Инфламаторне миопатије: лечење

Лечење инфламаторних миопатија

Употреба лекова у запаљеним миопатијама има емпиријски карактер. Њихова ефикасност није потврђена у великом обиму, двоструко слепе, плацебо контролисане студије. Штавише, код многих клиничких студија није издвојила подгрупе пацијената са дерматомиозитиса и полимиоситис. У вези са овим и унутар правог дјелотворности различитих третмана за сваку од ових различитих болести остао нејасан. Према томе, савремени терапијски режими често се заснивају само на појединачним казуистичким опажањима. Упркос недостатку свеобухватне информације, већина стручњака слажу да имуносупресивна терапија је ефикасна код многих пацијената са инфламаторним миопатија. Ово ће створити етичке потешкоће у спровођењу контролисаних суђења ових фондова у будућности. Међутим, такве студије су од суштинског значаја за процену ефикасности нових и специфичних приступима лечењу инфламаторног миопатије, против имунолошким "метама", који нису утицали у овом тренутку (нпр комплемент-узрокованим хуморални "напад" на перимисиум посудама дерматомиозитис или олигоцлонал напад цитотоксичних Т лимфоцита у мишићним влакнима у полимиоситис).

Третман и дерматомиозитис и полимиозитис обично почињу са кортикостероидима. Почетна преднисолоне доза именован унутра варира од 30 до 100 мг / дан, али пожељни приступ се сматра агресивнијим јер је већа укупна доза, значајнија је клинички ефекат током првих неколико месеци лечења. Поред тога, инициран је ранији третман, то боље може бити. Са касним третманом смањује се његова ефикасност. Дневна доза преднизолона (80-100 мг или 1 мг / кг) се обично узима једном дневно сваког дана у трајању од 4-6 недеља док се снага мишића не повећава и / или ниво ЦПК почиње да се смањује. Иако је пријављено да пад нивоа ЦК-а генерално претходи порасту снаге мишића, посматрали смо велики број пацијената код којих је дошло до смањења активности ЦКК-а након неког времена након смањења мишићне слабости. Тако, приликом одређивања дозе кортикостероида, можете се усредсредити на оба индикатора, али клинички одговор је поузданији од промене у лабораторијском индикатору.

У повољном реакцији, као и одсуство нежељеног преднизолон дозе нежељена дејства се могу постепено смањивати до 20 мг сваке 3-4 недеље док се достигне (обично након 4-6 месеци) одржавање дозу од 15-20 мг дневно или 30 мг сваки други дан. Накнадна Смањење дозе произведено врло споро - 2.5 мг (са дневном уносу) или 5 мг (када прима дневно) сваких 4-6 недеља док се одржавање или побољшање терапеутски ефекат. Да бисте сачували ефекат често захтева примају дозу одржавања преднизолон <10-20 мг сваки други дан) за неколико месеци, чак и код пацијената који су одговорили добро да стероидима. Ретроспективна анализа ефикасности кортикостероида и осталих прогутају имуносупресивне терапије код 113 пацијената са инфламаторним миопатија показала да дерматомиозит реагује боље третман са преднизолон: 30% пацијената симптоме назадовала у потпуности 60% пацијената је имао делимичан одговор, а само 10% пацијената је било отпорно на лечење . Међу пацијенти са Полимиозитис потпуне регресије симптома забележено у 10% пацијената, делимично побољшање - 73%, без ефекта - 17%. Код миозитиса са укључивањем, ови индекси су одговарали 0, 58 и 42%.

