Инфаркт миокарда: лечење

Лечење инфаркта миокарда има за циљ смањење оштећења, елиминисање исхемије, ограничавање зоне инфаркта, смањење оптерећења на срце и спречавање или лечење компликација. Инфаркт миокарда је хитна медицинска ситуација, исход у великој мери зависи од брзине дијагнозе и терапије.

Лечење инфаркта миокарда се спроводи истовремено са дијагнозом. Неопходно је обезбедити поуздан венски приступ, дати пацијенту кисеоник (обично 2 л преко назалног катетера) и почети праћење ЕКГ-а у једном одводу. Прехоспиталне мере током хитне помоћи (укључујући ЕКГ, жвакање аспирина, рану тромболизу која се изводи при првој прилици и транспорт у одговарајућу болницу) могу смањити ризик од смртности и компликација.

Рани резултати кардијалних маркера помажу у идентификацији пацијената са ниским ризиком и сумњом на акутни коронарни синдром (нпр. пацијенти са почетно негативним кардијалним маркерима и ЕКГ-ом), који могу бити примљени у јединицу за 24-часовно посматрање или центар за кардиолошку негу. Пацијенте са вишим ризиком треба упутити у јединицу са могућностима праћења или у специјализовану јединицу интензивне кардиологије. Постоји неколико прихваћених скала за стратификацију ризика. Скала ризика од тромболизе код инфаркта миокарда је вероватно најчешће коришћена. Пацијенте са сумњом на хипертрофичну мијелоиду миокарда (HSTHM) и умереним до високим ризиком треба примити у јединицу интензивне кардиологије. Пацијенти са STHM се упућују у специјализовану јединицу интензивне кардиологије.

За рутинско континуирано праћење, корисни су срчани ритам, срчана фреквенција и једноканални ЕКГ. Међутим, неки клиничари препоручују рутинско вишеканално ЕКГ праћење са континуираним снимањем СТ сегмента како би се откриле пролазне промене СТ сегмента. Такви симптоми, чак и код асимптоматских пацијената, указују на исхемију и могу помоћи у идентификацији пацијената високог ризика којима може бити потребна агресивнија евалуација и лечење.

Квалификоване медицинске сестре су у стању да препознају појаву аритмије на основу ЕКГ података и започну лечење према одговарајућем протоколу. Сво особље мора бити у стању да спроведе мере кардиоваскуларне реанимације.

Пратеће болести (нпр. анемија, срчана инсуфицијенција) такође треба активно лечити.

Одељење за такве пацијенте треба да буде тихо, мирно, пожељно са једнокреветним собама; поверљивост праћења је неопходна. Посете и телефонски позиви члановима породице су обично ограничени током првих неколико дана. Зидни сат, календар и прозор помажу пацијенту да се оријентише и спречи осећај изолације, као и доступност радија, телевизије и новина.

Строго мировање у кревету је обавезно током првих 24 сата. Првог дана, пацијенти без компликација (нпр. хемодинамска нестабилност, текућа исхемија) и они који су успешно обновили перфузију миокарда фибринолитичким средствима или НОВА могу седети на столици, почети са пасивним вежбама и користити ноћни сточић. Убрзо је дозвољено ходање до тоалета и лакши папиролошки рад. У случају неефикасног обнављања перфузије или компликација, пацијентима се прописује дуже мировање у кревету, али они (посебно старије особе) треба да почну да се крећу што је пре могуће. Дуготрајно мировање у кревету доводи до брзог губитка физичких способности са развојем ортостатске хипотензије, смањеним перформансама, повећаним бројем откуцаја срца током вежбања и повећаним ризиком од дубоке венске тромбозе. Дуготрајно мировање у кревету такође повећава осећај депресије и беспомоћности.

Анксиозност, промене расположења и негативни ставови су чести. Често се прописују благи транквилизатори (обично бензодиазепини), али многи стручњаци сматрају да су такви лекови ретко неопходни.

Депресија се најчешће развија до 3. дана болести и (код скоро свих пацијената) током опоравка. Након акутне фазе болести, најважнији задатак је често извођење пацијента из депресије, рехабилитација и спровођење дугорочних превентивних програма. Прекомерно инсистирање на мировању у кревету, неактивност и истицање озбиљности болести појачавају депресивно стање, па пацијенте треба подстицати да што пре седну, устану из кревета и започну приступачну физичку активност. Са пацијентом треба детаљно разговарати о манифестацијама болести, прогнози и индивидуалном програму рехабилитације.

