Поремећај спавања и будности: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Скоро половина становништва САД пати од поремећаја спавања, а хронични недостатак сна доводи до емоционалног стреса, проблема са памћењем, фине моторике, смањених перформанси и повећаног ризика од саобраћајних повреда. Поремећаји спавања такође доприносе кардиоваскуларном морбидитету и морталитету.

Најчешћи типови поремећаја спавања су несаница и патолошка дневна поспаност (ПДС). Несаница је поремећај успавања и одржавања сна или осећај лошег квалитета сна. ПДС карактерише тенденција ка заспавању током дана, односно током нормалног периода будности. Несаница и ПДС нису независне болести, већ симптоми различитих болести повезаних са поремећајима спавања. Термин „парасомније“ односи се на низ различитих стања која се јављају током спавања или су повезана са њим.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Физиологија сна

Постоје две фазе сна: сан са брзим покретима очију [не-РЕМ сан, такође познат као сан спорих таласа или НРЕМ сан] и сан са брзим покретима очију [РЕМ сан, такође познат као РЕМ сан]. Обе фазе карактеришу одговарајуће физиолошке промене.

Не-РЕМ сан чини 75 до 80% укупног времена спавања код одраслих. Састоји се од четири фазе повећања дубине сна, а фазе се циклично понављају 4 до 5 пута по ноћи (видети сл. 215-1). У фази I, ЕЕГ показује дифузно успоравање електричне активности са појавом 9 (тета) ритма са фреквенцијом од 4 до 8 Hz, а у фазама III и IV, 5 (делта) ритма са фреквенцијом од 1/2 до 2 Hz. Спори, ротациони покрети очију који карактеришу будност и почетак фазе I нестају у наредним фазама сна. Мишићна активност се такође смањује. Фазе III и IV су фазе дубоког сна са високим прагом за буђење; особа која се буди у овој фази сна карактерише је као „висококвалитетни сан“. Фазу спорог сна прати РЕМ фаза сна, коју карактерише брза активност ниског напона на ЕЕГ-у и атонија мишића. Дубина и фреквенција дисања у овој фази сна су недоследне, а сањање је карактеристично.

Индивидуалне потребе за сном знатно варирају, од 4 до 10 сати дневно. Новорођенчад проводе већи део дана спавајући; са годинама, укупно време и дубина сна имају тенденцију да се смањују, а сан постаје испрекиданији. Код старијих особа, четврта фаза сна може потпуно изostati. Такве промене су често праћене патолошком дневном поспаношћу и умором са годинама, али њихов клинички значај није јасан.

Анкета

Анамнеза. Важно је проценити трајање и квалитет сна, посебно време одласка у кревет, латенцију сна (време од одласка у кревет до заспања), време јутарњег буђења, број буђења током ноћи и број и трајање дневних дремки. Вођење личног дневника спавања омогућава прикупљање поузданијих информација. Увек је важно разјаснити околности пре одласка у кревет (посебно унос хране или алкохола, физичку или менталну активност), као и утврдити да ли пацијент узима неке прописане (или прекинуте) лекове, став пацијента према алкохолу, кофеину, пушењу, као и ниво и трајање физичке активности пре спавања. Треба напоменути психијатријске симптоме, посебно депресију, анксиозност, манију и хипоманију.

Потребно је јасно разликовати тешкоће са заспивањем од самих поремећаја спавања (тешкоће у одржавању сна). Тешкоће са заспивањем карактеристичне су за синдром касног почетка спавања (такође синдром одложене фазе спавања, синдром одложене фазе спавања), хроничну психофизиолошку несаницу, неадекватну хигијену спавања, синдром немирних ногу или фобије из детињства. Тешкоће са одржавањем сна обично прате синдром раног почетка спавања, депресију, синдром централне апнеје у сну, синдром периодичних покрета удова или старење.

Тежина патолошке дневне поспаности карактерише се на основу резултата процене ситуација које предиспонирају заспаност. Један од популарних алата за процену ситуације је Епвортова скала поспаности; резултат од 10 указује на патолошку дневну поспаност.

Пацијента треба питати о специфичним симптомима повезаним са поремећајем спавања (нпр. хркање, отежано дисање, други респираторни поремећаји ноћу, прекомерни покрети и трзање удова); супружници или други чланови породице могу пружити тачнији опис пацијентових ноћних симптома.

Важно је знати да ли постоји историја болести као што су ХОБП или астма, срчана инсуфицијенција, хипертиреоза, гастроезофагеални рефлукс, неуролошке болести (посебно поремећаји кретања и дегенеративни поремећаји) и било које болести са синдромом бола (на пример, реуматоидни артритис) које могу ометати сан.

