Лечење инфективног ендокардитиса

Лечење инфективног ендокардитиса састоји се од дуготрајне антимикробне терапије. Хируршка интервенција може бити неопходна код компликација које нарушавају биомеханику вентилног апарата или резистентних микроорганизама. По правилу, антибиотици се примењују интравенозно. Пошто је трајање терапије 2-8 недеља, интравенске ињекције се често изводе амбулантно.

Сваки извор бактеријемије треба агресивно третирати, укључујући хируршко уклањање некротичног ткива, дренажу апсцеса и уклањање страног материјала и инфицираних уређаја. Интравенозне катетере (посебно централне венске) треба заменити. Ако се ендокардитис развије код пацијента са новоуметнутим централним венским катетером, треба га уклонити. Организми присутни на катетерима и другим уређајима вероватно неће реаговати на антимикробну терапију, што доводи до неуспеха лечења или рецидива. Ако се користе континуиране инфузије уместо интермитентне болусне примене, интервал између инфузија не би требало да буде предугачак.

Антибактеријски режими лечења инфективног ендокардитиса

Лекови и дозе зависе од микроорганизма и његове отпорности на антимикробну терапију. Почетни третман пре идентификације микроорганизма спроводи се антибиотиком широког спектра како би се покрили сви вероватни патогени. Типично, пацијенти са природним залисцима који не убризгавају интравенске лекове примају ампицилин 500 мг/х континуирано интравенозно плус нафцилин 2 г интравенозно свака 4 сата плус гентамицин 1 мг/кг интравенозно сваких 8 сати. Пацијенти са протетским залисцима примају ванкомицин 15 мг/кг интравенозно сваких 12 сати плус гентамицин 1 мг/кг сваких 8 сати плус рифампин 300 мг орално сваких 8 сати. Интравенски инјектори лекова примају нафцилин 2 г интравенозно свака 4 сата. У свим режимима, пацијентима са алергијом на пеницилин потребна је супституција ванкомицином 15 мг/кг интравенозно сваких 12 сати. Интравенски инјектори лекова често се не придржавају терапије, настављају да узимају лекове и имају тенденцију да брзо напусте болницу. Такви пацијенти могу бити лечени кратким курсевима интравенских или (мање пожељно) оралних лекова. За деснострани ендокардитис изазван метицилин-сензитивним Staphylococcus aureus, ефикасан је нафцилин 2 г интравенозно свака 4 сата плус гентамицин 1 мг/кг интравенозно сваких 8 сати током 2 недеље, као и орални ципрофлоксацин 750 мг два пута дневно плус орални рифампин 300 мг два пута дневно. Левострани ендокардитис не реагује на двонедељне курсеве лечења.

