Избор лека за лечење остеоартритиса

Фармакоекономија је наука чији је циљ економска процена ефикасности трошкова и резултата повезаних са употребом лекова. У западноевропским земљама развија се од 60-70-их година 20. века.

Предмет истраживања у фармакоекономији је:

1. резултати фармакотерапије, ако је могуће, спровођење упоредне анализе најмање два различита режима лечења (технологије),
2. безбедност и ефикасност нових лекова,
3. економски трошкови спровођења фармакотерапије и дијагностике,
4. фармакоепидемиолошка статистика која одражава везу између изложености леку и његовог профила користи/ризика током лечења одређене болести код одређене популације након што је лек пуштен на тржиште,
5. подаци из рандомизованих клиничких испитивања лека у групи пацијената (популација),
6. подаци о фармацеутској обезбеђености пацијената, анализа потрошње и прогноза потребе за леком,
7. потреба за лековима (израчуната у апсолутном и релативном износу, као и у економским показатељима).

Предмети проучавања фармакоекономије су:

1. трошкови (у вредносном смислу) за ефикасну фармакотерапију коришћењем различитих технологија, где је једна од технологија повезана са фармакотерапијом, док друга може укључивати додатне терапијске мере,
2. ефикасност фармакотерапије изражена у биолошким здравственим параметрима (на пример, промене нивоа гликемије код пацијената са дијабетесом, нивои липидемије, продужење живота),
3. ефикасност режима лечења (утврђена коришћењем фармакоепидемиолошких студија; током посматрања бележе се и индикатори ефикасности лека и сви примећени нежељени ефекти у популацији).

Општа структура економских трошкова болести подељена је на директне, индиректне и додатне.

1. Директни трошкови укључују:
   • Трошкови дијагностиковања болести.
   • Трошкови лека потребних за ток лечења.
   • Трошкови лабораторијских испитивања.
   • Трошкови елиминисања нежељених ефеката лека.
   • Цена по кревету-дан.
   • Плате медицинских радника.
   • Трошкови испоруке лекова, исхрана пацијената.
   • Трошкови исплате инвалидских накнада (из фондова социјалног осигурања).
2. Индиректни или посредни медицински трошкови - везани за економску штету од смањења времена запослења пацијента, његове преране смрти. То су трошкови везани за немогућност грађанина током болести да буде користан друштву, да учествује у процесу производње.
3. Додатни нематеријални трошкови повезани са болешћу узроковани су психоемоционалним искуствима пацијента и погоршањем његовог квалитета живота (из тих разлога их је тешко квантификовати).

Економски трошкови остеоартритиса су од посебног интереса због високог медицинског, социјалног и економског терета за друштво који ова болест (заједно са реуматоидним артритисом) изазива.

Студија о трошковима лечења мишићно-скелетних болести (артритиса) у Сједињеним Државама

Година	Трошкови за пацијенте са артритисом
	Укупно, милијарди долара	Директни, % од укупних трошкова
1992.	64,8	23
1995.	82,4	23,6

Напомена: *59% директних трошкова било је за социјалну негу пацијената и посете медицинског особља; 15,5% директних трошкова било је за лечење лековима, а већина њих је била последица употребе НСАИЛ лекова.

Последњих година дошло је до интензивног раста фармакоекономских истраживања, што је повезано са низом разлога, међу којима су: повећање трошкова здравствене заштите, потреба за решавањем проблема лечења низа болести (ХИВ, рак), појава нових технологија, побољшање квалитета живота, повећање очекиваног животног века, као и хитна потреба за анализом односа трошкова и ефикасности.

Следеће методе фармакоекономске анализе су фундаменталне за фармакоекономију:

1. „Анализа исплативости“ (CEA) – процењује промене било ког параметра који се мења у патофизиолошком стању, на пример: индикатори крвног притиска, као и смањење финансијских трошкова.
2. „Анализа трошкова и користи“ (CBA) је економска анализа односа трошкова и користи, у којој се корист добијена употребом одређеног лека изражава у новчаном смислу кроз трошкове ако директне уштеде трошкова нису одмах очигледне.
3. Анализа трошкова и корисности (CUA) је анализа у којој се ефекти изражавају у смислу њихове корисности за потрошача, а процењују се трошкови неког додатног повећања очекиваног животног века (на пример, трошкови додатне године пуног живота) или други показатељ вредности за пацијента.
4. „Минимизација трошкова“ је процена смањења финансијских трошкова лечења.
5. Анализа односа између економских трошкова лечења и квалитета живота пацијента, који се процењује индикатором додатног броја година стандардног квалитета живота (QALY индекс - Quality Adjusted Life Years).

