Терапија инсулинском комом

Инсулинска терапија је општи назив за методе лечења засноване на употреби инсулина; у психијатрији, то је метода лечења ментално оболелих пацијената употребом великих доза инсулина које изазивају коматозно или субкоматозно стање, названо инсулински шок или инсулинска коматозна терапија (ИТ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације за терапију инсулинском комом

У савременим условима, типична и најчешћа индикација за ИТ је акутни напад шизофреније са превлашћу халуцинаторно-параноидних симптома и кратким трајањем процеса. Што је напад временски ближи почетку болести, веће су шансе за успех. Ако је болест продужене хроничне природе, онда се ИТ ретко користи, углавном у случају тока процеса сличног нападу. Инсулинокоматозна терапија као интензивна метода лечења користи се за рекурентну шизофренију са психопатолошким синдромима (посебно, Кандински-Клерамбо синдромом) и шизоафективним психозама са израженом резистенцијом. Субкоматозне и хипогликемијске дозе инсулина могу се прописати и за инволутивне психозе, продужена реактивна стања и МДП. Посебан случај, када практично нема алтернативе ИТ, је акутна шизофренична психоза са потпуном нетолеранцијом на психофармакотерапију. Индикације за присилну ИТ се не разликују од индикација за стандардну ИТ. Инсулинокоматозна терапија помаже у повећању трајања ремисија и побољшању њиховог квалитета.

Припрема

Терапија инсулинском комом захтева обавезан информисани пристанак пацијента (осим у хитним случајевима). За неспособне или малолетне пацијенте, сагласност даје њихов законски заступник. Пре почетка ИТ, закључак клиничке стручне комисије се уноси у медицинску историју.

За извођење ИТ потребна је посебна просторија опремљена потребним инструментима и сетом лекова, медицинска сестра обучена за ову методу и болничар. Терапија инсулинском комом је типична психореаниматолошка метода. Најбоље место за њено извођење је психореаниматолошка јединица.

Пре извођења ИТ, пацијент мора да прође студију: општу анализу крви и урина, биохемијску анализу крви са обавезним одређивањем нивоа шећера и проучавањем „шећерне криве“, рендгенски снимак грудног коша, електрокардиографију. За одлучивање о пријему на ИТ, прописана је консултација са терапеутом. Могу се прописати и друге студије на основу индивидуалних индикација. Пацијент не сме ништа да једе после вечере дан пре дана ИТ. Сеанса се изводи ујутру на празан стомак. Током трајања сеансе, пацијент је фиксиран у лежећем положају. Пре сеансе, од пацијента се тражи да испразни бешику. Затим се свлачи (ради приступа венама, како би се омогућио потпуни физички преглед) и покрива. Удови морају бити сигурно фиксирани (у случају хипогликемијских побуђења).

Методе терапије инсулинском комом

Постоји неколико метода терапије инсулинском комом. Закелова метода је класична. Она се и данас користи. Током првих дана се бира доза за кому, која се примењује у наредним данима. Пацијенти се држе у коми од неколико минута до 1-2 сата. Инсулинска кома се зауставља интравенском применом 20-40 мл 40% раствора глукозе. Пацијент брзо долази свести и почиње да одговара на питања. Ток лечења може се састојати од различитог броја сеанси: од 8 до 35 или више. Број коме у току лечења је индивидуалан, у зависности од подношљивости терапије и динамике стања.

Постојале су и субшокне и нешокне методе, методе продуженог тока и продужене коме, методе поновљених шокова и интравенска примена инсулина. ИТ је у почетку коришћена као монотерапија, а појавом нових метода почела је да се користи у комбинацији са психотропним лековима, електроконвулзивном терапијом и другим врстама лечења.

Фаза природног развоја теорије и праксе ИТ била је савремена модификација ИТ коју је предложио Московски истраживачки институт за психијатрију Министарства здравља РСФСР-а 80-их година - присилна инсулинска коматозна терапија. Ова метода је развијена на основу посебних студија традиционалне ИТ и динамике развоја коматозног стања. Московски регионални центар за психореаниматологију, пажљиво „избрусивши“ методу, укључио је тему присилне ИТ у програм обуке за психореаниматологе.