[ 5 ], [ 6 ]

Епвортова скала поспаности

Ситуација

• Седиш и читаш
• Гледаш ТВ
• Седиш на јавном месту.
• Путујете у аутомобилу као путник 1 сат.
• Лежеш да се одмориш после ручка.
• Седиш и разговараш са неким
• Седиш мирно после вечере (без алкохола)
• Седиш у ауту, заустављен на неколико минута на путу

У свакој ситуацији, вероватноћу заспивања пацијент процењује као „не“ - 0, „блага“ - 1, „умерена“ - 2 или „висока“ - 3. Резултат од 10 указује на патолошку дневну поспаност.

Физички преглед. Физички преглед је првенствено усмерен на идентификацију симптома карактеристичних за синдром опструктивне апнеје у сну, посебно гојазности са претежном дистрибуцијом масног ткива у врату или дијафрагми; хипоплазије мандибуле и ретрогнатије; зачепљености носа; увећања крајника, језика, меког непца, хиперплазије слузокоже ждрела. Грудни кош се прегледа на кифосколиозу и стридорско дисање.

Потребно је обратити пажњу на присуство симптома инсуфицијенције десне коморе. Треба извршити темељан неуролошки преглед.

Инструментални прегледи. Додатни прегледи су неопходни када је клиничка дијагноза сумњива или када је ефикасност прописаног лечења незадовољавајућа. Пацијентима са очигледним проблемима (нпр. са карактеристичним хабитусом, у стресној ситуацији, рад у ноћној смени) нису потребни додатни прегледи.

Полисомнографија је индикована да би се искључили поремећаји као што су опструктивна апнеја у сну, нарколепсија или периодични поремећај покрета удова. Полисомнографија подразумева праћење параметара као што су ЕЕГ, покрети очију, срчани ритам, фреквенција дисања, засићеност крви кисеоником, мишићни тонус и активност током спавања. Видео снимак се користи за снимање абнормалних покрета током спавања. Полисомнографија се обично изводи у лабораторијама за спавање. Опрема за кућну употребу још увек није широко доступна.

Тест вишеструке латенције спавања (MSLT, за процену дневне поспаности) процењује брзину почетка спавања у пет полисомнографских студија раздвојених интервалима од два сата. Пацијент се ставља у мрачну собу и тражи се да заспи; процес успављивања и фазе сна (укључујући РЕМ фазу) се бележе на полисомнографу. Насупрот томе, у тесту будности, од пацијента се тражи да не заспи у тихој соби. Тест будности је вероватно прецизнија метода за процену пацијентове склоности ка заспивању током дана.

Пацијенти са ПДС-ом подвргавају се додатном прегледу функције бубрега, јетре и штитне жлезде.

Лечење поремећаја спавања и будности

Специфични поремећаји подлежу корекцији. Пре свега, потребно је обезбедити правилну хигијену спавања, чије непоштовање је узрок поремећаја спавања, а корекција је често једини неопходан третман за отклањање благих поремећаја спавања.

Таблете за спавање. Опште препоруке за употребу таблета за спавање имају за циљ минимизирање злоупотребе, погрешне употребе и зависности.

Сви хипнотици делују на ГАБАергичке рецепторе и продужавају инхибиторне ефекте ГАБА. Лекови се разликују углавном по трајању деловања (полуживот) и времену до почетка терапијског ефекта. Лекови кратког дејства су индиковани за поремећаје спавања. Лекови дужег дејства се препоручују за проблеме са одржавањем сна. Последице ових лекова током дана се лакше подносе, посебно након дуже употребе и код старијих особа. Ако се током дана појави прекомерна седација, поремећена координација или други симптоми последица док узимате хипнотике, избегавајте активности које захтевају повећану пажњу (нпр. вожња), смањите дозу, престаните са узимањем лека или га замените другим према индикацији. Спектар нежељених ефеката хипнотика укључује амнезију, халуцинације, поремећену координацију и падове.

Таблете за спавање треба користити са опрезом код особа са респираторном инсуфицијенцијом. Треба имати на уму да код старијих особа свака таблета за спавање, чак и у малим дозама, може изазвати дисфорију, узнемиреност или погоршање делиријума и деменције.

