуларни запремину, развој хипертензије и конгестивне срчане инсуфицијенције. Метаболичка ацидоза је неизбежна последица оштећења бубрежне функције због кашњења иона водоника, сулфата, фосфата. Обично респираторни механизми могу компензовати лакши степен ацидозе. Уколико је поремећај способности за респираторну компензацију, неопходан је посебан третман за респираторну инсуфицијенцију.
• Срчана инсуфицијенција са акутном бубрежном инсуфицијенцијом развија услед преоптерећења или токсичне миокардитис и изазива значајно смањење минутног волумена срца, по потреби инотропни подршку током дијализе и интердиалитиц периода (допамина, добутамин, адреналин хидрохлорида). Традиционално постављање диуретика се не може користити за лечење срчане инсуфицијенције, чак и код хиперхидрације и хиперволемије због анурије. Срчани гликозиди се могу прописати узимајући у обзир тежину поремећене функције бубрега, али њихова ефикасност је обично мала.
• Артеријска хипертензија се често јавља са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, нарочито на позадини акутног гломерулонефритиса и хемолитичко-уремичног синдрома. Главни лекови за лечење хипертензије су АЦЕ инхибитори и периферни вазодилататори (хидралазин). Ако је потребно, додат му је блокатори калцијумских канала споро, док је корисно повећање дијастолног крвног притиска (> 100 ммХг) рационално адд бета или А-блокаторе. Обично комбинација ових лекова може постићи смањење крвног притиска у одсуству едема. Немогућност постизања ефекта је индикација за вршење ултрафилтрације.

• Развој респираторне инсуфицијенције код деце са енцепхалопатхи мешаног порекла (среднетиазхолои и тешких облика) са придруженим хидроцепхалиц-хипертензивних и конвулзивне поремећаје указује на потребу за механичком вентилацијом.
• Хиперхидрација код деце са акутном бубрежном инсуфицијенцијом често доводи до интерстицијалног едема плућа - "крутих плућа", потребна је вентилација.
• Код деце са хемолитичко-уремичким синдромом, микротромбоза малих грана пулмоналне артерије може довести до неравнотеже вентилације и перфузије, што захтева вентилацију.
• Храњење деце са бубрежном инсуфицијенцијом - изузетно важно питање због превласти катаболини процеса. Потребан је адекватан унос калорија за побољшање енергетског метаболизма. Истовремено, ограничење течности пријем код пацијената са тешким олигурије смањити унос калорија и хранљивих материја. Интравенска примена есенцијалних аминокиселина (Аминостерил, амин, нефрамина) и глукозом доводи до позитивног баланса нитрогена, побољша поправку, одржавање редукције тежине и ублажавање симптома уреа уремичних код болесника са акутном бубрежном инсуфицијенцијом.
• Фармакокинетика свих лекова који се елиминишу помоћу урина значајно се мењају у ануријној фази акутне бубрежне инсуфицијенције, што одређује потребу за промјеном дозирања и учесталост примјене лијека. Када је потребно дијализно лечење прилагодити дозе оних лекова који могу продрети кроз дијализерску мембрану.
• Антибактеријски третман за акутну бубрежну инсуфицијенцију се користи опрезно, узимајући у обзир нефротоксичност већине антибиотика. У случају акутне бубрежне инсуфицијенције са сепсом или бактеријских антибиотици инфекције доза су изабране узимајући у обзир клиренс ендогеног креатинина, зависно од групне припадности антибактеријске лека. Ове препоруке су само смернице и дозу треба појединачно изабрана као елиминација током хемодијализе или хемофилтратион слабо схваћен свих лекова, а у већини случајева се не сматрају разлике у техникама дијализе. Превентивна рецептура антибиотика је прихватљива на почетку перитонеалне дијализе у позадини интестиналне инфекције.

[7], [8]

Евалуација ефикасности лечења артритиса код деце

Ефективан третман акутне бубрежне инсуфицијенције указује на рестаурацију диурезе, нормализацију нивоа производа метаболизма азота, електролите у крви и ЦБС, одсуство или елиминацију компликација, побољшање општег стања пацијената.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Најчешће грешке и неразумна именовања

• Именовање фуросемида на позадину неконфликованог БЦЦ.
• Персистентно повећање дозе фуросемида у одсуству ефекта.
• Именовање манитола.
• Интензивна и неконтролисана терапија инфузијом против олигоанурије.
• Наставак конзервативног третмана у присуству индикација за дијализу.
• Употреба блокатора ганглиона (азамететонијум бромид (пентамин)) са антихипертензивном сврхом.

Прогноза акутне бубрежне инсуфицијенције код деце

Исход акутне бубрежне инсуфицијенције зависи од многих фактора. Веома је важна природа основне болести. Смртност код акутне бубрежне инсуфицијенције је већа код деце која су подвргнута операцији срца, са сепом, вишеструким органским испадањем и са касним иницирањем лечења (до 50%).

Висока смртност код новорођенчади са урођеним срчане инсуфицијенције или са аномалијама уринарног система, ниске - код деце са плугови условима, као што су хипоксија или шок. Међу преживјелим новорођенчадима са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, више од 40% је смањило ГФР и тубуларну дисфункцију. Са уролошким абнормалностима, учесталост резидуалне дисфункције бубрега повећава се на 80%.

Рад морфолога показао је да након акутне бубрежне инсуфицијенције не дође до потпуне структуралне рестаурације бубрега и увек постоје брадавице склеротичних промена. Прогноза на неолигурицхескои акутна бубрежна инсуфицијенција је обично боља него у акутне бубрежне инсуфицијенције са олигурије: комплетна обнова бубрежне функције се јавља у више од половине болесника, остатак - у развоју интерстицијских нефритис. Неолигурична акутна бубрежна инсуфицијенција, очигледно, одражава умерено оштећење бубрега. Правовремени третман са дијализом значајно побољшава прогнозу и смањује смртност.