Важно је одржавати нормалну функцију црева прописивањем лаксатива (нпр. бисакодила) ради спречавања затвора. Задржавање урина је често код старијих особа, посебно након неколико дана одмора у кревету или када је прописан атропин. Повремено може бити потребно уметање катетера, али најчешће се стање спонтано повлачи када пацијент устане или седне на тоалет.

Пошто је пушење забрањено у болници, боравак у болници може помоћи у престанку пушења. Сви неговатељи треба стално да подстичу пацијента да потпуно престане са пушењем.

Иако скоро сви пацијенти у акутном стању имају слаб апетит, укусна храна у малим количинама одржава добро расположење. Обично се прописује лагана дијета (1500 до 1800 kcal/дан), са смањеним уносом натријума на 2-3 г. У случајевима када нема знакова срчане инсуфицијенције, ограничење натријума није потребно након прва 2 или 3 дана. Пацијентима се прописује дијета са ниским садржајем холестерола и засићених масти како би се пацијент научио здравој исхрани.

Пошто бол у грудима повезан са инфарктом миокарда обично нестаје у року од 12 до 24 сата, сваки бол у грудима који дуже траје или се понавља је индикација за даљу процену. Може указивати на компликације као што су текућа исхемија, перикардитис, плућна емболија, упала плућа, гастритис или чир.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лекови за инфаркт миокарда

Антитромбоцитни и антитромботички лекови се обично користе за спречавање стварања тромба. Антиисхемијски агенси (нпр. бета-блокатори, интравенски нитроглицерин) се често додају, посебно у ситуацијама када бол у грудима или хипертензија потрају. Фибринолитички агенси се понекад користе код СТММ, али погоршавају прогнозу код нестабилне ангине или ХСТММ.

Бол у грудима може се ублажити давањем морфина или нитроглицерина. Морфин интравенозно од 2 до 4 мг, који се по потреби понавља после 15 минута, веома је ефикасан, али може депресирати дисање, смањити контрактилност миокарда и снажан је венски вазодилататор. Артеријска хипотензија и брадикардија након морфина могу се лечити брзим подизањем руку навише. Нитроглицерин се у почетку даје сублингвално, а затим, ако је потребно, наставља се са интравенозном применом кап по кап.

При пријему у одељење хитне помоћи, већина пацијената има нормалан или благо повишен крвни притисак. Током наредних неколико сати, крвни притисак постепено опада. Ако хипертензија траје дуже време, прописују се антихипертензивни лекови. Пожељно је интравенозно примењивати нитроглицерин: снижава крвни притисак и смањује оптерећење срца. Тешка артеријска хипотензија или други знаци шока су злослутни симптоми и морају се интензивно лечити интравенским течностима и (понекад) вазопресорским лековима.

Антитромбоцитни агенси

Примери антитромбоцитних средстава укључују аспирин, клопидогрел, тиклопидин и инхибиторе рецептора гликопротеина IIb/IIIa. Свим пацијентима се почетно даје аспирин 160–325 мг (обичне таблете, не брзо растварајући облик) осим ако није контраиндиковано. Затим им се даје 81 мг једном дневно током дужег периода. Жвакање таблете пре гутања убрзава апсорпцију. Аспирин смањује и краткорочни и дугорочни ризик од смртности. Ако се овај лек не може прописати, може се користити клопидогрел (75 мг једном дневно) или тиклопидин (250 мг два пута дневно). Клопидогрел је у великој мери заменио тиклопидин јер тиклопидин носи ризик од неутропеније, па је неопходно редовно праћење броја белих крвних зрнаца. Пацијентима са нестабилном ангином или HSTMM који нису планирани за рано хируршко лечење прописују се ацетилсалицилна киселина и клопидогрел истовремено најмање 1 месец.

Инхибитори рецептора гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан, ептифибатид) су снажни антитромбоцитни агенси који се примењују интравенозно. Најчешће се користе са NOVA, посебно када је у питању постављање стента. Резултати су најбољи када се ови лекови примењују најмање 6 сати пре NOVA. Ако се NOVA не изведе, инхибитори рецептора гликопротеина IIb/IIIa су резервисани за пацијенте са високим ризиком, посебно оне са повишеним срчаним маркерима, оне са перзистентним симптомима упркос адекватној терапији лековима или комбинацију ових фактора. Ови лекови се примењују 24 до 36 сати, а ангиографија се врши пре краја времена примене. Рутинска употреба инхибитора рецептора гликопротеина IIb/IIIa са фибринолитицима тренутно се не препоручује.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Антитромботички лекови (антикоагуланси)

Хепарин мале молекулске тежине (НМХ) или нефракционисани хепарин се обично прописују, осим ако нису контраиндиковани (нпр. активно крварење или претходна употреба стрептокиназе или анистреплазе). Оба лека се могу користити код нестабилне ангине и ХСТММ. Код СТММ, избор зависи од методе обнављања перфузије миокарда. Приликом употребе нефракционисаног хепарина, праћење активираног парцијалног тромбопластинског времена (АПТТ) је неопходно током 6 сати, а затим сваких 6 сати док се не достигне 1,5-2 пута веће од контролног времена; приликом прописивања НМХ, тестирање АПТТ није потребно.