У тежим случајевима, често прибегавају на / у високој дозе Метилпреднизолон (1 г / дан). Иако контролисане студије које су у односу на ефикасност оралних и интравенских путеве давања, не врши, високу ефикасност на / у високим стероида дозама у запаљенским обољењима вероватно повезане са имунолошким механизмима (нпр васкулитис и болести везивног ткива), оправдава употребу метода у лечењу дерматомиозитиса и полимиозитиса. Искуство је показало да дневно давање Метилпреднизолон (1 г / ујутру за 2 часа) за 3-5 дана омогућава да реши проблем активног упалног процеса раније рељеф. Овај метод лечења може бити изведена у "дневној болници" са пажљиво праћење нивоа електролита, глукозе, виталних знакова, нежељених емоционалне реакције. У неким случајевима, давање високих доза кортикостероида треба прекинути због појаве оштрог хиперактивност или, обрнуто, тешке депресије. Након завршетка ИВ администрације, пацијенти се преносе на унос преднизолона. У почетку је прописана релативно висока доза - 80 мг / дан, што пацијенти трају 2 недеље. После тога, доза се смањује постепено, најпре до око 60 мг / дан (за 3-4 недеље), а затим 50 мг / дан (недеља 3-4) и 40 мг / дневно (недеља 3-4). Алтернатива овој шеми може се поновити једном ( "Боостер") у / с увођењем Метилпреднизолон сваке 3-4 недеље, међутим, овај приступ је скупљи и мање погодан у пракси.

У недостатку објективних доказа о унапређењу (повећања мишићне снаге) на 3 месеца након почетка орално или интравенозно кортикостероидима може да наведе отпорност на кортикостероиди - у овом случају, уклањање лека мора убрзати.

Додела кортикостероида, требало би да буде пажљиво испита пацијента како би се искључила коморбидним стањима које повећавају ризик од нежељених ефеката. У присуству дијабетеса, гастритиса, чира на желуцу, хипертензије, остеопорозе или инфекције због ризика од компликација кортикостероиди су контраиндикована. Али чак иу одсуству ових услова током третмана са кортикостероидима може развити споредне ефекте као што је повећање тежине, поремећене толеранције на глукозу, Цусхингоид функцијама, повишеног крвног притиска, гастритиса и чира на желуцу, остеопорозу, аваскуларна некроза кука, катаракта, глауком, раздражљивост, код деце, ретардација раста. Увођење лекова сваког дана смањује вјероватноћу ових нежељених ефеката. Иако не постоје студије које доказују ефикасност лечења када се узме дан нижи од дневног уноса лека, већина лекара радије за неколико месеци да именује кортикостероид дневно док се терапијски ефекат се манифестује, а затим пребацити пацијента да пријема кола до краја дана. За спречавање споредних ефеката прописаних антациди и антагониста Х2 рецептора, препоручују ниске калорија и ограничену потрошњу соли. Често постоје испирање лица, и уопште раздражљивост, али многи пацијенти су вољни да трпим ових нежељених ефеката, чим сазнају да ће се ови ефекти смањују чим доза кортикостероида да се смањи. Инсомнија се може ослабити прописивањем преднизона у раним јутарњим часовима. Ако се јављају нетолерабилни нежељени ефекти, требало би да смањите дозе преднизолона или откажите лек.

Стероидна миопатија је један од најозбиљнијих нежељених ефеката, тешко је исправити. Са продуженом употребом високих доза преднизолона може се развити селективна атрофија мишићних влакана типа 2, што доводи до повећања мишићне слабости. Слабост се посебно често појачава у проксималним мишићима доњих екстремитета, на пример, флексорима кука. Исти мишићи су често погођени и уз погоршање дерматомиозитиса или полимиозитиса. Стога, стероидна миопатија може бити тешко разликовати од прогресије најсветлијег миопатије. Очување фибрилације и позитивних акутних таласа (према ЕМГ подацима) сведочи у прилог упалној миопатији. Са практичне тачке гледишта, повећање мишићне слабости чешће проузрокује прогресија болести и стога захтева повећање дозе преднизолона. Међутим, у сваком таквом случају, стање пацијента треба пажљиво проценити - да ли је имао било какве знаке системске болести или инфекције које би могле изазвати погоршање, не претходи погоршања ли повећања дозе преднисолоне, у којем мишићних група наросла слабост. На пример, ако је повећање слабост проксималних мишића доњих екстремитета праћено повећаним слабости врата флексора и дисфагије повећан, стероиди миопатије је мање вероватно. Са друге стране, могућа је комбинација стероидне миопатије са погоршањем запаљенске миопатије. У овом случају, неопходно је смањити дози кортикостероида, компензујући их именовањем другог (имуносупресора који "стероидно замењује").