Фармакоекономске процене могу се користити, посебно, за доношење одлука о специфичним технологијама (стандардима) лечења, регистрацији и куповини лека, одређивању цена, приликом процене резултата клиничких испитивања итд. Дакле, често пуна терапија скупљим леком кошта пацијента знатно мање него приликом коришћења јефтиног лека, због брзе и упорне манифестације терапијског ефекта и смањења трајања хоспитализације, будући да трошкови лекова чине само 10-20% укупних трошкова болнице.

Спровођење стручне процене лекова обухвата процену следећих параметара:

• Непосредни клинички ефекти.
• Учесталост компликација.
• Године живота спашене.
• Учесталост инвалидитета према извештајима ВТЕК-а о неспособности за рад.
• Промена у квалитету живота.
• Уштедео године „квалитетног“ живота.
• Задовољство очекивања или преференција пацијента (40% се сматра нормалним).
• Социодемографски индикатори.
• Буџетски трошкови.

Добијени резултати се интерпретирају у прорачуне који служе као основа за израду листе виталних лекова и националних смерница за лекаре о употреби лекова, израду протокола за управљање пацијентима, развој формулара лекова и састављање формуларних листа.

Пример фармакоекономске студије је економска евалуација мелоксикама у односу на диклофенак, пироксикам и рофекоксиб спроведена у Великој Британији, на основу које су моделиране терапијске стратегије у лечењу остеоартритиса. Анализа односа трошкова и ефикасности два традиционална и најчешће прописивана НСАИЛ лека (диклофенак са модификованим ослобађањем и пироксикам) и два нова COX-2 инхибитора (мелоксикам и рофекоксиб), као и процена утицаја ових лекова на буџет националног здравственог система Велике Британије, показује следеће.

Следеће премисе су послужиле као основа за спровођење студије:

• Глобално тржиште НСАИЛ лекова за лечење остеоартритиса и реуматоидног артритиса износи 12,1 милијарду долара;
• Реуматске болести су један од најчешћих разлога за посете лекарима опште праксе и погађају једну од десет особа широм света;
• Године 1998, издато је 33 милиона рецепата за мишићно-скелетне болести у вредности од 254 милиона фунти;
• Године 1997, укупни трошкови артритиса (збир директних и индиректних трошкова) износили су 733 милиона фунти;
• Остеоартритис је најважнији узрок инвалидитета, други по важности узрок тешког инвалидитета, одмах после кардиоваскуларних болести;
• Сваке године у Великој Британији се дијагностикује 500-600 нових случајева остеоартритиса на 250.000 људи;
• преваленција остеоартритиса се повећава са 2% код жена млађих од 45 година на 30% у доби од 45-64 године и до 68% код жена старијих од 65 година;
• за мушкарце ове бројке су 3,25 и 58% респективно;
• Утврђено је да је око 50% свих прописаних НСАИЛ лекова намењено лечењу бола услед остеоартритиса, 15% - за реуматоидни артритис;
• Мелоксикам је лансиран на тржиште Велике Британије 1996. године;
• Ин витро и експерименталне фармаколошке студије су показале да је мелоксикам селективни инхибитор COX-2;
• Мелоксикам изазива мање гастроинтестиналних нежељених ефеката него традиционални НСАИЛ лекови попут диклофенака;
• ефикасност мелоксикама и рофекоксиба је еквивалентна ефикасности традиционалних НСАИЛ лекова;
• Употреба НСАИЛ лекова повезана је са нежељеним ефектима који се крећу од благе диспепсије до улцерогених ефеката и њихових компликација у облику перфорације и крварења, као и компликација од бубрега, јетре и кардиоваскуларног система код пацијената у ризику.

Пошто подаци о четири НСАИЛ лека нису могли бити прикупљени током истог временског периода, испитана су два пробна периода: 4 недеље и 6 месеци.