Главне разлике и предности присилног у односу на стандардни ИТ:

• интравенозна примена инсулина строго одређеном брзином, која има своје специфичне ефекте на тело, различите од поткожне или интравенске млазне примене;
• брзо постизање коме због присилног исцрпљивања депоа гликогена, због чега долази до значајног смањења трајања курса;
• природно смањење дозе инсулина током курса уместо повећања стандардном ИТ;
• терапеутски ефекат се може манифестовати чак и пре развоја коматозних стања;
• напредније праћење стања пацијента и управљање током сеансе, чиме се смањује број компликација.

Код присилне ИТ, важно је поштовати захтеве за квалитет и чистоћу инсулина због повећане вероватноће развоја флебитиса и алергија. Код било које врсте инсулинске терапије, погодни су само инсулини кратког дејства, а употреба било каквих продужених инсулина је строго неприхватљива.

За прве сесије форсиране ИТ, аутори методе су предложили емпиријски утврђену брзину примене инсулина од 1,5 ИЈ/мин, што, са стандардном почетном дозом од 300 ИЈ, резултира трајањем сесије од 3,5 сата. Према А.И. Нелсону (2004), сесије се одвијају нешто блаже ако је брзина примене инсулина 1,25 ИЈ/мин, а почетна стандардна доза од 300 ИЈ се примењује током 4 сата. Емпиријски је прихваћено да се брзина примене инсулина одржава таквом да 1/240 дозе планиране за дату сесију уђе у крв пацијента у року од једног минута. Ово обезбеђује адекватну брзину смањења шећера у крви.

Читав ток лечења може се поделити у три фазе.

1. Фаза смањења гликогена (обично 1-3 сесије), током које је примењена доза инсулина константна и износи 300 ИЈ, а дубина хипогликемије пре прекида стандардне сесије се повећава.
2. Фаза смањења доза инсулина (обично 4-6. сеанса), када се кома јавља пре него што се примени пуна израчуната доза лека.
3. Фаза „коматозног платоа“ (обично од 7. сеансе до краја курса), када је коматозна доза стабилна или су могуће њене мање флуктуације, просечна коматозна доза је 50 ИЈ.

Олакшање од хипогликемије

Од прве сесије, хипогликемија се потпуно зауставља (чак и ако током сесије није било знакова хипогликемије) интравенозним убризгавањем 200 мл 40% раствора глукозе кап по кап, максималном могућом брзином. Одмах након враћања свести, орално се даје 200 мл топлог шећерног сирупа (брзином од 100 г шећера на 200 мл воде). Ако се потпуно заустављање не спроведе од прве сесије, могу се јавити поновљене хипогликемијске коме. Заустављање хипогликемије треба почети након 3 минута боравка пацијента у коми. Дужа коматозна стања, која су раније препоручена, доприносе развоју продужене коме и не повећавају ефикасност лечења.

Сеансе инсулинске коматозне терапије треба спроводити свакодневно без пауза викендом. Организација рада обезбеђује стално присуство квалификованог особља и све остале услове за спровођење дневних сеанси.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Трајање терапије инсулинском комом

Приближан број коматозних сесија је 20, међутим, могуће су индивидуалне флуктуације у трајању лечења (5-30). Основа за завршетак курса је стабилно отклањање психопатолошких симптома. Током целог тока лечења неопходна је квалификована процена менталног стања пацијента.

Током ИТ процедуре повећава се ризик од заразних болести, стога је неопходно лечење спроводити у сувој, топлој просторији, благовремено мењати мокру одећу пацијента, свакодневно га прегледати на инфламаторне болести и мерити температуру најмање два пута дневно.

Пре спровођења ИТ курса, неопходно је добити мишљење клиничког стручног одбора и информисани пристанак пацијента. Важна мера је пажљиво документовање сваке сесије, што повећава безбедност пацијената и штити особље од оптужби за неправилне радње.

