Несаница (несаница)

Несаница је „рекурентни поремећаји у почетку, трајању, консолидацији или квалитету сна који се јављају упркос адекватном времену и условима за спавање и који се карактеришу поремећајима у дневним активностима различитих врста“.

У овој дефиницији потребно је истаћи главне карактеристике, наиме:

• упорна природа поремећаја спавања (јављају се током неколико ноћи);
• могућност развоја различитих врста поремећаја спавања;
• доступност довољног времена за обезбеђивање сна код особе (на пример, недостатак сна код интензивно радних чланова индустријског друштва не може се сматрати несаницом);
• појава поремећаја у дневном функционисању у виду смањене пажње, расположења, дневне поспаности, вегетативних симптома итд.

Епидемиологија несанице

Несаница је најчешћи поремећај спавања, њена учесталост у општој популацији је 12-22%. Учесталост поремећаја циклуса спавања и буђења уопште, а несанице посебно, веома је висока међу неуролошким пацијентима, иако често бледе у позадини масивних неуролошких поремећаја.

Учесталост несанице код неких неуролошких болести. Прочитајте такође: Сан и друге болести

Болести	Учесталост поремећаја спавања, %
	Субјективно	Циљ
Мождани удар (акутни период)	45-75	100
Паркинсонизам	60-90	До 90
Епилепсија	15-30	До 90
Главобоље	30-60	До 90
Деменција	15-25	100
Неуромускуларне болести	До 50	?

Несумњиво је да се несаница чешће развија код старијих особа, што је последица како физиолошких промена циклуса спавања и буђења повезаних са узрастом, тако и велике преваленције соматских и неуролошких болести које могу изазвати поремећаје спавања (артеријска хипертензија, хронични бол итд.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци несанице

Узроци несанице су разноврсни: стрес, неурозе; ментални поремећаји; соматске и ендокрино-метаболичке болести; употреба психотропних лекова, алкохола; токсични фактори; органско оштећење мозга; синдроми који се јављају током спавања (синдром апнеје у сну, поремећаји кретања током спавања); синдроми бола; неповољни спољашњи услови (бука итд.); рад у сменама; промене временских зона; поремећаји хигијене спавања итд.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми несанице

Клиничка феноменологија несанице обухвата пресомничке, интрасомничке и постсомничке поремећаје.

• Пресомнички поремећаји - тешкоће у започињању сна. Најчешћа жалба је тешкоће успавања; са дугим током могу се развити патолошки ритуали одласка у кревет, као и „анксиозност у кревету“ и страх од „неспавања“. Жеља за спавањем нестаје чим се пацијенти нађу у кревету: појављују се узнемирујуће мисли и сећања, повећава се моторичка активност у настојању да се пронађе удобан положај. Појава поспаности прекида се најмањим звуком, физиолошким миоклонусом. Ако здрава особа заспи у року од неколико минута (3-10 минута), онда се код пацијената понекад одуговлачи 2 сата или више. Полисомнографске студије бележе значајно повећање времена потребног за заспивање, честе прелазе из 1. и 2. фазе првог циклуса спавања у будност.
• Интрасомнични поремећаји обухватају честа ноћна буђења, након којих пацијент дуго не може да заспи, и сензације површног сна. Буђења су узрокована и спољашњим (пре свега буком) и унутрашњим факторима (застрашујући снови, страхови и ноћне море, бол и вегетативне промене у виду респираторне инсуфицијенције, тахикардије, повећане моторичке активности, нагона за мокрењем итд.). Сви ови фактори могу пробудити здраве људе, али код пацијената је праг буђења нагло смањен и процес успављивања је отежан. Смањење прага буђења је углавном последица недовољне дубине сна. Полисомнографски корелати ових сензација су повећана заступљеност површног сна (стадијуми I и II ФМС-а), честа буђења, дуги периоди будности у сну, смањење дубоког сна (δ-сан) и повећана моторичка активност.
• Постсомнични поремећаји (јављају се непосредно након буђења) - рано јутарње буђење, смањене перформансе, осећај „сломљености“, незадовољство сном.

Облици несанице

У свакодневном животу, најчешћи узрок поремећаја спавања је адаптивна несаница - поремећај спавања који се јавља на позадини акутног стреса, сукоба или промена у окружењу. Као резултат ових фактора, повећава се општа активност нервног система, што отежава заспивање приликом заспања увече или буђења ноћу. Код овог облика поремећаја спавања, узрок се може утврдити са великом сигурношћу. Трајање адаптивне несанице не прелази 3 месеца.

Уколико поремећаји спавања трају дуже време, придружују им се психолошки поремећаји (најчешће, формирање „страха од сна“). У овом случају, активација нервног система се повећава у вечерњим сатима, када пацијент покушава да се „натера“ да брже заспи, што доводи до погоршања поремећаја спавања и повећане анксиозности следеће вечери. Овај облик поремећаја спавања назива се психофизиолошка несаница.