Фибринолитички лекови доступни у САД

Карактеристика	Стрептокиназа	Нистреплаза	Алтеплаза	Тенектеплаза
Доза за интравенозну примену	1,5 x 10 6 јединица за 30-60 минута	30 мг за 5 минута	Болус од 15 мг, затим 0,75 мг/кг током наредних 30 минута (максимално 50 мг), затим 0,50 мг/кг током 60 минута (максимално 35 мг) до укупне дозе од 100 мг	Израчунато према телесној тежини, једнократни болус за 5 секунди: <60 кг-30 мг; 60-69 кг - 35 мг; 70-79 кг - 40 мг; 80-89 кг - 45 мг; > 90 кг - 50 мг
Полуживот, мин	20	100	6	Почетно време полураспада је 20-24 минута; време полураспада преостале количине је 90-130 минута.
Конкурентна интеракција са натријум хепарином	Не	Не	Да	Да
Алергијске реакције	Да Изражено	Да Изражено	Ретко Умерено	Ретко Умерено
Учесталост интрацеребралних хеморагија, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Брзина реканализације миокарда за 90 минута, %	40	63	79	80
Број спашених живота на 100 лечених пацијената	2,5	2,5	3,5	3,5
Цена једне дозе	Јефтино	Скупо	Веома скупо	Веома скупо

Еноксапарин натријум је нискомолекуларни хепарин избора и најефикаснији је када се примени одмах по доласку у болницу. Надропарин калцијум и далтепарин натријум су такође ефикасни. Особине хирудина и бивалирудина, нових директних антикоагуланса, захтевају даља клиничка испитивања.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Бета-блокатори

Ови лекови се не прописују само ако постоје контраиндикације (као што су брадикардија, срчани блок, артеријска хипотензија или астма), посебно код пацијената са високим ризиком.

Бета-блокатори смањују срчану фреквенцију, крвни притисак и контрактилност, чиме се смањују срчано оптерећење и потреба за кисеоником. Интравенска примена бета-блокатора у првих неколико сати побољшава прогнозу смањењем величине инфаркта, стопе рецидива, инциденце вентрикуларне фибрилације и ризика од смртности. Величина инфаркта у великој мери одређује срчану функцију након опоравка.

Током лечења б-адренергичким блокаторима неопходно је пажљиво праћење крвног притиска и срчане фреквенције. Уколико се развије брадикардија и артеријска хипотензија, доза се смањује. Изражени нежељени ефекти могу се потпуно елиминисати применом б-адренергичког агониста изопротенолума у дози од 1-5 мцг/мин.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Нитрати

Код неких пацијената, краткотрајно делујући нитроглицерин нитрат се даје како би се смањило оптерећење срца. Овај лек шири вене, артерије и артериоле, смањујући пре- и пост-оптерећење леве коморе. Као резултат тога, смањује се потреба миокарда за кисеоником и, последично, исхемија. Интравенски нитроглицерин се препоручује током првих 24-48 сати код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, претходним опсежним инфарктом миокарда, перзистентном нелагодношћу у грудима или хипертензијом. Крвни притисак може бити смањен за 10-20 mm Hg, али не испод систолних 80-90 mm Hg. Дужа употреба може бити индикована код пацијената са рекурентним боловима у грудима или перзистентном плућном конгестијом. Код пацијената са високим ризиком, нитроглицерин дат у првих неколико сати помаже у смањењу подручја инфаркта и краткорочног, а могуће и дугорочног ризика од смртности. Нитроглицерин се обично не прописује пацијентима са ниским ризиком и некомпликованим инфарктом миокарда.

Остали лекови

Показано је да АЦЕ инхибитори смањују ризик од смртности код пацијената са инфарктом миокарда, посебно код предњег инфаркта миокарда, срчане инсуфицијенције или тахикардије. Највећи ефекат се примећује код пацијената са највећим ризиком током раног периода опоравка. АЦЕ инхибитори се дају 24 сата или више након тромболизе; њихов дуготрајан благотворан ефекат омогућава дуготрајну употребу.