Одељци „Листа за терапију инсулинском комом“:

• презиме, име и патроним пацијента, телесна тежина, старост, болничко одељење, лекар који лечи пацијента;
• праћење сесија - сваких пола сата, бележе се хемодинамски параметри, стање свести, соматски знаци хипогликемије, као и компликације и текуће мере лечења;
• прописана и примењена доза инсулина, брзина примене;
• метод за заустављање хипогликемије са индикацијом доза угљених хидрата;
• премедикација;
• шећер у крви и други тестови;
• потпис лекара и медицинске сестре.

На крају сваке сесије, лекар прописује дозу инсулина за следећу сесију у „ИТ листу“ и уноси додатна упутства за спровођење сесије. На крају курса, „ИТ лист“ се лепи у медицински картон.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори који утичу на ефикасност

У одређеним случајевима, ИТ пружа бољи и много стабилнији ефекат од лечења психотропним лековима. Познато је да је ефекат ИТ значајно већи од учесталости спонтаних ремисија. У случајевима са историјом болести до шест месеци, ефикасност ИТ је 4 пута већа од учесталости спонтаних ремисија, са историјом болести од 0,5-1 године - 2 пута. У каснијим фазама започињања лечења, разлике су мање значајне. Ефекат ИТ код шизофреније у великој мери зависи од синдрома који се формирао до почетка лечења. Најбољи резултати инсулинске терапије постижу се код халуцинаторно-параноидних и параноидних (али не и параноидних) синдрома. Ефикасност ИТ је смањена у присуству феномена деперсонализације, менталних аутоматизама и псеудохалуцинација, апатоабуличних и хебефрених синдрома у клиничкој слици. На почетку Кандински-Клерамбоовог синдрома, вероватноћа продужене ремисије након ИТ је велика, али што дуже траје овај симптомски комплекс, то је терапијска прогноза лошија. Приликом одређивања индикација за ИТ, пажња се обраћа и на врсту шизофреније. Значај врсте тока је посебно велики ако болест траје дуже од годину дана. Највећи ефекат се постиже код пароксизмалног тока и рекурентне шизофреније. Што се брже током ИТ открије помак на боље, прогноза је повољнија.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Алтернативни третмани

Појавом психотропних лекова, психофармакотерапија је практично заменила терапију инсулинском комом. Међу методама лечења коме, електроконвулзивна терапија и терапија атропином коме служе као алтернатива ИТ. Последњих година, нефармаколошке методе које се користе у комбинацији са методама коме за лечење пацијената са терапијском резистенцијом на психотропне лекове постале су широко распрострањене. Такве методе укључују хемосорпцију, плазмаферезу, ултраљубичасто и ласерско зрачење крви, магнетну терапију, акупунктуру, хипербаричну оксигенацију и адаптацију на периодичну хипоксију, терапију исхраном растерећења итд. Алтернативне методе лечења такође укључују транскранијалну електромагнетну стимулацију, биофидбек, депривацију сна, фототерапију и психотерапију. Диференцирана употреба наведених метода омогућава успешно лечење и високе резултате код пацијената са ендогеним психозама отпорним на психофармакотерапију.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Контраиндикације

Постоје привремене и трајне контраиндикације. Ове последње се деле на релативне и апсолутне. Привремене контраиндикације укључују инфламаторне процесе и акутне заразне болести, погоршање хроничних инфекција и хроничних инфламаторних процеса, као и интоксикацију лековима. Трајне апсолутне контраиндикације укључују тешке болести кардиоваскуларног и респираторног система, пептични улкус, хепатитис, холециститис са честим погоршањима, нефрозонефритис са оштећеном функцијом бубрега, малигне туморе, све ендокринопатије, трудноћу. Трајне релативне контраиндикације укључују дефекте митралног залистка са перзистентном компензацијом, хипертензију I-II степена, компензовану плућну туберкулозу, болести бубрега у фази ремисије. Контраиндикација за ИТ је слаб развој површинских вена, што компликује примену инсулина и ублажавање хипогликемије.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Могуће компликације

Током периода ИТ могуће су следеће компликације:

• психомоторна агитација;
• поновљена хипогликемија;
• продужене коме;
• конвулзивно трзање и епилептиформни напади;
• вегетативни поремећаји;
• флебитис.