Период студије од 4 недеље. Подаци о мелоксикаму, диклофенаку и пироксикаму (учесталост нежељених догађаја и трајање хоспитализације током периода од 4 недеље) засновани су на резултатима 2 велика, двоструко слепа, рандомизована, клиничка испитивања са паралелним групама, MELISSA и SELECT (мелоксикам 7,5 мг је упоређен са неселективним НСАИЛ диклофенаком MR - 100 мг и пироксикамом - 20 мг). Оба испитивања су одражавала анализу прописивања НСАИЛ. У студији MELISSA, 4635 пацијената је примало мелоксикам, а 4688 пацијената је примало диклофенак, у студији SELECT, 4320 пацијената је примало мелоксикам, а 4336 пацијената је примало пироксикам. Пацијенти укључени у испитивања били су старији од 18 година и дијагностикован им је остеоартритис, који првенствено погађа зглобове кука, колена, горњих екстремитета и кичме у акутној фази.

Период студије од 6 месеци. Упоредиви подаци за рофекоксиб прикупљени су током периода од 6 месеци. Подаци за рофекоксиб и диклофенак добијени су из Медицинског саветодавног извештаја ФДА (Испитивање 069, n=2812). Подаци за мелоксикам након 6 месеци засновани су на резултатима две двоструко слепе студије које су користиле лек у дози од 7,5 мг (n=169) и у дози од 15 мг (n=306). Треба напоменути да је извештај ФДА укључивао само податке о гастроинтестиналним нежељеним догађајима, док су два клиничка испитивања за мелоксикам укључивала податке о свим нежељеним догађајима.

Упоредни подаци о учесталости развоја нежељених догађаја (НД) из дигестивног тракта при узимању НСАИЛ јаких мелоксикама и диклофенака - (према испитивању MELISSA)

Индикатор	Мелоксикам 7,5 мг	Диклофенак 100 мг
Број пацијената који узимају НСАИЛ	35	4688
Број хоспитализација због нежељених догађаја	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Просечан боравак у болници због нежељених догађаја	1,7 дана	11,3 дана
Укупан број дана хоспитализације због нежељених догађаја	5	121
Укупан број дана проведених на одељењу интензивне неге због ПЕ	0	31

Модел, такође назван „стабло одлучивања“, коришћен је за моделирање трошкова лечења сваким НСАИЛ леком, узимајући у обзир следеће факторе:

1. Фактори ризика за развој гастроинтестиналних нежељених ефеката укључују старост, историју пептичког улкуса, истовремену употребу кортикостероида и антикоагуланса.
2. Приближно 25% особа које узимају НСАИЛ имају ендоскопски потврђене чиреве.
3. Иако су озбиљни нежељени ефекти (чир, крварење, перфорација) релативно ретки, могу изазвати смрт.
4. Сваке године у Сједињеним Државама, гастропатија изазвана НСАИЛ-има је узрок више од 70.000 хоспитализација и више од 7.000 смртних случајева.

Иако је учесталост крварења, улцерације и перфорације ниска, повезани трошкови могу бити значајни (лапароскопија 848-1200 фунти, ендоскопија 139-200 фунти, пријем на јединицу интензивне неге 910-2500 фунти).

Цена различитих НСАИЛ лекова за 28-дневни курс лечења

Припрема	Цена НСАИЛ лекова по курсу лечења (£)
Диклофенак МР 100 мг	9.36
Пироксикам 20 мг	3,95
Мелоксикам 7,5 мг	9.33
Рофекоксиб	21,58

Трошкови лечења различитим НСАИЛ лековима по пацијенту

Припрема	Цена по пацијенту (GBP)
Диклофенак МР 100 мг	51
Пироксикам 20 мг	35
Мелоксикам 7,5 мг	30

Напомена: Цена је обрачуната по ценама из 1998. године.

Резултати шестомесечне студије показали су да је мелоксикам јефтинији за лечење (146 фунти) од рофекоксиба (166 фунти), што је резултирало уштедом од 3,33 фунте по пацијенту месечно. Узимајући у обзир годишњу потрошњу (број издатих рецепата) мелоксикама, диклофенака и пироксикама, укупна уштеда трошкова са мелоксикамом је већа од 25 милиона фунти годишње.

Годишња потрошња различитих НСАИЛ лекова (израчунато на основу броја издатих рецепата)

Припрема	Број прописаних НСАИЛ лекова за остеоартритис	Тржишни удео НСАИЛ-а по количини прописаних лекова, %
Мелоксикам	303 900	7,46
Пироксикам	109 800	2,70
Диклофенак	1 184 900	29.09

Од великог интереса су сумирани подаци из упоредне фармакоекономске анализе трошкова лечења генеричким и брендираним НСАИЛ лековима спроведене у Швајцарској.

