Симптоми лезија фронталног режња

Централна парализа и пареза се јављају када су жаришта локализована у прецентралном гирусу. Соматска репрезентација моторичких функција приближно одговара оној за кожну осетљивост у постцентралном гирусу. Због великог обима прецентралног гируса, фокални патолошки процеси (васкуларни, туморски, трауматски итд.) обично га погађају делимично, а не целог. Локализација патолошког жаришта на спољашњој површини узрокује углавном парезу горњег екстремитета, мишића лица и језика (лингвофацијалобрахијална пареза), а на медијалној површини гируса - углавном парезу стопала (централна монопареза). Пареза погледа у супротном смеру повезана је са оштећењем задњег дела средњег фронталног гируса („пацијент гледа у лезију“). Ређе, код кортикалних жаришта, примећује се пареза погледа у вертикалној равни.

Екстрапирамидални поремећаји код лезија фронталног режња су веома разноврсни. Хипокинезија као елемент паркинсонизма карактерише се смањеном моторичком иницијативом, аспонтаношћу (ограничена мотивација за вољне радње). Ређе се хиперкинезија јавља код лезија фронталног режња, обично током вољних покрета. Могућа је и ригидност мишића (чешће код дубоких жаришта).

Други екстрапирамидални симптоми су феномени хватања - невољно аутоматско хватање предмета постављених на длан (Јанишевски-Бехтерев рефлекс), или (што се ређе примећује) опсесивна жеља да се ухвати предмет који се појављује пред очима. Јасно је да је у првом случају разлог за невољни моторни чин утицај на кожу и кинестетичке рецепторе, у другом - визуелни стимулуси повезани са функцијама окципиталних режњева.

Када су захваћени фронтални режњеви, активирају се рефлекси оралног аутоматизма. Могуће је изазвати пробосцисни и палмарно-брадни (Маринеску-Радовићи), ређе назолабијални (Аствацатурова) и дистантно-орални (Карчикјан) рефлекс. Понекад се среће симптом „булдога“ (Јанишевскијев симптом) - као одговор на додиривање усана или слузокоже усне дупље неким предметом, пацијент конвулзивно стиска вилице.

У случају оштећења предњих делова фронталних режњева са одсуством парезе удова и мишића лица, може се приметити асиметрија у инервацији мишића лица током емоционалних реакција пацијента – такозвана „мимичка пареза мишића лица“, што се објашњава поремећајем веза између фронталног режња и таламуса.

Још један знак фронталне патологије је симптом контра-интенције или отпора, који се јавља када је патолошки процес локализован у екстрапирамидалним деловима фронталних режњева. Током пасивних покрета долази до невољне напетости антагонистичких мишића, што ствара утисак свесног отпора пацијента према деловању испитивача. Посебан пример овог феномена је симптом затварања капака (симптом Кохановског) - невољна напетост мишића орбикуларис оцули са затварањем капака када испитивач покушава пасивно да подигне горњи капак пацијента. Обично се примећује на страни патолошког жаришта у фронталном режњу. Иста невољна контракција потиљачних мишића током пасивног нагињања главе или екстензије доњег екстремитета у коленском зглобу може створити лажни утисак о присуству менингеалног симптомског комплекса код пацијента.

Повезаност фронталних режњева са церебеларним системима (фронто-понтоцеребеларни тракт) објашњава чињеницу да када су оштећени, постоје поремећаји координације покрета (фронтална атаксија), што се манифестује углавном трункалном атаксијом, немогућношћу стајања и ходања (астазија-абазија) са одступањем тела на страну супротну од лезије.

Фронтални кортекс је пространо поље кинестетичког анализатора, стога оштећење фронталних режњева, посебно премоторних зона, може изазвати фронталну апраксију, коју карактерише непотпуност радњи. Фронтална апраксија настаје због кршења програма сложених радњи (губи се њихова сврсисходност). Оштећење задњег дела доњег фронталног гируса доминантне хемисфере доводи до развоја моторне афазије, а оштећење задњег дела средњег фронталног гируса доводи до „изоловане“ аграфије.

Промене у бихејвиоралној и психичкој сфери су веома необичне. Означавају се као „фронтална психа“. У психијатрији се овај синдром назива апатичко-абулични: пацијенти су наизглед равнодушни према својој околини, смањена им је жеља за извођењем вољних радњи (мотивација). Истовремено, готово да нема критике према њиховим поступцима: пацијенти су склони равним шалама (морија), често су добродушни чак и у тешком стању (еуфорија). Ови ментални поремећаји могу се комбиновати са неуредношћу (манифестација фронталне апраксије).