Антибиотски режими за ендокардитис

Микроорганизам	Дозе лекова / за одрасле	Лекови / Дозе за одрасле алергичне на пенидилин лекове
Стрептококе осетљиве на пеницилин (минијска вредност пеницилина G < 0,1 μг/мл), укључујући већину S. viridans	Бензилпеницилин (стерилна натријумова со пеницилина Г) 12-18 милиона јединица дневно интравенозно континуирано или 2-3 милиона јединица на свака 4 сата током 4 недеље, или током 2 недеље ако пацијент истовремено прима гентамицин 1 мг/кг* интравенозно (до 80 мг) на сваких 8 сати	Цефтриаксон 2 г једном дневно интравенозно током 4 недеље, или исто током 2 недеље ако пацијент истовремено прима гентамицин 1 мг/кг* интравенозно (до 80 мг) на сваких 8 сати. Лекови се примењују кроз централни венски катетер (може се примењивати амбулантно). Пацијент не сме имати анафилаксију на пеницилинске лекове. Ванкомицин 15 мг/кг интравенозно на сваких 12 сати током 4 недеље
Стрептококе релативно отпорне на пеницилин (МИК пеницилин G > 0,1 μг/мл), укључујући ентерококе и неке друге сојеве стрептокока	Гентамицин 1 мг/кг* интравенски на сваких 8 сати плус бензилпеницилин (стерилна натријумова со пеницилина G) 18-30 милиона јединица дневно интравенски или ампицилин 12 г/дан интравенски континуирано или 2 г на свака 4 сата током 4-6 недеља ++	Десензитизација на пеницилине. Ванкомицин 15 мг/кг интравенски (до 1 г) сваких 12 сати плус гентамицин 1 мг/кг* интравенски сваких 8 сати током 4-6 недеља
Пнеумококе или стрептококе групе А	Бензилпеницилин (стерилна натријумова со пеницилина Г) 12-18 милиона ИЈ дневно интравенозно континуирано током 4 недеље ако су микроорганизми осетљиви на пеницилине. Ванкомицин 15 мг/кг интравенозно сваких 12 сати током 4 недеље за пнеумококе са пеницилином G МИК > 2 мцг/мл	Цефтриаксон 2 г једном дневно интравенозно током 4 недеље кроз централни венски катетер (може се користити амбулантно), ако нема историје анафилаксије на пеницилине. Ванкомицин 15 мг/кг интравенозно сваких 12 сати током 4 недеље
Сојеви Staphylococcus aureus отпорни на оксацилин и нафцилин	Ванкомицин 15 мг/кг интравенозно на сваких 12 сати - само овај антибиотик, ако је захваћен нативни залистак, додаје се гентамицин 1 мг/кг* интравенозно на сваких 8 сати током 2 недеље, рифампицин орално 300 мг на сваких 8 сати ако је захваћен протетски залистак 6-8 недеља.
Микроорганизми из NACEK групе	Цефтриаксон 2 г једном дневно интравенозно током 4 недеље. Ампицилин 12 г/дан интравенски континуирано или 2 г на свака 4 сата плус гентамицин 1 мг/кг* интравенски на сваких 8 сати током 4 недеље	Цефтриаксон 2 г једном дневно интравенозно током 4 недеље или током 2 недеље ако пацијент истовремено прима гентамицин 1 мг/кг* интравенозно (до 80 мг) сваких 8 сати. Пацијент не сме имати анафилаксију на пеницилин у историји.
Бактерије цревне групе	β-лактамски антибиотици ако се докаже осетљивост (нпр. цефтриаксон 2 г интравенски сваких 12-24 сата или цефтазидим 2 г интравенски сваких 8 сати) плус аминогликозид (нпр. гентамицин 2 мг/кг* интравенски сваких 8 сати) током 4-6 недеља
Псеудомонас аеругиноса	Цефтазидим 2 г интравенски сваких 8 сати или цефепим 2 г интравенски сваких 8 сати или имипенем 500 мг интравенски сваких 6 сати плус тобрамицин 2,5 мг/кг сваких 8 сати током 6-8 недеља; амикацин 5 мг/кг сваких 12 сати замењује тобрамицин ако су бактерије осетљиве.	Цефтазидим 2 г интравенски сваких 8 сати или цефепим 2 г интравенски сваких 8 сати плус тобрамицин 2,5 мг/кг сваких 8 сати током 6-8 недеља; амикацин 5 мг/кг сваких 12 сати замењује тобрамицин ако су бактерије осетљиве само на камикацин.
Сојеви Staphylococcus aureus-а отпорни на пеницилин	За пацијенте са оштећењем левостраних нативних залистака: оксацилин или нафцилин 2 г интравенозно свака 4 сата током 4-6 недеља. За пацијенте са оштећењем десностраних нативних залистака: оксацилин или нафцилин 2 г интравенски на свака 4 сата током 2-4 недеље плус гентамицин 1 мг/кг* интравенски на сваких 8 сати током 2 недеље За пацијенте са протетском валвулом: оксацилин или нафцилин 2 г интравенски на свака 4 сата током 6-8 недеља плус гентамицин 1 мг/кг* интравенски на сваких 8 сати током 2 недеље плус рифампин орално 300 мг на сваких 8 сати током 6-8 недеља	Цефазолин 2 г интравенски сваких 8 сати током 4-6 недеља ако је стафилокок осетљив на оксацилин или нафцилин и нема историје анафилаксије на пеницилине. Цефазолин 2 г интравенски сваких 8 сати током 2-4 недеље плус гентамицин 1 мг/кг* интравенски сваких 8 сати током 2 недеље Цефазолин 2 г интравенски на сваких 8 сати током 4-6 недеља плус гентамицин 1 мг/кг* интравенски на сваких 8 сати током 2 недеље плус рифампицин орално 300 мг на сваких 8 сати током 6-8 недеља. Ванкомицин 15 мг/кг интравенозно на сваких 12 сати - само овај антибиотик, ако је захваћен нативни залистак, додаје се гентамицин 1 мг/кг* интравенозно на сваких 8 сати током 2 недеље, рифампицин орално 300 мг на сваких 8 сати ако је захваћен протетски залистак 4-6 недеља.