Азатиоприн се често користи у комбинацији са кортикостероидима. Пацијенти са дерматомиозитисом и полимиозитисом су именовани за смањење дозе преднизолона са развојем нежељених ефеката или као примарни агенс у отпорности на кортикостероиде. Постављање азатиоприна пре употребе кортикостероида није оправдано. Доза азатиоприна је 2 мг / кг / дан, али неки клиничари користе веће дозе - до 3 мг / кг / дан. Главни нежељени ефекти азатиоприна обично зависе од дозе и, стога, могу се елиминисати снижавањем дозе лека. Приликом узимања азатиоприна може доћи до депресије коштане сржи са развојем леукопеније, тромбоцитопеније и анемије, као и токсичног оштећења јетре. Значајан недостатак азатиоприна је да се његов ефекат манифестује у року од 3-6 месеци, што чини његово именовање непрактично у оним случајевима када је потребан брзи ефекат. Према томе, азатиоприн је вредан додавања режима лечења само са недовољном ефикасношћу кортикостероида.

Према неким извештајима, метотрексат може бити ефикасан код пацијената са запаљенским миопатијама, отпорним на кортикостероиде. Метотрексат делује брже од азатиоприна, иако је његова апсорпција са оралном применом варијабилна. Метотрексат може имати хепатотоксични ефекат, изазвати стоматитис, депресију коштане сржи, пнеумонитис. Уколико се примењује орално током прве 3 недеље, метотрексат се даје у дози од 5-10 мг недељно (2,5 мг узети у интервалу од 12 часова), а затим се постепено повећава доза од 2,5 мг недељно - до 20-25 мг недељно. Лек може бити прописан и интравенски - у дози од 0,4-0,8 мг / кг недељно. Генерално, неурологи често третирају инфламаторне миопатије са другим имуносупресорима и ријетко се прибегавају метотрексату.

ИВИГ ин миопатије са запаљењем се најчешће користи након неуспеха кортикостероидном терапијом. Код деце и старијих особа, као и у другим категоријама пацијената са високим ризиком од развоја компликација са кортикостероидима терапије / ИВИГ се често сматра леком првог избора. У комбинованим студијама, интравенски имуноглобулин изазвала клинички значајно побољшање у 20 од 23 пацијената са дерматомиозитиса, а 11 од 14 пацијената са полимиоситис. Код пацијената са Дерматомиозитис интравенозни имуноглобулин смањује озбиљност слабост мишића, промене на кожи, имунолошких абнормалностима индикатора и повећане густине капиларних, смањене детекције мембране напада комплекса у крвним судовима и степен експресије МХЦ-1 на мишићних влакана. На резултатима контролисаних студија поређења различитих режима лечења нису пријављено, али најчешће емпиријски имуноглобулин се примењује у укупној дози од 2 г / кг, која се примењује за 2-5 дана. Ефекат ИВ имуноглобулина обично траје не више од 4-8 недеља. Стога, за одржавање ефекта за пар месеци лек наставља да се администрира 1 тиме месечно ( "покретаче"). Ако нема ефекта за 3-4 месеца, онда је додатна мјесечна примјена лијека неадекватна. Примање мале дозе кортикостероида и увођење у И / имуноглобулина могу деловати синергистички, али потврди овај ефекат, потребни су контролисане студије.

Главни недостаци ИВ имуноглобулина су високи трошкови и кратко трајање ефекта, због чега је потребно његово месечно одржавање. Нежељени ефекти ИВ имуноглобулина су обично минимални ако стопа ињекције не прелази 200 мл / х, а доза је 0,08 мл / кг. Нежељене реакције укључују главобољу, мрзлост, слабост, мијалгију, нелагодност у грудима и повећање крвног притиска, често се коригује смањењем брзине инфузије. Анафилактичке реакције су ријетке, али су могуће када пацијент има низак ИгА (вероватно због присуства антитела на њега), а имуноглобулин препарат садржи најмање малу количину ИгА. Могуће је и токсично дејство на бубреге, нарочито код особа са бубрежном дисфункцијом. Описани су случајеви асептичног менингитиса, чешће код пацијената са мигреном. Такође постоји повећан ризик од тромбоемболијских компликација, јер ИВ имуноглобулин повећава вискозитет серума.