Психомоторна агитација током присилне ИТ се јавља много ређе и много је мање изражена него током традиционалне ИТ. Чешће се агитација јавља на позадини ступора. Обично је краткотрајна и не захтева посебне процедуре.

Поновљена хипогликемија код форсиране ИТ је ређа него код традиционалне ИТ. Обично се јавља у другој половини дана. Да би се зауставила, примењује се глукоза.

Једна од најопаснијих компликација је продужена кома, која је изузетно ретка код форсиране ИТ. Лечи се глукозом* под контролом шећера у крви. У неким случајевима су неопходне посебне мере реанимације. Даље лечење инсулином треба прекинути.

У хипогликемијском стању могу се јавити конвулзивни трзаји појединих мишићних група, који не захтевају посебан третман. У случају генерализације конвулзија, прописује се додатна симптоматска терапија и смањује се коматозна доза инсулина. Могу се јавити епилептични напади. Један напад није контраиндикација за инсулинску терапију, али захтева симптоматско лечење. Серија напада или развој ЕС је озбиљна контраиндикација за ИТ.

Вегетативни поремећаји који се јављају код хипогликемије манифестују се повећаним знојењем, саливацијом, повећаним срчаним ритмом, падом или повећањем крвног притиска итд. Ови поремећаји не служе као разлог за прекид лечења. Ако се стање пацијента нагло погорша, онда се поред увођења глукозе прописује додатна терапија лековима према индикацијама.

Флебитис је релативно редак и не служи као контраиндикација за ИТ. За лечење ове компликације препоручује се антиинфламаторна терапија.

Историјска позадина

Употреба метода шока почела је открићем бечког психијатра Манфреда Сакела. Још 1930. године приметио је да се ток симптома одвикавања код зависника од морфина значајно ублажава ако се хипогликемија изазове применом инсулина и постом. Научник је 1933. године проучавао ефекат тешких несвесних стања која су се јављала након примене инсулина на празан стомак. Касније је Сакел користио инсулинску коматозну терапију за лечење шизофреније.

Године 1935. објављена је његова монографија, у којој су сумирани његови први експерименти.

Од овог времена почео је тријумфални марш инсулино-коматозне терапије у психијатријским болницама широм света. У нашој земљи, ову методу су први пут применили 1936. године А. Е. Кронфелд и Е. Ја. Штернберг, који су 1939. године објавили Упутство за инсулино-шок терапију, збирку „Методологија и техника активне терапије менталних болести“ коју су приредили В. А. Гиљаровски и П. Б. Посвјански, и многе друге радове на ову тему. Брзо препознавање и успех инсулино-шок терапије били су повезани са њеном ефикасношћу.

Сложеност ове методе је очигледна чак и сада. У првим годинама примене ИТ-а, када метода још није била разрађена, стопа смртности је достигла 7% (према самом Сакелу, 3%). Међутим, метода је дочекана са симпатијама и брзо се проширила. Атмосфера тридесетих година допринела је томе. Неизлечивост, фаталност шизофреније постала је главни проблем психијатрије. Активна метода лечења се жељно ишчекивала. Хипогликемијски шок није изазивао страх својом бруталношћу, будући да су методе борбе против њега биле познате.

А. Е. Личко (1962, 1970), аутор прве и најбоље монографије на ову тему у Совјетском Савезу, на основу сопствених запажања, описао је клиничке манифестације инсулинске хипогликемије према синдромском принципу, проучио механизам деловања инсулина на централни нервни систем и дао практичне препоруке о методи лечења психоза инсулинским шоком.

Механизам терапеутског дејства инсулинских шокова код шизофреније и других психоза разјашњаван је веома споро. Инсулински шокови и даље остају емпиријско средство лечења, упркос великом броју теорија предложених током протеклих деценија. Све хипотезе се могу поделити у две групе: неке се заснивају на клиничким посматрањима динамике психопатолошке слике током лечења, друге - на физиолошким, биохемијским и имунолошким помацима откривеним под утицајем терапије инсулинским шоком.

