Инфламаторне миопатије - дијагноза

Дијагноза инфламаторних миопатија

Седиментација еритроцита може бити повишена код дерматомиозитиса и полимиозитиса (али не и код миозитиса са инклузивним телима). Међутим, седиментација еритроцита остаје нормална код скоро 50% пацијената са дерматомиозитисом и полимиозитисом. Генерално, седиментација еритроцита не корелира са тежином мишићне слабости и не може се користити као индикатор ефикасности лечења. Нивои креатин фосфокиназе (ЦПК) су осетљиви индикатор оштећења мишића код дерматомиозитиса и полимиозитиса. ЦПК специфичан за скелетне мишиће (СМ) је обично повишен. Међутим, нивои изоензима специфичних за ЦНС (ЦНС) такође могу бити повишени, што је повезано са текућим процесом регенерације мишића. Други ензими, као што су алдолаза и лактат дехидрогеназа, такође су повишени код дерматомиозитиса и полимиозитиса, али је ЦПК осетљивији маркер дегенерације мишића и оштећења мишићне мембране и стога је поузданији индикатор прогресије болести и одговора на лечење. Серумски миоглобин је такође повишен код дерматомиозитиса и полимиозитиса и може се користити за мерење прогресије болести и вођење лечења. Када нивои серумских ензима нису у корелацији са клиничким стањем, посебно након имуносупресивне терапије и плазмаферезе, клиничке карактеристике попут мишићне снаге су поузданији показатељи прогресије болести и одговора на лечење. Код миозитиса са инклузивним телима, серумска ЦПК је обично у нормалним границама и стога није добар показатељ одговора на лечење. Код 20% пацијената са полимиозитисом, антитела на цтРНК синтетазу, првенствено на хистидил-тРНК синтетазу (антитела на Јо-1), детектују се у серуму. Посебно се често детектују у комбинацији са полимиозитисом и инфламаторним артритисом и, у мањој мери, са Рејноовим феноменом. Друга антитела, као што су Ми2 антитела (на нуклеарну хеликазу) или СРП (честица за препознавање сигнала - антитела усмерена против једне од компоненти цитоплазме), могу бити у корелацији са брзином прогресије болести, али њихов патогенетски значај остаје нејасан.

ЕМГ налази код инфламаторних миопатија су важни, али не увек специфични. Код полимиозитиса и дерматомиозитиса, потенцијали моторних јединица су смањене амплитуде и трајања, а краткорочни полифазни потенцијали моторних јединица су обично присутни, посебно у проксималним мишићима. Штавише, ове болести могу показати повећан одговор на уметање игле, потенцијале фибрилације и позитивне оштре таласе. Сличне промене у облику краткорочних полифазних потенцијала моторних јединица, потенцијала фибрилације, позитивних оштрих таласа и повећане електричне ексцитабилности примећују се и код миозитиса инклузивних телаца и у проксималним и у дисталним мишићима, а ови знаци су често асиметрични. Мешовити образац промена, који карактерише комбинација краткорочних потенцијала моторних јединица ниске амплитуде карактеристичних за миопатију и продужених потенцијала моторних јединица високе амплитуде карактеристичних за неурогене болести, карактеристичан је за миозитис инклузивних телаца. У неким мишићима, ЕМГ може открити знаке карактеристичне за миопатију, док у другима знаке карактеристичне за неурогено оштећење. Међутим, саме ЕМГ промене не дозвољавају поуздано разликовање миозитиса инклузивних телаца од полимиозитиса и дерматомиозитиса.

Биопсија мишића је од великог дијагностичког значаја и омогућава разјашњење природе и обима инфламаторног процеса. Код све три болести откривају се знаци карактеристични за миопатију као што су варијације у пречнику мишићних влакана, присуство некротичних и регенеришућих влакана и пролиферација везивног ткива. Код дерматомиозитиса, посебно је изражена периваскуларна упала са дифузно расутим инфламаторним ћелијама у перимизијуму, док су инфламаторне промене у ендомизијуму мање изражене. Концентрација инфламаторних лимфоцита (Б- и CD4+-лимфоцита) је највећа у периваскуларним зонама, а минимална у ендомизијуму. Једна од карактеристичних особина дерматомиозитиса је да се знаци дегенерације и регенерације откривају у ендотелним ћелијама интрамускуларних крвних судова, а карактеристичне микротубуларне инклузије се откривају током ултраструктурног прегледа. Код дерматомиозитиса, али не и код полимиозитиса и миозитиса са инклузивним телима, често се открива перифасцикуларна атрофија влакана типа 1 и 2.

Код полимиозитиса, инфламаторне ћелије су такође локализоване периваскуларно, у перимизијуму и ендомизијуму, али је ендомизијум значајније укључен. Макрофаги и CD8+ лимфоцити преовлађују у инфилтрату, а постоји само мали број Б лимфоцита који окружују ненекротична мишићна влакна. Дакле, код полимиозитиса, у перимизијуму и ендомизијуму има мање Б лимфоцита и Т помоћних ћелија него код дерматомиозитиса, и нема изражених знакова васкулопатије, оштећења ендотелних ћелија или перифасцикуларне атрофије. Код полимиозитиса, пацијенти често не реагују на имуносупресивну терапију, а поновљена биопсија мишића често открива хистолошке знаке миозитиса са инклузијама.

Миозитис са инклузивним телима може показати угаона влакна и варијације у пречнику мишићних влакана, а обим инфламаторних промена такође може бити променљив. Инфилтрати у ендомизијуму подсећају на оне који се виде код полимиозитиса са активираним CD8+ лимфоцитима и макрофагима, али без Б лимфоцита. Међутим, промене у мишићним влакнима код миозитиса са инклузивним телима разликују се од оних које се виде код полимиозитиса. Миозитис са инклузивним телима показује цитоплазматске вакуоле окружене базофилним материјалом у влакнима. Занимљива карактеристика мишићне патологије код миозитиса са инклузивним телима је њена запањујућа сличност са променама у мозгу код Алцхајмерове болести. Еозинофилне инклузије се често налазе у близини вакуола. То су конгофилне инклузије које реагују са антителима на бета-амилоид, протеин прекурсор бета-амилоида и убиквитин и аполипопротеин Е. Такође се налазе упарени увијени филаменти који реагују са антителима на хиперфосфориловани тау протеин, као у мозгу код Алцхајмерове болести. Биопсије мишића код пацијената са наследним миозитисом инклузивних телаца такође обично показују вакуоле са ободом и конгофилију, иако се наследни миозитис инклузивних телаца разликује од спорадичних случајева по имунореактивности на фосфориловани тау протеин.

Важно је напоменути да захваћеност мишића код миозитиса инклузивних телаца није специфична. Хроничне дистрофије попут окулофарингеалне дистрофије такође показују цитоплазматске инклузије које се боје за амилоид и убиквитин, а вакуоле са ободом се налазе код Веландерове дисталне мишићне дистрофије. Присуство вакуола са ободом, инфламаторних промена и типичних цитоплазматских и нуклеарних филаментозних инклузија може се видети и код пацијената са миозитисом инклузивних телаца који имају атипичне клиничке манифестације. Описана су четири пацијента, један са скапулоперонеалним синдромом, један са постполиомијелитису сличним синдромом и два са пратећим имунолошки посредованим болестима. Два од њих су реаговала на високе дозе кортикостероида. Ови извештаји указују да још много тога треба да се сазна о клиничком спектру миозитиса инклузивних телаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]