Механизам дјеловања интравенског имуноглобулина остаје нејасан. Експериментални подаци показују да високе дозе имуноглобулина могу умање комплемента-зависну имунолошки штету која може да објасни своје терапеутско дејство. Додатно, на / у имуноглобулина могу да инхибирају таложење комплемента, цитокини неутралише, спречавају Фц-рецептора - посредоване фагоцитозу, смањити производњу аутоантитела (због негативног феед), или да изврши друге модулатроску радњу повезану са присуством антиидиотипска антитела. Механизам деловања / у имуноглобулина у миопатије са запаљењем код људи остаје да се види.

Циклофосфамид и циклоспорин се такође користе у дерматомиозитиса и полимиоситис, али њихове нуспојаве, могућност компликација током умерене трајне ефикасност ограничава њихову употребу на само неким случајевима са више агресивним, отпорних на кортикостероидима и повећање системских манифестација. Недостатак контролисаних испитивања ових једињења (самих или у комбинацији са другим лековима) такође ограничава њихову употребу. Цицлопхоспхамиде администрира орално у дози од 1-2.5 мг / кг / дан, број леукоцита током лечења не сме пасти испод 2500 / Л. Због озбиљних споредних ефеката - хеморагични циститис, алопеција, неплодности, коштану срж суппрессион, и повећан ризик од малигних тумора - лек се користи само као последњег ресурса. У овој ситуацији, може се применити према шеми користи у лечењу некротизирајућег васкулитис - 3 г / у 5-6 дана под контролом броја леукоцита и гранулоцита, је неопходна у наредном терапији одржавања као месечне ињекције у дози од 750-1000 мг / ².

Циклоспорин, инхибира активација Т ћелија интерлеукин-2 или других реакција које активирају Т ћелије, делује везивањем за специфичном имуносупресант и може изазвати нефротоксичност и хепатотоксичност и хипертензије. У неколико студија спроведених на малим групама пацијената са дерматомиозитиса и полимиоситис, означен позитиван ефекат циклоспорина, али високе цене лека и његових потенцијалних споредних ефеката ограничити његову употребу. Третман се започиње у дози од 6 мг / кг / дан, а затим се смањује на 4 мг / кг / дан како би се смањио ризик од нефротоксичног деловања. Контролисање концентрације лека у серуму може учинити његовом употребом сигурније. Препоручени ниво лека у серуму је од 100 до 150 μг / мл.

Теоретски, плазмафереза може имати позитиван ефекат на запаљенске миопатије, нарочито код дерматомиозитиса, јер може смањити ниво циркулационих имуних комплекса и имуноглобулина. Међутим, у двоструко слепи, плацебо контролисаној студији, 39 пацијената са полимиозитисом и дерматомиозитисом, отпорним на кортикостероиде, нису показали ефикасност плазмапефорезе.

Најважнија особина која разликује миозитис од укључивања дерматомиозитиса и полимиозитиса је ниска ефикасност имуносупресивне терапије. У случајевима полимиозитиса који су отпорни на кортикостероиде, поновљена биопсија често открива морфолошке знаке миозитиса са укључивањем. Ипак, мали проценат пацијената са миозитисом са инцлусионима реагује позитивно на кортикостероиде. Због тога се у свим случајевима препоручује пробни тромесечни третман са преднисолоном. У одсуству ефекта, назначен је ИВ имуноглобулин. У двоструко слепој, плацебо контролисаној студији код 19 пацијената са миозитисом са укључивањем, "забележено је функционално значајно побољшање у 6 (28%) случајева. Међутим, у најбољем случају, ефекат је био благи, међутим, студија у малом броју пацијената није могла адекватно открити корисни ефекат ИВ имуноглобулина у миозитису са укључивањем. Потребне су додатне студије о патогенези ове болести и потрази за његовим ефикасним третманом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],