Постоје две најчешће теорије које описују механизам хипогликемије. Према „теорији јетре“, инсулин, делујући на хепатоците, повећава стварање гликогена из глукозе, што смањује ослобађање глукозе из јетре у крв. Према „мишићној“ теорији, узрок хипогликемије је тај што, под утицајем инсулина, мишићне ћелије интензивно троше глукозу из крви. Постоји мишљење да су оба механизма важна у развоју хипогликемије.

За разлику од „периферних“ теорија, изнете су теорије о деловању инсулина на централни нервни систем, на основу којих су се појавиле студије о условној рефлексној природи инсулинске хипогликемије. У првим хипотезама које описују дејство инсулина на централни нервни систем, механизам развоја коме, нападаја и других неуролошких феномена процењен је као последица гладовања нервних ћелија шећером. Али овај став је био оповргнут многим чињеницама. Сугерисано је да инсулин у великим дозама има токсични ефекат на нервне ћелије, који се заснива на развоју ткивне хипоксије мозга. Хипоксичне и токсичне теорије нису пружиле довољно разумевање механизма развоја инсулинске коме. Проучавање утицаја хидратације и дехидрације на појаву инсулинских нападаја и коме, присуство интрацелуларног едема можданих ћелија и других органа довело је до појаве хидратационо-хипогликемијске хипотезе о инсулинској коме, која је одговорила на низ питања.

Још увек не постоје теорије које објашњавају механизам терапеутског дејства инсулин-коматозне терапије код психоза. Терапеутски ефекат ИТ-а повезан је са дејством на емоционалну сферу, корелацијама индикатора више нервне активности и аутономног система пацијента, повољном комбинацијом заштитне инхибиције и аутономне мобилизације, повећањем имунолошке реактивности организма итд. Постојало је тумачење терапеутског ефекта са становишта учења Г. Селијеа о стресу и адаптивном синдрому. Постојале су хипотезе које објашњавају терапеутски ефекат не самим дејством шока, већ хемијским променама у мозгу у постшоковом периоду. Многи аутори подржавају хипотезу о „хипогликемијском испирању неурона“. Нормално, уз помоћ натријум-калијум пумпе, ћелија одржава константан градијент концентрација натријума и калијума са обе стране мембране. Код хипогликемије, извор енергије (глукоза) за функционисање натријум-калијум пумпе нестаје, и она престаје да ради. Ова хипотеза покреће низ питања и не открива у потпуности механизам терапеутског ефекта. Данас се сматра да инсулинска коматозна терапија, као и друге методе лечења шока, има недиференцирани глобални антипсихотични ефекат.

Терапија инсулинском коме код шизофреније и других психоза добила је готово универзално признање. Индикације за метод инсулинског шока били су сви случајеви шизофреније који још нису лечени инсулином. ИТ је препоручивана за лечење психоза изазваних органским (постенцефалним) лезијама централног нервног система, продужених инфективних психоза са халуцинаторно-параноидним синдромом. Терапија инсулинском коме је индикована код инволуционе и алкохолне параноиде, хроничне алкохолне халуцинозе, тешких случајева апстиненције од морфина, халуцинаторно-параноидног облика прогресивне парализе итд. Постоји искуство у примени ИТ код шизофреније код деце.

Упркос очигледном успеху, ИТ је имала активне противнике који су сматрали ову методу неефикасном, па чак и штетном. У западноевропским земљама педесетих година прошлог века, инсулинска коматозна терапија је била предата забораву након погрешно спроведених научних студија које су доказале њену „неефикасност“. У нашој земљи, ИТ се и даље користи и сматра се једном од најефикаснијих метода активне биолошке терапије психоза.

Појавом и ширењем психотропних лекова, ситуација са ИТ психозама се променила. Последњих деценија ова метода се користи много ређе. По количини акумулираног знања и искуства у области примене ИТ-а, Русија има велику предност у односу на друге земље. Данас се ИТ ретко користи због високе цене инсулина, сложености курса лечења и дугог трајања лечења.