Када се ради царски рез?

Лекар може препоручити царски рез много пре порођаја (планирани царски рез) или током порођаја може морати да донесе одлуку о извођењу ове хируршке интервенције ради безбедности мајке и бебе.

Непланирани царски рез се изводи у случају:

• тежак и спор порођај;
• изненадни прекид рада;
• успоравање или убрзавање срчаног ритма бебе;
• плацента превија;
• клиничка неслагања између мајчине карлице и главе фетуса.

Када све ове ствари постану јасне унапред, лекар планира царски рез. Можда ће вам бити саветован планирани царски рез ако:

• карлични предлежај фетуса у касној трудноћи;
• срчана болест (стање мајке може се значајно погоршати током природног порођаја);
• мајчина инфекција и повећан ризик од преноса на бебу током вагиналног порођаја;
• вишеструка трудноћа;
• повећан ризик од руптуре реза након претходног царског реза.

У неким случајевима, жена са претходним искуством са царским резом може бити у стању да сама роди бебу. Ово се назива вагинални порођај након царског реза. Међутим, само лекар може утврдити да ли је такав порођај могућ.

Током протеклих 40 година, стопа царских резова је порасла са 1 на 20 порођаја на 1 на 4. Стручњаци су забринути да се ова операција изводи чешће него што је потребно. Постоје ризици повезани са овом процедуром, па стручњаци препоручују да се царски резови изводе само у хитним ситуацијама и када је клинички индиковано.

Царски рез заузима важно место у савременом акушерству:

• његова правилна употреба може имати значајан утицај на смањење материнског и перинаталног морбидитета и морталитета;
• За повољан исход операције, планирана и благовремена природа хируршке интервенције је од великог значаја (одсуство дугог безводног периода, знаци инфекције порођајног канала, продужени порођај);
• Исход операције је у великој мери одређен квалификацијама и хируршком обуком лекара. Сваки дежурни лекар у акушерској болници мора бити вешт у техници хируршких интервенција, посебно, техници царског реза у доњем сегменту материце и суправагиналној ампутацији материце;
• метода избора је царски рез у доњем сегменту материце са попречним резом;
• Корпорални царски рез је дозвољен у одсуству приступа доњем сегменту материце, са израженим проширеним венама у овој области, миомом грлића материце, поновљеним царским резом и локализацијом непотпуног ожиљка у телу материце, са потпуном плацента превијом;
• у присуству инфекције или високог ризика од њеног развоја, препоручује се употреба трансперитонеалног царског реза са разграничењем трбушне дупље или њеном дренажом. У болницама са висококвалификованим особљем са одговарајућом хируршком обуком, могуће је користити екстраперитонеални царски рез;
• У случају тешких манифестација инфекције након вађења детета, индицирана је екстирпација материце цевима, након чега следи дренажа трбушне дупље кроз бочне канале и вагину.

Проширене индикације за царски рез:

• прерано одвајање нормално лоциране плаценте у одсуству услова за брз и нежан порођај;
• непотпуна плацента превија (крварење, недостатак услова за брзу испоруку);
• попречни положај фетуса;
• трајна слабост радне снаге и неуспешно лечење лековима;
• тешки облици касне токсикозе трудноће који не реагују на терапију лековима;
• поодмакла старост првороткиње и присуство додатних неповољних фактора (карлични предлежај, неправилно уметање главе, сужавање карлице, слабе порођајне снаге, посттрауматска трудноћа, тешка миопија);
• карлични предлежај фетуса и компликован порођај без обзира на старост мајке (слабе порођајне снаге, сужавање карлице, велики фетус, претешка трудноћа);
• присуство ожиљка на материци након претходне операције;
• присуство интраутерине феталне хипоксије која се не може исправити (фетоплацентална инсуфицијенција);
• дијабетес мелитус код мајке (велики фетус);
• дуготрајна историја неплодности у комбинацији са другим отежавајућим факторима;
• кардиоваскуларне болести које нису подложне лековима или хируршкој корекцији, посебно у комбинацији са акушерском патологијом;
• фиброиди материце, ако су чворови препрека рођењу детета, у случају хроничне феталне хипоксије током трудноће, као и у присуству додатних компликација које погоршавају прогнозу порођаја.