Активности за побољшање сна

Догађај	Извршење
Редован распоред спавања	Одлазак у кревет и посебно буђење у исто време сваког дана, укључујући и викенде. Не препоручује се предуго остајање у кревету.
Ограничите време проведено у кревету	Ограничавање времена проведеног у кревету побољшава сан. Ако не можете да заспите у року од 20 минута, требало би да устанете из кревета и вратите се када поново осетите поспаност. Кревет се користи само за своју намену - за спавање, али не и за читање, јело или гледање телевизије.
Избегавање дневног сна ако је могуће. Изузеци су дозвољени само за раднике у сменама, старије особе и оне који пате од нарколепсије.	Дневни сан погоршава поремећаје ноћног сна код особа које пате од несанице. По правилу, дневни сан смањује потребу за стимулансима код особа које пате од нарколепсије и побољшава перформансе уличних радника који раде у сменама. Дневни сан се пожељно узима у исто време, његово трајање не би требало да прелази 30 минута.
Поштовање ритуала пре спавања	Обављање уобичајених дневних активности пре спавања - прање зуба, умивање лица, намештање будилника - обично вам помаже да заспите.
Обезбеђивање спољашњег окружења погодног за спавање	Спаваћа соба треба да буде мрачна, тиха и хладна; треба је користити само за спавање. Мрак у соби се обезбеђује дебелим завесама или посебном маском, тишина - чепићима за уши.
Избор удобних јастука	За већу удобност, можете поставити јастуке испод колена или доњег дела леђа. Велики јастук испод колена се препоручује у ситуацијама када бол у леђима омета нормалан сан.
Редовно вежбање	Физичка активност је добра за здрав сан и ублажавање стреса, али ако вежбате касно ноћу, може имати супротан ефекат: стимулисање нервног система омета опуштање и сан.
Коришћење техника опуштања	Стрес и анксиозност ометају сан. Читање или топла купка пре спавања могу помоћи у опуштању. Могу се користити технике опуштања као што су ментално замишљање, опуштање мишића и вежбе дисања. Пацијенти не би требало да гледају на сат.
Избегавање стимулативних лекова и диуретика	Не препоручује се конзумирање алкохола или кофеина, пушење, конзумирање производа који садрже кофеин (чоколада), узимање анорексигених лекова и диуретика непосредно пре спавања.
Коришћење јаког светла док сте будни	Светлост током будности побољшава регулацију циркадијалних ритмова

Дуготрајна употреба таблета за спавање се не препоручује због ризика од развоја толеранције и зависности (синдром повлачења), када нагло повлачење лека може изазвати несаницу, анксиозност, тремор, па чак и епилептичке нападе. Такви ефекти су типични за повлачење бензодиазепина (посебно триазолама). Да би се смањили негативни ефекти повезани са повлачењем, препоручује се прописивање минималне ефикасне дозе током кратког времена, постепено је смањујући пре потпуног повлачења лека. Лек нове генерације средњег трајања дејства, езопиклон (1-3 мг пре спавања), не изазива зависност чак ни при дуготрајној употреби (до 6 месеци).

Остали седатива. Широк спектар лекова, осим класичних хипнотика, користи се за изазивање и одржавање сна. Алкохол је популаран, али није добар избор јер дуготрајна конзумација алкохола у високим дозама може довести до осећаја „сломљености“ након сна, прекинутог сна са честим ноћним буђењима и дневне поспаности. Алкохол такође ремети дисање током сна код људи са синдромом опструктивне апнеје у сну. Неки антихистаминици који се издају без рецепта (нпр. доксиламин, дифенхидрамин) такође имају хипнотички ефекат, али је њихово дејство непредвидиво и нежељени ефекти попут резидуалне дневне седације, конфузије и системских антихолинергичких ефеката, који су чешћи код старијих особа, су веома вероватни.

Препоруке за употребу таблета за спавање

• Дефинисање јасних индикација и циљева лечења.
• Прописивање минималних ефикасних доза.
• Ограничавање трајања лечења на неколико недеља.
• Избор појединачних доза.
• Смањење дозе при истовременој узимању депресора ЦНС-а или алкохола и код пацијената са болестима бубрега и јетре.
• Избегавајте прописивање хипнотика особама са апнејом у сну, историјом злоупотребе хипнотичких дрога и трудницама.
• Избегавајте нагли прекид узимања лекова (уместо тога, постепено смањујте дозу).
• Спровођење поновљених процена ефикасности и безбедности лечења.

Ниске дозе неких антидепресива ноћу такође могу побољшати сан: на пример, доксепин 25-50 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин 75-200 мг и пароксетин 5-20 мг. Међутим, користе се углавном када се стандардне таблете за спавање лоше подносе (ретко) или када је присутна депресија.

Мелатонин је хормон епифизе, чије лучење стимулише мрак, а потискује светлост. Везивањем за истоимене рецепторе у супрахијазматичном језгру хипоталамуса, мелатонин индиректно утиче на циркадијални ритам, посебно у почетним фазама физиолошког сна. Узимање мелатонина (обично 0,5-5 мг орално пре спавања) може елиминисати поремећаје спавања повезане са радом у сменама, са поремећајем биоритма при пресељењу у другу временску зону, као и са слепилом, синдромом касног спавања и фрагментацијом сна у старости. Мелатонин треба узимати само у време када се ендогени мелатонин лучи, у супротном може само погоршати поремећаје спавања. Ефикасност мелатонина још није доказана, иако постоје експериментални подаци о негативном дејству мелатонина на кардиоваскуларни систем. Комерцијално доступни производи мелатонина нису одобрени од стране регулаторних органа, тако да њихов садржај и чистоћа активне супстанце, као и терапеутски ефекти при дуготрајној употреби, нису познати. Препоручује се употреба мелатонина под надзором лекара.