Проучавање брзине гломеруларне филтрације

За мерење брзине гломеруларне филтрације (GFR) користи се клиренс супстанци које се филтрирају само током транспорта кроз бубреге, без реапсорпције или секреције у тубулима, добро су растворљиве у води, слободно пролазе кроз поре гломеруларне базалне мембране и не везују се за протеине плазме. Такве супстанце укључују инулин, ендогени и егзогени креатинин, уреу. Последњих година, етилендиаминтетрасирћетна киселина и гломерулотропни радиофармацеутици као што су диетилентриаминпентаацетат или јоталамат обележени радиоизотопима постали су широко коришћени као маркер супстанце. Необележена контрастна средства (необележени јоталамат и јогексол) такође су ушла у употребу.

Брзина гломерулске филтрације је главни показатељ функције бубрега код здравих и болесних особа. Њено одређивање се користи за процену ефикасности терапије усмерене на спречавање прогресије хроничних дифузних болести бубрега.

Инулин, полисахарид молекулске тежине од 5200 далтона, може се сматрати идеалним маркером за одређивање брзине гломеруларне филтрације. Слободно се филтрира кроз гломеруларни филтер, не секретује се, не реапсорбује се и не метаболише се у бубрезима. У том смислу, клиренс инулина се данас користи као „златни стандард“ за одређивање брзине гломеруларне филтрације. Нажалост, постоје техничке потешкоће у одређивању клиренса инулина, а ово је скупа студија.

Употреба радиоизотопских маркера такође омогућава одређивање брзине гломеруларне филтрације. Резултати одређивања уско корелирају са клиренсом инулина. Међутим, радиоизотопске методе истраживања повезане су са уношењем радиоактивних супстанци, присуством скупе опреме, као и потребом да се поштују одређени стандарди за складиштење и примену ових супстанци. У том смислу, студије брзине гломеруларне филтрације помоћу радиоактивних изотопа се користе у присуству специјалних радиолошких лабораторија.

Последњих година, предложена је нова метода која користи серумски цистатин Ц, инхибитор протеазе, као маркер СЦФ. Тренутно, због непотпуности популационих студија које процењују ову методу, недостају информације о њеној ефикасности.

До последњих година, ендогени клиренс креатинина био је најчешће коришћена метода за одређивање брзине гломеруларне филтрације у клиничкој пракси. Да би се одредила брзина гломеруларне филтрације, врши се дневно сакупљање урина (током 14-40 минута) или се урин добија у одвојеним интервалима (обично у 2 интервала од 2 сата) уз претходно оптерећење водом како би се постигла довољна диуреза. Ендогени клиренс креатинина се израчунава помоћу формуле за клиренс.

Поређење резултата SCF добијених у студији клиренса креатинина и клиренса инулина код здравих особа показало је блиску корелацију индикатора. Међутим, са развојем умерене и, посебно, тешке бубрежне инсуфицијенције, SCF израчунат из клиренса ендогеног креатинина значајно је премашио (за више од 25%) вредности SCF добијене из клиренса инулина. Са SCF од 20 ml/min, клиренс креатинина је премашио клиренс инулина за 1,7 пута. Разлог за неслагање у резултатима био је тај што, у условима бубрежне инсуфицијенције и уремије, бубрег почиње да лучи креатинин проксималним тубулама. Прелиминарна (2 сата пре почетка студије) примена циметидина пацијенту, супстанце која блокира лучење креатинина, у дози од 1200 mg помаже у изравнавању грешке. Након претходне примене циметидина, клиренс креатинина код пацијената са умереном и тешком бубрежном инсуфицијенцијом није се разликовао од клиренса инсулина.

Тренутно се методе израчунавања за одређивање СЦФ-а, узимајући у обзир концентрацију креатинина у крвном серуму и низ других показатеља (пол, висина, телесна тежина, старост), широко уводе у клиничку праксу. Кокрофт и Голт су предложили следећу формулу за израчунавање СЦФ-а, коју тренутно користи већина лекара у пракси.

Брзина гломеруларне филтрације код мушкараца се израчунава помоћу формуле:

(140 - године) xm: (72 x R _cr ),

Где је P _cr концентрација креатинина у крвној плазми, mg%; m је телесна тежина, kg. SCF за жене се израчунава помоћу формуле:

(140 - године) x m x 0,85: (72 x R _cr ),

Где је P _cr концентрација креатинина у крвној плазми, mg%; m је телесна тежина, kg.

Поређење SCF израчунатог помоћу Кокрофт-Голтове формуле са вредностима SCF одређеним коришћењем најтачнијих метода клиренса (клиренс инулина, 1,125 ^- јоталамат) показало је високу упоредивост резултата. У великој већини упоредних студија, израчунати SCF се разликовао од стварне вредности за 14% или мање у негативном смеру и за 25% или мање у позитивном смеру; у 75% случајева разлике нису прелазиле 30%.