Симптоми иритације фронталног режња манифестују се епилептичним нападима. Они су разноврсни и зависе од локализације жаришта иритације.

Џексонови фокални напади настају као резултат иритације појединачних области прецентралног гируса. Ограничени су на унилатералне клоничне и тонично-клоничне нападе на супротној страни у мишићима лица, горњем или доњем екстремитету, али се касније могу генерализовати и развити у општи напад са губитком свести. Када је иритиран тегментални део доњег фронталног гируса, јављају се напади ритмичких покрета жвакања, мљацкања, лизања, гутања итд. (оперкуларна епилепсија).

Адверзивни напади су изненадни конвулзивни окрети главе, очију и целог тела у смеру супротном од патолошког жаришта. Напад се може завршити генерализованим епилептичним нападом. Адверзивни напади указују на локализацију епилептичних жаришта у екстрапирамидалним деловима фронталног режња (задњи делови средњег фронталног гируса - поља 6, 8). Треба напоменути да је окретање главе и очију у страну веома чест симптом напада и указује на присуство жаришта у супротној хемисфери. Када је кортекс уништен у овој зони, глава се окреће у правцу локације жаришта.

Генерализовани конвулзивни (епилептични) напади без видљивих фокалних симптома јављају се када су захваћени полови фронталних режњева; манифестују се изненадним губитком свести, грчевима мишића на обе стране тела; често се примећује гризање језика, пењење на уста и невољно мокрење. У неким случајевима могуће је утврдити фокалну компоненту лезије у постнападном периоду, посебно привремену парезу удова на супротној страни (Тодова парализа). Електроенцефалографским прегледом може се открити интерхемисферична асиметрија.

Напади фронталног аутоматизма су сложени пароксизмални ментални поремећаји, поремећаји понашања, код којих пацијенти несвесно, немотивисано, аутоматски изводе координисане радње које могу бити опасне за друге (паљевина, убиство).

Друга врста пароксизмалних поремећаја са лезијама фронталног режња су благи епилептични напади са изненадним губитком свести у веома кратком временском периоду. Говор пацијента је прекинут, предмети испадају из његових руку, а ређе се примећује наставак покрета који је започео (на пример, ходање) или хиперкинеза (чешће миоклонус). Ови краткотрајни губици свести објашњавају се блиским везама фронталних режњева са средњим структурама мозга (субкортикалним и матичним).

Када је захваћена база фронталног режња, развијају се хомолатерална аносмија (хипосмија), амблиопија, амауроза и Кенедијев синдром (атрофија папиле очног живца на страни лезије и загушење у фундусу на супротној страни).

Описани симптоми показују да се када су захваћени фронтални режњеви, углавном примећују поремећаји кретања и понашања. Такође се срећу и вегетативно-висцерални поремећаји (вазомоторни, дисање, мокрење), посебно код лезија у медијалним деловима фронталних режњева.

Синдроми локалног оштећења фронталних режњева

I. Прецентрални гирус (моторна област 4)

1. Предео лица (једнострано оштећење - пролазни поремећај, билатерално - трајно)
   • Дизартрија
   • Дисфагија
2. Предео руке
   • Контралатерална слабост, неспретност, спастичност
3. Регион ноге (парацентрални лобули)
   • Контралатерална слабост
   • Апраксија хода
   • Уринарна инконтиненција (дуготрајна са билатералним повредама)

II. Медијални делови (F1, цингуларна гируса)

1. Акинезија (билатерални акинетички мутизам)
2. Истрајности
3. Хватајући рефлекс у руци и нози
4. Синдром ванземаљске руке
5. Транскортикална моторна афазија
6. Тешкоће у покретању покрета контралатералне руке (може бити потребна медицинска помоћ)
7. Билатерална идеомоторна апраксија

III. Латерални делови, премоторна област

1. Средњи фронтални гирус (F2)
   • Оштећење контралатералних сакада
   • Чиста аграфија (доминантна хемисфера)
   • Контралатерална слабост рамена (углавном абдукција и подизање руке) и мишића бутине плус апраксија удова.
2. F2 доминантна хемисфера. Моторна афазија

IV. Фронтални пол, орбитофронтална регија (префронтална)

1. Апатија, равнодушност
2. Смањење критике
3. Погоршање понашања усмереног ка циљу
4. Импотенција
5. Глупост (морија), дезинхибиција
6. Синдром зависности од околине
7. Апраксија говора

В. Епилептичке појаве карактеристичне за фронталну локализацију епилептичког фокуса.