У другој студији анализирани су фармакоекономски индикатори шестомесечног лечења целекоксибом код пацијената са остеоартритисом и реуматоидним артритисом у поређењу са другим режимима лечења: референтни НСАИЛ, НСАИЛ + блокатор протонске пумпе, НСАИЛ + антагонист Х2 рецептора, НСАИЛ + мисопростол, диклофенак / мисопростол. У ту сврху развијен је аналитички модел - Алат за евалуацију исхода мерења целекоксиба (COMET), који је омогућио процену релативног утицаја низа индикатора (ризик од компликација из дигестивног тракта, ефекат дозе на трошкове лечења целекоксибом дневно, трошкови лечења компликација, релативни ризик од нежељених ефеката лечења целекоксибом у поређењу са другим НСАИЛ) на очекиване трошкове лечења целекоксибом.

Просечне дозе појединачних НСАИЛ и укупни дневни трошкови лечења НСАИЛ-ом

Припрема	Просечна доза (мг/дан)	Просечна цена (швајцарски франци) по дану
Генерички НСАИЛ
Диклофенак	116	1,53
Ибупрофен	1206	1,34
Флурбипрофен	193	1,60
Сви генерички НСАИЛ лекови		1,49
Брендирани НСАИЛ лекови
Волтарен (диклофенак)	111	2.12
Бруфен (ибупрофен)	1124	1,55
Тилур (ацеметацин)	143	2.03
Аулин (нимесулид)	198	1,24
Фелден (пироксикам)	24.2	1,65
Нисулид (нимесулид)	222	1.3
Мобикокс (мелоксикам)	9,71	2,04
Лодин (Етодолак)	636	2,81
Апранакс (напроксен)	996	2,85
Индоцид (индометацин)	116	0,93
Тилкотил (теноксикам)	13.3	1,68
Проксен (напроксен)	760	2,53
Сви брендирани НСАИЛ лекови		1,87

Очекивани трошкови за 6 месеци лечења целекоксибом и другим режимима

Шаблон за печење	Очекивани трошкови (швајцарски франци)
	Апсолутно	Разлика са целекоксибом
Целекоксиб	435,06
НСАИЛ	509,94	74,88
Диклофенак/мизопростол	521,95	86,89
НСАИЛ + мизопростол	1033,63	598,57
НСАИЛ+Х2 РА	1201,09	766,03
НСАИЛ+БПН	1414,72	979,66

Напомена: H2 RA- антагонисти H2-рецептора, BPN-блокатори протонске пумпе.

Анализа очекиваних трошкова у зависности од ризика од развоја нежељених ефеката из гастроинтестиналног тракта показала је да је лечење целекоксибом карактерисано најнижим трошковима; максимални очекивани трошкови су пронађени при коришћењу комбинација НСАИЛ + мизопростол, НСАИЛ + H2 R и НСАИЛ + BPN.

Дакле, у поређењу са другим режимима лечења коришћеним у овој студији, терапија целекоксибом је показала оптималан однос трошкова и ефикасности.

Од 1992. до 1995. године, укупни трошкови (директни и додатни) повећани су за 27,1%. Од 1988. до 1995. године, укупни трошкови су повећани за 70,6%.

Дакле, представљени подаци о фармакоекономији на примеру остеоартрозе указују на потребу примене ове праксе у Украјини. Прелиминарна анализа става реуматолога према овом проблему указује на недовољну процену значаја фармакоекономије у њиховим практичним активностима. Према резултатима анкете спроведене током наставе у школи реуматолога, 34% лекара први пут чује извештај о фармакоекономији, 97% испитаника користи фармакоекономски приступ при избору лека у односу на финансијске могућности пацијента и сматра да је неопходно применити искуство познато у светској пракси у Украјини. Међутим, 53% сматра да фармакоекономију не треба узимати у обзир у практичним активностима реуматолога. Даље формирање лекарског погледа на свет у питањима рационалне употребе лека треба да има системски приступ, који обухвата и административне и образовне активности, почевши од институција Министарства здравља и Академије медицинских наука Украјине, па све до лекара који практикују. Наравно, такав рад треба спроводити узимајући у обзир интересе пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]