Посебан облик несанице је псеудонесаница (раније названа искривљена перцепција сна, или агнозија сна), код које пацијент тврди да уопште не спава, али објективна студија потврђује да је довољно дуго спавао (6 сати или више). Псеудонесаница је узрокована поремећајем у перцепцији сопственог сна, повезаним првенствено са особеностима осећаја за време ноћу (периоди будности ноћу се добро памте, док су периоди спавања, напротив, амнезични), и фиксацијом на проблеме сопственог здравља повезаном са поремећајима спавања.

Несаница се може развити и на позадини неадекватне хигијене спавања, односно карактеристика живота особе које доводе до повећане активације нервног система (пијење кафе, пушење, физички и ментални стрес увече), или услова који спречавају почетак сна (одлазак у кревет у различито доба дана, коришћење јаког светла у спаваћој соби, неудобно окружење за спавање). Слична овом облику поремећаја спавања је и бихевиорална несаница детињства, узрокована формирањем погрешних асоцијација код деце везаних за сан (на пример, потреба да се заспи само када се љуља), а при покушају да се оне елиминишу или исправе, дете активно пружа отпор, што доводи до смањења времена спавања.

Од такозваних секундарних (повезаних са другим болестима) поремећаја спавања, несаница се најчешће примећује код менталних поремећаја (на стари начин - код болести неуротског круга). 70% пацијената са неурозама има поремећаје започињања и одржавања сна. Поремећаји спавања су често главни фактор који формира симптоме, због којих се, по мишљењу пацијента, развијају бројне вегетативне тегобе (главобоља, умор, погоршање вида итд.) и друштвена активност је ограничена (на пример, верују да не могу да раде јер не спавају довољно). Анксиозност и депресија играју посебно велику улогу у развоју несанице. Тако, код различитих депресивних поремећаја, учесталост ноћних поремећаја спавања достиже 100% случајева. Полисомнографским корелатима депресије сматрају се скраћивање латентног периода РЕМ сна (<40 мин - строги, <65 мин - „демократски“ критеријум), смањење трајања δ-спавања у првом циклусу спавања и α-δ-спавање. Повећана анксиозност се најчешће манифестује код пресомничких поремећаја, а како болест напредује - код интрасомничких и постсомничких тегоба. Полисомнографске манифестације код високе анксиозности су неспецифичне и одређене су продуженим заспавањем, повећањем површинских фаза, моторичке активности, времена будности, смањењем трајања сна и дубоким фазама спорог сна.

Жалбе на поремећаје спавања су такође прилично честе код пацијената са соматским болестима као што су хипертензија, дијабетес итд.

Посебан облик несанице су поремећаји спавања повезани са поремећајем биолошких ритмова тела. У овом случају, „унутрашњи сат“ који сигнализира почетак сна припрема се за почетак сна или прекасно (на пример, у 3-4 ујутру) или прерано. Сходно томе, или је успављивање поремећено, када особа безуспешно покушава да заспи у друштвено прихватљиво време, или се јутарње буђење дешава прерано према стандардном времену (али у „тачно“ време према унутрашњем сату). Чест случај поремећаја спавања повезаних са поремећајем биолошких ритмова је „синдром џет лега“ – несаница која се развија брзим кретањем кроз неколико временских зона у једном или другом правцу.

[ 10 ]

Ток несанице

Према току, разликују се акутна (<3 недеље) и хронична (>3 недеље) несаница. Несаница која траје мање од 1 недеље назива се пролазна. Хроничност несанице олакшава перзистентност стреса, депресије, анксиозности, хипохондричног става, алекситимије (тешкоће у разликовању и описивању сопствених емоција и сензација) и ирационална употреба лекова за спавање.

Последице несанице

Постоје друштвене и медицинске последице несанице. Прве имају велики јавни одјек, пре свега, у вези са проблемом дневне поспаности. То се посебно односи на проблем вожње возила. Показано је да је, у погледу утицаја на концентрацију и брзину реакције, 24-часовна депривација сна еквивалентна концентрацији алкохола у крви од 0,1% (стање интоксикације се потврђује при концентрацији етанола од 0,08%). Медицинске последице несанице се тренутно активно проучавају. Показано је да је несаница повезана са психосоматским болестима - артеријском хипертензијом, хроничним гастритисом, атопијским дерматитисом, бронхијалном астмом итд. Ефекат недостатка сна је посебно изражен код дечје популације: пре свега, у виду погоршања способности учења и понашања у групи.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагноза несанице

Главни принципи дијагностике несанице су следећи: процена индивидуалног хронобиолошког стереотипа особе (сова/шева, кратак/дуг сан), који је вероватно генетски одређен; разматрање културних карактеристика (сијеста у Шпанији), професионалне активности (ноћни и сменски рад); проучавање клиничке слике, података психолошких истраживања, резултата полисомнографије; процена пратећих болести (соматских, неуролошких, менталних), токсичних и ефеката лекова.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечење несанице

Немедикаментозни третмани за несаницу укључују хигијену спавања, психотерапију, фототерапију (терапију јарким белим светлом), енцефалофонију („музику мозга“), акупунктуру, биофидбек и физикалну терапију.