VI. Оштећење corpus callosum-а (калозални синдроми)

1. Недостатак интерхемисферичног кинестетичког трансфера
   • Немогућност имитирања положаја контралатералне руке
   • Апраксија леве руке
   • Аграфија леве руке
   • Конструкцијска апраксија десне руке
   • Међумануални конфликт (синдром ванземаљске руке)
2. Склоност ка конфабулацији и давању необичних објашњења за понашање леве руке
3. Двострука хемианопсија.

Најчешћа манифестација фронталне дисфункције је дефект у способности организовања текућих когнитивних и бихејвиоралних чинова. Моторне функције могу бити оштећене како у правцу хиперкинезије (моторна хиперактивност) са повећаном расејаношћу спољашњим стимулусима, тако и у облику хипокинезије. Фронтална хипокинезија се манифестује смањеном спонтаношћу, губитком иницијативе, успореним реакцијама, апатијом и смањеним изразом лица. У екстремним случајевима развија се акинетички мутизам. Узрокован је билатералним оштећењем доњих медијалних фронталних и предњих делова цингуларног гируса (прекид веза фронталног кортекса са диенцефалонеумом и узлазном активирајућом ретикуларном формацијом).

Карактеристични симптоми укључују проблеме са одржавањем пажње, појаву персеверација и стереотипија, компулзивно-имитативно понашање, менталну тромост и слабљење памћења и пажње. Једнострана непажња, која утиче на моторичке и сензорне функције, најчешће се примећује код паријеталног оштећења, може се приметити и након оштећења суплементарних (додатних моторних) и цингуларних (појасних) подручја. Описана је глобална амнезија са масивним оштећењем медијалних делова фронталног режња.

Карактеристично је и наглашавање преморбидних особина личности, често појава депресивних поремећаја, посебно након оштећења предњих делова са леве стране. Типично је смањење критике, хипосексуалност или, обрнуто, хиперсексуалност, егзибиционизам, глупост, детињасто понашање, дезинхибиција, морија. Повећање расположења у облику еуфорије је чешће код оштећења десне стране него код оштећења леве стране. Овде су симптоми слични морији праћени повишеним расположењем у комбинацији са моторичким узбуђењем, непажњом, склоношћу ка равним, грубим шалама и неморалним поступцима. Типични су немарност и неуредност пацијента (мокрење у одељењу на под, у кревет).

Друге манифестације укључују промене апетита (посебно булимију) и полидипсију, поремећаје хода у облику апраксије ходања или хода „marche a petite pas“ (ходање малим, кратким корацима и вукући се).

Прецентрални гирус (моторна област 4)

Различити степени моторне парезе у руци могу се приметити код задњих фронталних лезија, као и поремећаји говора код оштећења ових подручја у левој хемисфери. Дизартрија и дисфагија код једностраног оштећења су често пролазне, код билатералног оштећења су трајне. Оштећена моторна функција у нози је типична за оштећење парацентралног режња (контралатерална слабост, или апраксија ходања). За исту локализацију типична је уринарна инконтиненција (дуготрајна код билатералног оштећења).

Медијални региони (F1, цингуларна гируса)

Такозвани „синдром предњег акинетичког мутизма“ карактеристичан је за оштећење медијалних делова фронталног режња, за разлику од „задњег“ (или мезенцефаличног) сличног синдрома. У случају непотпуног синдрома јавља се „фронтална акинезија“. Оштећење медијалних делова понекад је праћено оштећењем свести, онеироидним стањима и оштећењем памћења. Могу се појавити моторичке персеверације, као и рефлекс хватања у руци и његов аналог у нози. Описани су напади „клањања“, као и такав необичан феномен као што је синдром туђе руке (осећај туђености горњег екстремитета и невољна моторичка активност у њему). Потоњи синдром је описан и код оштећења corpus callosum-а (ређе - код других локализација). Може се развити транскортикална моторна афазија (описана само код фронталних лезија) и билатерална идеомоторна апраксија.

Латералне поделe, премоторна област

Лезија задњих делова другог фронталног гируса изазива парализу погледа у смеру супротном од лезије (пацијент „гледа у лезију“). Мање тешке лезије доводе до погоршања контралатералних сакада. У левој хемисфери, близу ове зоне, налази се подручје (горњи премотор), чија лезија изазива изоловану аграфију („чиста аграфија“ која није повезана са моторном афазијом). Пацијент са аграфијом није у стању да пише чак ни појединачна слова; блага лезија овог подручја може се манифестовати само повећаном учесталошћу правописних грешака. Генерално, аграфија се може развити и са локалним лезијама левог темпоралног и левог паријеталног режња, посебно у близини Силвијеве фисуре, као и са захваћеношћу базалних ганглија са леве стране.