Блокатори рецептора ангиотензина II могу бити ефикасна алтернатива за пацијенте који не могу да узимају АЦЕ инхибиторе (нпр. због кашља). Тренутно се не сматрају лековима прве линије за лечење инфаркта миокарда. Контраиндикације укључују артеријску хипотензију, бубрежну инсуфицијенцију, билатералну стенозу бубрежне артерије и алергију.

Лечење нестабилне ангине и инфаркта миокарда без елевације ST сегмента

Лекови се дају као што је горе описано. Може се користити НМХ или нефракционисани хепарин. NOVA (понекад CABG) се такође може извести код неких пацијената. Фибринолитици се не дају код нестабилне ангине или ХСТХМ јер ризици надмашују потенцијалне користи.

Перкутана коронарна бајпас трансплантација

Хитна АЦЕ ангиографија обично није индикована за нестабилну ангину или ХСТХМ. Међутим, рана АЦЕ ангиографија (у року од 72 сата од пријема у болницу, ако је могуће) је индикована код пацијената са високим ризиком, посебно оних са хемодинамском нестабилношћу, значајно повишеним срчаним маркерима или оба, и код оних који остају симптоматски упркос максималној медицинској терапији. Ова стратегија побољшава исход, посебно када се користе и инхибитори гликопротеинских рецептора IIb/IIIa. Код пацијената са средњим ризиком и текућом исхемијом миокарда, рана ангиографија је корисна за идентификацију природе лезије, процену обима других промена и процену функције леве коморе. Ово може помоћи у одређивању потенцијалне користи од АЦЕ или КАБГ.

Лечење нестабилне ангине и инфаркта миокарда са елевацијом ST-сегмента

Ацетилсалицилна киселина, бета-блокатори и нитрати се прописују на исти начин као што је горе описано. Готово увек се користи натријум хепарин или НМХ, а избор лека зависи од опције за обнављање снабдевања крвљу миокарда.

Код СТММ, брзо обнављање протока крви у оштећени миокард помоћу НОВА или фибринолизе значајно смањује ризик од смртности. Хитна КАБ је најбоља опција за приближно 3% до 5% пацијената са екстензивном коронарном артеријском болешћу (откривеном током хитне ангиографије). КАБ такође треба размотрити у ситуацијама када НОВА не успе или се не може извести (нпр. акутна дисекција коронарне артерије). Када је изводе искусни хирурзи, КАБ код акутног СТММ има стопу смртности од 4% до 12% и стопу рецидива од 20% до 43%.

Перкутана коронарна бајпас трансплантација

Под условом да се спроводи у прва 3 сата након почетка инфаркта миокарда од стране искусног особља, НОВА је ефикаснија од тромболизе и представља пожељнију опцију за обнављање снабдевања крвљу миокарда. Међутим, ако се НОВА не може извршити у овом временском интервалу или постоје контраиндикације за њено спровођење, користи се интравенска фибринолитичка терапија. У неким ситуацијама, тромболиза се изводи пре НОВА са „лаком“ верзијом НОВА. Тачан временски интервал у коме се тромболиза мора извршити пре НОВА још увек није познат.

Индикације за одложену НОВА укључују хемодинамску нестабилност, контраиндикације за тромболизу, малигне аритмије које захтевају имплантацију пејсмејкера или поновљену кардиоверзију и старост преко 75 година. НОВА након тромболизе се разматра ако бол у грудима или елевација ЕКГ-а потрају или се понове 60 минута или више након почетка тромболизе, али само ако се НОВА може извршити пре него што се деси 90 минута након поновног појављивања симптома. Ако НОВА није доступна, тромболиза се може поновити.

Након NOVA, посебно ако се постави стент, индикована је додатна терапија абциксимабом (приоритетним инхибитором IIb/IIIa гликопротеинских рецептора), чије трајање је 18-24 сата.

Фибринолитици (тромболитици)

Обнављање снабдевања крвљу миокарда тромболитичким лековима је најефикасније у првих неколико минута до сати након почетка инфаркта миокарда. Што се раније започне тромболиза, то боље. Циљано време од пријема до примене лека је 30 до 60 минута. Најбољи резултати се постижу у прва 3 сата, али лекови могу бити ефикасни и до 12 сати. Међутим, примена фибринолитика од стране обученог особља хитне помоћи пре хоспитализације може смањити и побољшати време лечења. Када се користе са аспирином, фибринолитици смањују морталитет у болници за 30 до 50% и побољшавају функцију комора.