* Израчунајте идеалну, а не стварну телесну тежину ако је пацијент гојазан. Приликом прописивања ванкомицина, треба пратити његову концентрацију у крвном серуму ако доза прелази 2 г за 24 сата. ⁺⁺ Ако ентерококни ендокардитис траје дуже од 3 месеца и изазива велике вегетације или вегетације на протетским залисцима, лечење треба спроводити дуже од 6 недеља. Неки клиничари додају гентамицин 1 мг/кг интравенозно сваких 8 сати током 3-5 дана код пацијената са нативним залиском.

Кардиохирургија за патологију залистака

Хируршко лечење (дебридман, поправка или замена залиска) је често индицирано код апсцеса, перзистентне инфекције упркос антимикробној терапији (перзистентно позитивне хемокултуре или рекурентни емболи) или тешке валвуларне регургитације.

Време хируршке интервенције захтева клиничку процену. Ако се срчана инсуфицијенција изазвана потенцијално коригованом лезијом погорша (посебно када је узрокована Staphylococcus aureus, грам-негативним бактеријама или гљивицама), хируршко лечење може бити потребно одмах након 24- до 72-часовног курса антимикробне терапије. Код пацијената са протетским залисцима, хируршко лечење може бити потребно у следећим ситуацијама:

• ТТЕ показује расцеп залиска или присуство перивалвуларног апсцеса;
• дисфункција вентила узрокује срчану инсуфицијенцију;
• откривене су поновљене емболије;
• Инфекцију изазивају микроорганизми отпорни на антибиотике.

[ 1 ], [ 2 ]

Одговор на лечење инфективног ендокардитиса

Након почетне терапије, пацијенти са стрептококним ендокардитисом осетљивим на пеницилин обично се осећају боље и њихова грозница се повлачи у року од 3 до 7 дана. Грозница може да потраје из разлога који нису инфекција (нпр. алергија на лекове, флебитис, емболијски инфаркт). Пацијенти са стафилококним ендокардитисом обично спорије реагују на лечење.

Рецидив се јавља у року од 4 недеље у већини случајева. Понекад је поновљена антибиотска терапија ефикасна; у другим случајевима је неопходно хируршко лечење инфективног ендокардитиса. Код пацијената без протетских залистака, рецидив ендокардитиса након 6 недеља је обично резултат нове инфекције, а не рецидива. Чак и након успешне антимикробне терапије, стерилни емболи и руптура залиска могу се јавити и до 1 године.

Превенција инфективног ендокардитиса

Антимикробна профилакса се препоручује пацијентима са високим и умереним ризиком од инфективног ендокардитиса пре процедура повезаних са бактеријемијом и накнадним инфективним ендокардитисом. У већини случајева, једна доза дата непосредно пре процедуре је ефикасна.