Оштећење задњег дела трећег фронталног гируса у Брокиној зони узрокује моторну афазију. Непотпуна моторна афазија карактерише се смањеном говорном иницијативом, парафазијом и аграматизмом.

Фронтални пол, орбитофронтални кортекс

Оштећење ових подручја карактерише се апатијом, равнодушношћу, аспонтаношћу, као и менталном дезинхибицијом, смањеним критичким мишљењем, глупошћу (морија), поремећајима сврсисходног понашања и зависношћу од непосредне околине. Може се развити импотенција. Орална и мануална апраксија су веома типичне за оштећење левих предњих подручја. Када је захваћена орбитална површина мозга (нпр. менингиом), може се приметити унилатерална аносмија или унилатерална атрофија оптичког живца. Понекад се примећује Фостер-Кенедијев синдром (смањен осећај мириса и вида на једној страни и стагнирајућа папила на супротној страни).

Оштећење corpus callosum-а, посебно његових предњих делова, који раздвајају фронталне режњеве, праћено је специфичним синдромима апраксије, аграфије (углавном у левој недоминантној руци) и другим ређим синдромима (видети одељак „Оштећење corpus callosum-а“).

Горе наведени неуролошки синдроми могу се сумирати на следећи начин:

Било који (десни или леви) фронтални режањ.

1. Контралатерална пареза или некоординација руке или ноге.
2. Кинетичка апраксија у проксималним деловима контралатералне руке (лезија премоторне области).
3. Рефлекс хватања (контралатерална додатна моторна област).
4. Смањена активност мишића лица у вољним и емоционалним покретима.
5. Контралатерално окуломоторно занемаривање током вољних покрета погледа.
6. Хеми-непажња.
7. Упорност и ментална тромост.
8. Когнитивно оштећење.
9. Емоционални поремећаји (аспонтаност, смањена иницијатива, афективна спљоштеност, лабилност).
10. Оштећена олфакторна дискриминација мириса.

Недоминантни (десни) фронтални режањ.

1. Нестабилност моторичке сфере (моторни програм): оно што се у страној литератури означава термином „моторна имперзистенција“, који нема општеприхваћен превод на руски језик.
2. Неадекватно перцепција (разумевање) хумора.
3. Поремећаји у току размишљања и говора.

Доминантни (леви) фронтални режањ.

1. Моторна афазија, транскортикална моторна афазија.
2. Орална апраксија, апраксија удова са очуваним разумевањем гестова.
3. Оштећена течност говора и гестова.

Оба фронтална режња (истовремено оштећење оба фронтална режња).

1. Акинетички мутизам.
2. Проблеми са бимануалном координацијом.
3. Аспонтаност.
4. Апраксија хода.
5. Уринарна инконтиненција.
6. Истрајности.
7. Когнитивно оштећење.
8. Оштећење памћења.
9. Емоционални поремећаји.

Епилептичке појаве карактеристичне за фронталну локализацију епилептичног фокуса

Синдроми иритације фронталног режња зависе од његове локализације. На пример, стимулација Бродмановог поља 8 изазива девијацију очију и главе у страну.

Епилептичка пражњења у префронталном кортексу имају тенденцију да се брзо генерализују у гранд мал напад. Ако се епилептичко пражњење прошири на подручје 8, верзивна компонента напада може се приметити пре секундарне генерализације.

Многи пацијенти са сложеним парцијалним нападима имају фронтално, а не темпорално порекло. Потоњи су обично краћи (често 3-4 секунде) и чешћи (до 40 дневно); постоји делимично очување свести; пацијенти излазе из напада без стања конфузије; типични су карактеристични аутоматизми: трљање руку и ударци, пуцкетање прстима, покрети шуштања ногу или њихово гурање; климање главом; слеживање раменима; сексуални аутоматизми (манипулација гениталијама, гурање карличне регије итд.); вокализација. Вокални феномени укључују псовање, вриштање, смех, као и једноставније неартикулисане звукове. Дисање може бити неправилно или неуобичајено дубоко. Код напада који потичу из медијалне префронталне регије, примећује се тенденција ка благом развоју епилептичног статуса.

Неуобичајене икталне манифестације могу проузроковати погрешну прекомерну дијагнозу псеудонападаја (тзв. епилептички „псеудо-псеудо напади“, „салут“ напади итд.). Пошто већина ових нападаја потиче из медијалног (суплементарног подручја) или орбиталног кортекса, рутински ЕЕГ скалпа често не открива никакву епилептичку активност. Фронтални напади се лакше развијају током спавања него друге врсте епилептичних напада.