Последњих година, формула MDRD (Модификација исхране код студије бубрежне болести) је широко уведена у праксу за одређивање SCF-а:

СЦФ+6,09x(серумски креатинин, мол/л) ^-0,999x (старост) ^-0,176x (0,762 за жене (1,18 за Афроамериканце)x(серумска уреа, мол/л) ^-0,17x (серумски албумин, г/л) ⁰³¹⁸.

Упоредне студије су показале високу поузданост ове формуле: у више од 90% случајева, одступања резултата прорачуна коришћењем MDRD формуле нису прелазила 30% измерених вредности SCF-а. Само у 2% случајева грешка је прешла 50%.

Нормално, брзина гломеруларне филтрације за мушкарце је 97-137 мл/мин, за жене - 88-128 мл/мин.

У физиолошким условима, брзина гломеруларне филтрације се повећава током трудноће и при конзумирању хране богате протеинима, а смањује се са старењем. Тако, након 40 година, стопа пада ГФР је 1% годишње, односно 6,5 мл/мин по деценији. У доби од 60-80 година, ГФР се смањује за половину.

У патологији, брзина гломеруларне филтрације се често смањује, али може и да се повећа. Код болести које нису повезане са патологијом бубрега, смањење ГФР је најчешће последица хемодинамских фактора - хипотензије, шока, хиповолемије, тешке срчане инсуфицијенције, дехидрације и узимања НСАИЛ лекова.

Код болести бубрега, смањење филтрационе функције бубрега углавном је повезано са структурним поремећајима који доводе до смањења масе активних нефрона, смањења површине филтрирања гломерула, смањења коефицијента ултрафилтрације, смањења бубрежног протока крви и опструкције бубрежних тубула.

Ови фактори узрокују смањење брзине гломеруларне филтрације код свих хроничних дифузних болести бубрега [хронични гломерулонефритис (ХГН), пијелонефритис, полицистична болест бубрега итд.], оштећења бубрега у контексту системских болести везивног ткива, са развојем нефросклерозе на позадини артеријске хипертензије, акутне бубрежне инсуфицијенције, опструкције уринарног тракта, тешког оштећења срца, јетре и других органа.

Код патолошких процеса у бубрезима, повећање СЦФ се много ређе детектује због повећања ултрафилтрационог притиска, коефицијента ултрафилтрације или бубрежног протока крви. Ови фактори су важни у развоју високог СЦФ у раним фазама дијабетес мелитуса, хипертензије, системског еритематозног лупуса, у почетном периоду нефротског синдрома. Тренутно се дуготрајна хиперфилтрација сматра једним од неимуних механизама прогресије бубрежне инсуфицијенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тестови оптерећења за одређивање резерве гломеруларне филтрације

Брзина гломеруларне филтрације у физиолошким условима мења се током дана у зависности од физичког и психолошког стања појединца, састава конзумиране хране и примене лекова. Максималне вредности се детектују након конзумирања велике количине протеина меса. Способност бубрега да повећају SCF као одговор на стимулус коришћена је као основа за одређивање резерве гломеруларне филтрације или бубрежне функционалне резерве (RFR).

За процену PFR-а обично се користи једнократно (акутно) оптерећење протеинима или аминокиселинама или примена малих доза допамина.

Акутно оптерећење протеинима

Тест подразумева конзумирање 70-90 г месних протеина (1,5 г протеина на 1 кг телесне тежине, што одговара 5 г куване говедине на 1 кг телесне тежине), 100 г биљних протеина или интравенозну примену сета аминокиселина.

Код здравих особа, као одговор на акутно оптерећење протеинима или уношење аминокиселина, SCF се повећава за 20-65% у наредних 1-2,5 сата након оптерећења. Просечан SCF је 20-35 ml/min.

Обрачун Пензионог фонда врши се према формули:

PFR = (SCF² SCF¹ ₎: _SCF¹,

Где је SCF ₁ SCF под базалним условима (ујутру, на празан стомак), SCF ₂ је SCF након уноса меса или аминокиселина (стимулисани SCF). Резултат је изражен као проценат.

Код болести бубрега, PFR може остати на нормалном нивоу или се смањити. Нагли пад (мање од 10%) или одсуство резерве (мање од 5%) индиректно одражавају стање хиперфилтрације у функционалним нефронима. Ниске вредности PFR могу се приметити и са нормалном вредношћу SCF (у раним фазама дијабетичке нефропатије, са нефротским синдромом) и са супресијом SCF код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]