Индикације за царски рез су се значајно промениле током последње деценије. Тако је, према савременим страним ауторима, користећи велики клинички материјал, утврђено да је у 9,5% случајева извршен први царски рез, а у 4% - поновљени. Најчешће индикације за царски рез (слабост порођајног процеса, клинички уска карлица, карлични предлежај плода, поновљена операција и фетални дистрес) остале су непромењене током анализираног периода.

Упркос чињеници да учесталост карличног предлежања остаје унутар 4%, учесталост царских резова у овом случају је порасла у последњих 10 година и достигла 64%. Учесталост поновљених царских резова за горе наведене периоде била је 2,6, 4 и 5,6%, респективно. Током последње 4 године примећена је стабилизација овог индикатора. Истовремено, улога феталног праћења у повећању учесталости царских резова како у САД тако и у другим земљама остаје контроверзна: са почетком употребе монитора, забележен је пораст учесталости операција због феталног дистреса на 26%, а у наредним годинама дошло је до смањења на ниво који је постојао пре праћења током порођаја. Забележен је пад перинаталног морталитета са 16,2% на 14,6%, упркос паралелном смањењу учесталости првог царског реза. Неки аутори сматрају да проширење индикација за царски рез не доводи увек до побољшања перинаталних и постнаталних исхода. Проширење индикација за царски рез је неопходно само за одређене врсте патологије - карлични предлежај фетуса, ожиљак на материци итд.

Сумирајући литературне податке о различитим методама порођаја, може се истаћи низ важних тачака. Тако, перинатални морталитет деце рођене царским резом креће се од 3,06 до 6,39%. Морбидитет међу новорођенчадима рођеним царским резом, према Беиротерану и др., износи 28,7%. Прво место заузима респираторна патологија, затим жутица, инфекција, акушерска траума. Ова деца имају повећан ризик од развоја дистрес синдрома, који је, према Голдбеигу и др., повезан са самом операцијом, други фактори су од секундарног значаја.

Новорођенчад рођена царским резом има хиперкалемију повезану са поремећеном пропустљивошћу ћелијских мембрана под утицајем лекова који се користе током анестезије. Метаболички и ендокрини процеси су оштећени. Преовладава адренална веза симпатичко-адреналног система, што не искључује присуство стресне ситуације за фетус повезане са брзом променом животних услова без претходне адаптације, што се несумњиво дешава током физиолошког порођаја. Новорођенчад рођена царским резом такође имају низак ниво стероидних хормона, који су неопходни за ресинтезу сурфактанта, чије је време распада 30 минута, што доводи до развоја дистрес синдрома и болести хијалинске мембране.

Према Краузеу и др., метаболичка ацидоза је откривена код 8,3% деце рођене царским резом, што је 4,8 пута више него код деце рођене вагинално.

Утицај царског реза на мајку је такође неповољан. Зато су последњих година гласови бројних клиничара све инсистентнији о препоручљивости сужавања индикација за царски рез и проналажења рационалних метода вођења порођаја кроз природни порођајни канал. Сматра се да царски рез повећава матерински морбидитет и морталитет, дужину боравка мајки у болници, да је скуп метод порођаја и да представља опасност током наредних трудноћа. Према шведским научницима, стопа смртности мајки услед операције била је 12,7 на 100.000 царских резова, а за вагинални порођај стопа смртности била је 1,1 на 100.000 порођаја.