Описани су следећи специфични епилептични феномени фронталног порекла:

Примарно моторно подручје.

1. Фокални клонични трзаји (трзаји), чешће се виђају у контралатералној руци него у лицу или нози.
2. Заустављање говора или једноставна вокализација (са или без саливације).
3. Џексон Мотор Марч.
4. Соматосензорни симптоми.
5. Секундарна генерализација (прелазак у генерализовани тонично-клонични напад).

Премоторна област.

1. Једноставни тонички покрети аксијалних и суседних мишића са верзивним покретима главе и очију на једну страну
2. Секундарна генерализација је типична.

Додатно моторно подручје.

1. Тоничко подизање контралатералне руке и рамена са флексијом у лакатном зглобу.
2. Окретање главе и очију према подигнутој руци.
3. Заустављање говора или једноставна вокализација.
4. Заустављање тренутне моторичке активности.

Цингуларни гирус.

1. Афективни поремећаји.
2. Аутоматизми или сексуално понашање.
3. Вегетативни поремећаји.
4. Уринарна инконтиненција.

Фронто-орбитална регија.

1. Аутоматизми.
2. Олфакторне халуцинације или илузије.
3. Вегетативни поремећаји.
4. Секундарна генерализација.

Префронтална регија.

1. Комплексни парцијални напади: чести, кратки напади са вокализацијом, бимануалном активношћу, сексуалним аутоматизмима и минималном постикталном конфузијом.
2. Честа секундарна генерализација.
3. Присилно размишљање.
4. Аверзивни покрети главе и очију или контраверзивни покрети тела.
5. Аксијални клонични трзаји и падови пацијента.
6. Вегетативни знаци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лезије corpus callosum-а (калозални синдроми)

Оштећење corpus callosum-а доводи до поремећаја интеракцијских процеса између хемисфера, распада (прекида) њихове заједничке активности. Болести попут трауме, церебралног инфаркта или тумора (ређе - мултипла склероза, леукодистрофија, оштећење зрачењем, вентрикуларно шантовање, агенезија corpus callosum-а), које погађају corpus callosum, обично захватају интерхемисферичне везе средњих делова фронталних режњева, паријеталних или потиљачних режњева. Прекид интерхемисферичних веза сам по себи готово да нема утицаја на свакодневни живот, али се открива приликом извођења одређених тестова. У овом случају се открива немогућност имитирања положаја једне руке другом (контралатералном) због чињенице да се кинестетичке информације не преносе са једне хемисфере на другу. Из истог разлога, пацијенти нису у стању да именују предмет који осећају левом руком (тактилна аномија); имају аграфију у левој руци; не могу да копирају десном руком покрете које изводи лева (конструктивна апраксија у десној руци). Понекад се развија „интермануални конфликт“ (синдром „туђе руке“), када неконтролисане покрете у левој руци покрећу вољни покрети десне руке; описан је и феномен „двоструке хемианопсије“ и других поремећаја.

Можда највећи клинички значај има феномен „туђе руке“, који може настати услед комбинованог оштећења калозалне и медијалне фронталне кости. Ређе се овај синдром јавља код паријеталног оштећења (обично на слици пароксизмалних манифестација епилептичног напада). Овај синдром карактерише осећај туђе или чак непријатељства једне руке, невољна моторна активност у њој, што је за разлику од било ког другог познатог облика поремећаја кретања. Захваћена рука као да „живи свој независни живот“, у њој се примећује невољна моторна активност, слична вољним сврсисходним покретима (палпација, хватање, па чак и аутоагресивне радње), што стално оптерећује ове пацијенте. Типична ситуација је и када током невољних покрета здрава рука „држи“ болесну. Рука је понекад персонификована са непријатељском, неконтролисаном туђом „злом и непослушном“ силом.

Синдром ванземаљске руке је описан код васкуларних инфаркта, кортикобазалне дегенерације, Кројцфелдт-Јакобове болести и неких атрофичних процеса (Алцхајмерова болест).

Ретки синдром оштећења централног дела предњих одељења corpus callosum-а је Маркијафава-Бењамијев синдром, који је повезан са оштећењем нервног система изазваним алкохолом. Пацијенти који пате од тешког алкохолизма у својој анамнези бележе периодични синдром одвикавања од алкохола са тремором, епилептичним нападима и делиријум тременсом. Неки од њих развијају тешку деменцију. Карактеристични су дизартрија, пирамидални и екстрапирамидални симптоми, апраксија, афазија. У последњој фази, пацијенти су у дубокој коми. Дијагноза се током живота поставља веома ретко.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]