Инфективни ендокардитис и оштећење бубрега - Лечење

Лечење оштећења бубрега код инфективног ендокардитиса зависи од карактеристика патогена, локализације и тежине оштећења залиска, присуства системских манифестација болести (у развоју гломерулонефритиса - од стања функције бубрега). Антибактеријска терапија је метода етиотропног лечења инфективног ендокардитиса. Главни принципи коришћења антибактеријских лекова дати су у наставку.

• Неопходно је користити антибактеријске лекове са бактерицидним дејством.
• Да би се створила висока концентрација антибактеријског лека у вегетацијама (што је неопходно за ефикасан третман), индикована је интравенска примена лекова у високим дозама током дужег временског периода (најмање 4-6 недеља).
• Ако је стање пацијента тешко и нема података о инфективном агенсу, треба започети емпиријску терапију док се не добију резултати микробиолошких анализа крви.
• У случају субакутног инфективног ендокардитиса или атипичне клиничке слике, етиотропна антибактеријска терапија треба да се спроведе након идентификације патогена.
• Након зарастања инфективног ендокардитиса, индиковани су антибактеријски лекови како би се спречила поновна појава инфекције у ситуацијама које изазивају пролазну бактеријемију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Емпиријски третман оштећења бубрега код инфективног ендокардитиса

• Лек избора за емпиријску терапију акутног инфективног ендокардитиса су антибактеријски лекови активни против Staphylococcus aureus, главног узрочника овог облика болести: интравенски оксацилин 2 г 6 пута дневно или цефазолин 2 г 3 пута дневно током 4-6 недеља у комбинацији са гентамицином у дози од 1 мг/кг 3 пута дневно током 3-5 дана. Уколико се сумња на акутни инфективни ендокардитис изазван резистентним стафилококама или ентерококама, прописује се интравенски ванкомицин 1 г 2 пута дневно и гентамицин 1 мг/кг 3 пута дневно. Алтернатива ванкомицину у случају високог ризика од нефротоксичности је рифампицин интравенски у дози од 300-450 мг 2 пута дневно.
• За субакутни инфективни ендокардитис нативне валвуле, ампицилин је индикован интравенозно током 4 недеље у дози од 2 г 6 пута дневно у комбинацији са гентамицином у дози од 1 мг/кг 3 пута дневно или бензилпеницилин у дози од 3-4 милиона ИЈ 6 пута дневно у комбинацији са гентамицином у дози од 1 мг/кг 3 пута дневно.
• У случају субакутног инфективног ендокардитиса трикуспидалне валвуле (код зависника од дрога који узимају дрогу интравенозно), лек избора је оксацилин 2 г 6 пута дневно у комбинацији са гентамицином 1 мг/кг 3 пута дневно интравенозно током 2-4 недеље. Препоручују се и алтернативни лекови: цефазолин 2 г у комбинацији са гентамицином 1 мг/кг интравенозно 3 пута дневно током 2-4 недеље или ванкомицин 1 г 2 пута дневно у комбинацији са гентамицином 1 мг/кг 3 пута дневно интравенозно током 4 недеље.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Етиотропски третман оштећења бубрега код инфективног ендокардитиса