Дакле, ризик од смртности мајки након царског реза у Шведској је 12 пута већи него након вагиналног порођаја. Сви смртни случајеви, осим једног, били су повезани са хитном хируршком интервенцијом. Најчешћи узроци смрти након царског реза били су плућна тромбоемболија, емболија амнионском течношћу, коагулопатија и перитонитис. Истовремено, треба напоменути да је, према подацима истраживања, степен ризика по живот и здравље жене током царског реза веома висок, што захтева да се ова врста порођаја обавља само по оправданим индикацијама, ако је могуће, одбијајући операцију у случају дугог безводног интервала, присуства великог броја (10-15) вагиналних прегледа у преоперативном периоду. Према речима аутора, последњих година је могуће смањити учесталост царских резова у клиници са 12,2% на 7,4%. Разматрају се питања везана за високе економске трошкове хируршке интервенције, чији је трошак у Швајцарској скоро 3 пута већи од трошкова спонтаног некомпликованог порођаја.

Још једна тешкоћа је у томе што чак ни примена екстраперитонеалног царског реза није увек хируршка метода спречавања инфекције. Стога, лекари, како би тестирали хипотезу да екстраперитонеални царски рез може бити мера за спречавање инфекције, на основу сопствених података долазе до закључка да сам екстраперитонеални царски рез, чак и ако га изводе искусни хирурзи, не спречава инфекцију у поређењу са трансперитонеалним царским резом. Међутим, код њега се ређе примећује цревна пареза, породиље брже прелазе на нормалну исхрану, смањује се дужина боравка у болници, а потребно је мање лекова против болова у постоперативном периоду. Стога се код екстраперитонеалног царског реза ризик од ендометритиса поуздано смањује само у случају антибактеријске терапије. Пошто је стопа царских резова значајно порасла у последњих 5 година, а у многим болницама једна од 4-5 трудница порођа абдоминално, неки акушери ову појаву сматрају позитивном и природном последицом савременог акушерског приступа, док конзервативнији акушери, према Питкину, сматрају ову чињеницу алармантном. Такви трендови, истиче Питкин, чешће се заснивају на емоционалним факторима него на субјективним основама.

Према истраживањима, царски рез је повезан са значајним смањењем ћелијског имунитета и споријим опоравком него након физиолошког порођаја. Делимична имунодефицијенција која се примећује код породиља и на порођају након царског реза један је од разлога повећане осетљивости породиља на инфекције.

Упркос широко распрострањеној употреби антибиотика за профилаксу, значајан број жена развија постпорођајну инфекцију. Од каснијих компликација царског реза најчешће се примећује неплодност. Тешке септичке компликације након царског реза забележене су код 8,7% жена. Постоперативне компликације код царског реза јављају се код 14% жена. 1/3 компликација су инфламаторни процеси и инфекције уринарног тракта.

Дакле, утицај царског реза и на мајку и на фетус није равнодушан; стога је последњих година постојала тенденција ограничавања индикација за ову операцију. Укупна учесталост царских резова без штете по фетус може се смањити за 30%. Акушери треба пажљиво да процене индикације за сваки царски рез на основу коришћења метода процене фетуса, трудећи се да што чешће порођај обаве кроз природни порођајни канал.

У последњој деценији добијени су нови подаци у многим областима клиничке перинатологије, који још увек нису адекватно обухваћени развојем индикација за царски рез у интересу фетуса. Проширење индикација за абдоминални порођај у интересу фетуса захтевало је дубинску свеобухватну процену његовог интраутериног стања коришћењем савремених метода истраживања (кардиотокографија, амниоскопија, амниоцентеза, ацидобазна равнотежа и гасови крви мајке и фетуса итд.). Раније се проблем царског реза у интересу фетуса није могао решити на одговарајућем нивоу, пошто се клиничка перинатологија почела развијати тек у последње две деценије.

Који су ризици царског реза?

Већина мајки и беба се добро опорављају након царског реза. Али царски рез је велика хируршка процедура, тако да су ризици много већи него код вагиналног порођаја.

Компликације:

• инфекција подручја реза зида материце;
• велики губитак крви;
• формирање крвних угрушака;
• траума код мајке или детета;
• негативни ефекти анестезије: мучнина, повраћање и јака главобоља;
• Тешкоће са дисањем код бебе ако се царски рез изврши раније него што је планирано.

Ако жена поново затрудни након царског реза, постоји мали ризик од руптуре плаценте или плацента превиа током вагиналног порођаја.