Електрокардиографски критеријуми за тромболизу укључују елевацију сегмента у два или више суседних одвода, типичне симптоме и новонастали блок леве гране снопа, и задњи инфаркт миокарда (високи R талас у V и депресија сегмента у одводима V3–V4 потврђена 15-каналним ЕКГ-ом). Код неких пацијената, хиперакутна фаза инфаркта миокарда манифестује се џиновским Т таласима. Такве промене се не сматрају индикацијом за хитну тромболизу; ЕКГ се понавља након 20–30 минута да би се утврдило да ли се појавила елевација ST сегмента.

Апсолутне контраиндикације за тромболизу укључују дисекцију аорте, перикардитис, претходни хеморагични мождани удар (у било ком тренутку), претходни исхемијски мождани удар у претходној години, активно унутрашње крварење (не менструално) и интракранијални тумор. Релативне контраиндикације укључују крвни притисак већи од 180/110 mmHg (током примања антихипертензивне терапије), трауму или већу операцију у претходне 4 недеље, активни пептични улкус, трудноћу, крварећу дијатезу и хипокоагулабилно стање (INR > 2). Пацијентима који су примали стрептокиназу или анистреплазу не треба поново давати ове лекове.

Тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа и анистреплаза (неизоловани комплекс активатора плазминогена), примењени интравенозно, су активатори плазминогена. Они претварају једноланчани плазминоген у дволанчани плазминоген, који има фибринолитичку активност. Лекови имају различите карактеристике и режиме дозирања.

Тенектеплаза и ретеплаза се највише препоручују, пошто се тенектеплаза примењује као један болус током 5 секунди, а ретеплаза - као двоструки болус. Смањење трајања примене доводи до смањења броја грешака у поређењу са другим фибринолитицима који имају сложенији режим дозирања. Тенектеплаза, као и алтеплаза, има умерен ризик од интракранијалног крварења, већу стопу обнављања васкуларне проходности у поређењу са другим тромболитицима, али је скупа. Ретеплаза ствара највећи ризик од интрацеребралног крварења, стопа обнављања васкуларне проходности је упоредива са тенектеплазом, цена је висока.

Стрептокиназа може изазвати алергијске реакције, посебно ако је претходно примењена, а време њене примене је 30 до 60 минута; међутим, овај лек има низак ризик од интракранијалног крварења и релативно је јефтин. Анистреплаза има сличну учесталост алергијских компликација у поређењу са стрептокиназом, нешто је скупља, али се може применити као један болус. Ниједан лек не захтева истовремену примену натријум хепарина. Брзина обнављања проходности крвних судова за оба лека је инфериорна у односу на друге активаторе плазминогена.

Алтеплаза се примењује у убрзаној верзији или континуираном применом до 90 минута. Комбинована примена алтеплазе са интравенским натријум хепарином повећава ефикасност, није алергена и има већу стопу обнављања проходности крвних судова у поређењу са другим фибринолитицима, али је скупа.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Антикоагуланси

Интравенозна примена нефракционисаног хепарина или НМХ се прописује свим пацијентима са СТММ, осим онима којима се примењује стрептокиназа или алтеплаза, и ако постоје друге контраиндикације. Када се прописује натријум хепарин, АПТТ се одређује након 6 сати, а затим сваких 6 сати док се индикатор не повећа за 1,5-2 пута у поређењу са контролом. НМХ не захтева одређивање АПТТ. Примена антикоагуланта може се наставити дуже од 72 сата код пацијената са високим ризиком од тромбоемболијских компликација.

НМХ еноксапарин натријум који се користи са тенектеплазом има исту ефикасност као нефракционисани хепарин и исплатив је. Нису спроведене велике студије о комбинованој употреби еноксапарин натријума са алтеплазом, ретеплазом или CHOVA. Прва поткожна примена се врши одмах након интравенске. Поткожна примена се наставља до реваскуларизације или отпуста. Код пацијената старијих од 75 година, комбинована примена еноксапарин натријума и тенектеплазе повећава ризик од хеморагичног можданог удара. За ове пацијенте, нефракционисани хепарин је пожељнији у дози израчунатој према телесној тежини пацијента.

Употреба интравенског натријум хепарина са стрептокиназом или алтеплазом тренутно се не препоручује. Потенцијалне користи од поткожне примене натријум хепарина у поређењу са одсуством тромболитичке терапије нису јасне. Међутим, код пацијената са високим ризиком од системске емболије [нпр. претходни масивни инфаркт миокарда, присуство тромба у левој комори, атријална фибрилација (АФ)], интравенски натријум хепарин смањује учесталост потенцијалних тромбоемболијских догађаја.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]