• У случају стрептококне етиологије болести (Streptococcus viridans, Strept. bovis), приказане су следеће шеме.
  • У случају високе осетљивости вириданских стрептокока, бензилпеницилин се прописује у дози од 2-3 милиона јединица 6 пута дневно интравенозно током 4 недеље или цефтриаксон у дози од 2 г једном дневно интравенозно или интрамускуларно током 4 недеље.
  • У случају високе осетљивости стрептокока, трајања болести дужег од 3 месеца или присуства компликација, пацијентима без контраиндикација за употребу аминогликозида прописује се бензилпеницилин 2-3 милиона ИЈ 6 пута дневно + гентамицин 1 мг/кг 3 пута дневно интравенозно током 2 недеље, а затим само бензилпеницилин током 2 недеље.
  • Уколико се открију стрептококе отпорне на пеницилин, Enterococcus faecalis, E.faecium и други ентерококи, препоручује се ампицилин 2 г 6 пута дневно + гентамицин у дози од 1 мг/кг 3 пута дневно или бензилпеницилин 4-5 милиона ИЈ 6 пута дневно + гентамицин 1 мг/кг 3 пута дневно или ванкомицин 15 мг/кг (или 1 г 2 пута дневно) + гентамицин 1-1,5 мг/кг 3 пута дневно интравенозно током 4-6 недеља.
• За стафилококну етиологију болести, назначени су следећи лекови.
  • Оксацилин-сензитивни Staphylococcus aureus, коагулаза-негативне стафилококе: интравенозно оксацилин 2 г 6 пута дневно током 4 недеље или оксацилин 2 г 6 пута дневно + гентамицин 1 мг/кг 3 пута дневно током 3-5 дана, затим до 4-6 недеља само оксацилин или цефазолин 2 г 3 пута дневно + гентамицин 1 мг/кг 3 пута дневно током 3-5 дана, затим до 4-6 недеља само цефазолин.
  • Оксацилин-резистентни Staphylococcus aureus: интравенски ванкомицин 15 мг/кг или 1 г 2 пута дневно током 4-6 недеља.
• За инфекције изазване микроорганизмима ХАСЕК групе, цефтриаксон 2 г дневно интравенозно или интрамускуларно током 4 недеље, или ампицилин 3 г 4 пута дневно интравенозно током 4 недеље + гентамицин 1 мг/кг 3 пута дневно.
• За инфекције изазване Pseudomonas aeruginosa, тобрамицин се примењује интравенозно током 6 недеља у дози од 5-8 мг/кг дневно + тикарцилин/клавуланска киселина у дози од 3,2 г 4 пута дневно или цефепим у дози од 2 г 3 пута дневно или цефтазидим у дози од 2 г 3 пута дневно.

Специфично лечење гломерулонефритиса код инфективног ендокардитиса се не спроводи. Ефикасна антибактеријска терапија ендокардитиса доводи до перзистентне ремисије гломерулонефритиса код већине пацијената. Лечење пацијената са гломерулонефритисом антибактеријским лековима треба спроводити под контролом садржаја комплемента у крви. У случају бубрежне дисфункције код пацијената са гломерулонефритисом, која перзистира упркос адекватној антибактеријској терапији инфективног ендокардитиса, индикован је преднизолон у умереним дозама (30-40 мг/дан). Уколико се развије нефротоксични ефекат антибактеријских лекова, који се манифестује у бубрежној дисфункцији, антибактеријски лек треба заменити у складу са спектром осетљивости патогена.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Прогноза оштећења бубрега код инфективног ендокардитиса

Прогноза пацијената са гломерулонефритисом у контексту инфективног ендокардитиса одређена је првенствено тежином и тежином инфекције и, у мањој мери, природом гломерулонефритиса. Неповољан исход се чешће примећује код исцрпљених и старијих пацијената, у присуству септикемије са развојем апсцеса у унутрашњим органима, као и у развоју васкулитиса (пурпура коже). Чак и уз значајно погоршање бубрежне функције на почетку инфективног ендокардитиса, прогноза више зависи од исхода основне болести него од морфолошке варијанте нефритиса. Адекватна антибактеријска терапија инфективног ендокардитиса код већине пацијената доводи до излечења гломерулонефритиса. Међутим, фактори хроничног гломерулонефритиса након излечења инфективног ендокардитиса могу бити концентрација креатинина у крви већа од 240 μmol/l и нефротски синдром на почетку болести, као и присуство полумесеца и интерстицијалне фиброзе у биопсији бубрега, ако је урађена нефробиопсија. Код таквих пацијената, након лечења инфективног ендокардитиса, могућа је перзистенција уринарног синдрома и додавање знакова бубрежне инсуфицијенције.