Важна и саставна компонента лечења било ког облика несанице је одржавање хигијене спавања, што подразумева праћење следећих препорука.

• Идите у кревет и устајте у исто време.
• Избегавајте сан током дана, посебно поподне.
• Не пијте чај или кафу ноћу.
• Смањите стресне ситуације и ментално напрезање, посебно увече.
• Организујте физичку активност увече, али не касније од 2 сата пре спавања.
• Редовно користите водне процедуре пре спавања. Можете се туширати хладним тушем (благо хлађење тела је један од елемената физиологије успављивања). У неким случајевима, топли туш (на удобној температури) је прихватљив док се не осети благо опуштање мишића. Не препоручује се употреба контрастних водних процедура, претерано топлих или хладних купки.

Лечење лековима за несаницу

Идеално је да се лечи болест која је изазвала несаницу, која је у већини случајева једна од манифестација одређене патологије. Међутим, у већини случајева, идентификовање етиолошког фактора је тешко, или су узроци несанице код одређеног пацијента бројни и не могу се елиминисати. У таквим случајевима, потребно је ограничити се на прописивање симптоматске терапије, односно таблета за спавање. Историјски гледано, многи лекови из различитих група коришћени су као таблете за спавање - бромиди, опијум, барбитурати, неуролептици (углавном деривати фенотиазина), антихистаминици итд. Значајан корак у лечењу несанице било је увођење бензодиазепина у клиничку праксу - хлордиазепоксид (1960), диазепам (1963), оксазепам (1965); Истовремено, лекови ове групе имају много негативних ефеката (зависност, зависност, потреба за сталним повећањем дневне дозе, синдром одвикавања, погоршање синдрома апнеје у сну, смањење памћења, пажње, времена реакције итд.). У том смислу, развијене су нове таблете за спавање. Лекови групе „три З“ се широко користе - зопиклон, золпидем, залеплон (агонисти различитих подтипова рецептора постсинаптичког комплекса ГАБА-ергичких рецептора). Мелатонин (мелаксен) и агонисти рецептора мелатонина су од великог значаја у лечењу несанице.

Основни принципи лечења несанице лековима су следећи.

• Преференцијална употреба лекова кратког дејства као што су залеплон, золпидем, зопиклон (наведени по редоследу повећања полуживота).
• Да би се избегло стварање навикавања и зависности, трајање прописивања таблета за спавање не би требало да прелази 3 недеље (оптимално 10-14 дана). Током овог времена, лекар треба да утврди узроке несанице.
• Старијим пацијентима треба прописати половину дневне дозе таблета за спавање (у поређењу са пацијентима средњих година); важно је узети у обзир њихове могуће интеракције са другим лековима.
• Ако постоји чак и минимална сумња на синдром апнеје у сну као узрок несанице и њена полисомнографска верификација је немогућа, могу се користити доксиламин и мелатонин.
• Ако, уз субјективно незадовољство спавањем, објективно забележено трајање сна прелази 6 сати, прописивање таблета за спавање је неоправдано (индикована је психотерапија).
• Пацијенти који дуго узимају таблете за спавање морају да узму „одмор од лекова“, што им омогућава да смање дозу лека или га замене (то се првенствено односи на бензодиазепине и барбитурате).
• Препоручљиво је користити таблете за спавање по потреби (посебно лекове из групе „три З“).

Приликом прописивања хипнотика неуролошким пацијентима, треба узети у обзир следеће аспекте.

• Претежно старији пацијенти.
• Ограничене могућности коришћења агониста различитих подтипова рецептора постсинаптичког комплекса ГАБА-ергичких рецептора (код болести узрокованих патологијом мишића и неуромускуларном трансмисијом).
• Већа инциденца синдрома апнеје у сну (2-5 пута већа него у општој популацији).
• Већи ризик од развоја нежељених ефеката лекова за спавање (посебно бензодиазепина и барбитурата, који често изазивају компликације попут атаксије, поремећаја памћења, паркинсонизма изазваног лековима, дистоничних синдрома, деменције итд.).

Ако је несаница повезана са депресијом, антидепресиви су оптимални за лечење поремећаја спавања. Од посебног интереса су антидепресиви који имају хипнотички ефекат без седативних ефеката, посебно агонисти церебралних рецептора мелатонина типа 1 и 2 (агомелатин).