Имунохистохемијски маркери у дијагнози преканцерозних лезија оралне слузокоже и црвене ивице усне

Благовремена и ефикасна дијагностика неопластичних лезија оралне слузокоже (ОМ) и црвеног руба усана (ЦРУС) остаје озбиљан проблем у онкостоматологији. Плоскоћелијски карцином усне дупље је шести у свету по учесталости међу малигним туморима свих локализација. У Руској Федерацији, инциденца малигних неоплазми усне дупље износи 2-4% од укупног броја малигних тумора код људи.

Последњих година дошло је до значајних промена у структури болести оралне слузокоже, посебно до повећања удела преканцерозних болести. У том смислу, ефикасно неинвазивно откривање знакова малигнитета остаје хитан задатак у стоматологији.

Упркос очигледној једноставности клиничке визуелизације предиктивних промена у усној слузокожи и ЦЦГ у вези са спољашњом локализацијом, дефиниција нозолошког облика преканцерозе, заснована само на утиску прегледа и палпације, често доводи до дијагностичких грешака, будући да различит степен кератинизације или улцерације чак и маркерских елемената лезије отежава њихово разликовање. Рана дијагноза малигнитета је посебно тешка, јер се његови клинички знаци јављају мало касније од саме малигне трансформације.

Тако су студије В. П. Харченка и сарадника показале да више од 2/3 пацијената има стадијуме III-IV болести до тренутка када потраже медицинску помоћ и поставе дијагнозу. Један од разлога за касно лечење је „замагљена“ клиничка слика у почетним фазама болести. Поред тога, доказана је потреба за организационим и методолошким радом и повећањем нивоа знања стоматолога о раним клиничким манифестацијама преканцерозних болести оралне слузокоже. Тестирање је показало да само 42,8% стоматолога разликује ране манифестације рака оралне слузокоже, 4,2% испитаника може правилно да спроведе примарне дијагностичке мере за откривање рака ове локализације.

Проценат неизлечивих облика рака оралне слузокоже услед дијагностичких грешака, према различитим ауторима, достиже 58,4-70%. Ситуацију компликују нерешена питања клиничке дијагностике преканцерозе, посебно тешкоће диференцирања почетка малигнитета, као и проблем избора методе лечења преканцерозне болести. Не постоје апсолутне и релативне индикације за биопсију, посебно у фазама конзервативног лечења. До данас, у литератури не постоји ниједан пример дијагностичког критеријума клиничког нивоа на који би стоматолог могао да се позове при избору адекватне методе лечења одређене преканцерозне болести.

Већина аутора види решавање дијагностичких тешкоћа у помоћним дијагностичким методама (цитолошки преглед, хеилостоматоскопија, биомикроскопија, оптичка кохерентна томографија). Међутим, ове методе су прилично субјективне, јер описују само квалитативне промене у захваћеним ткивима. Једна од метода за квантитативну процену морфолошких промена је одређивање имунохистохемијских маркера.

Увођење савремених морфолошких метода верификације тумора у свакодневну праксу значајно је побољшало квалитет дијагностике и лечења малигних неоплазми. Методолошке могућности савремене молекуларне онкологије су се прошириле; тренутно је, коришћењем имунохистохемијских истраживања, могуће успоставити не само хистолошку дијагнозу тумора, већ и дати његове морфофункционалне карактеристике у погледу агресивности и прогнозе у односу на преканцерозне лезије и већ развијену онколошку болест.

Према савременим схватањима, малигна трансформација ћелија заснива се на активацији једног или више ћелијских онкогена или супресорских гена. Примећена је код 30% људских карцинома и у многим случајевима може се детектовати имунохистохемијски. Онкогени ras p21, HER2/neu, bcl-2 и супресорски гени p53 и Rb проучавани су код различитих тумора. Неки од наведених онкогена (и супресорских гена) су независне прогностичке и предиктивне карактеристике.

Епител оралне слузокоже је locus praedifectionis формирања канцерогених тумора. Спољашњи фактори (трауматски оклузиони чворови, оштре ивице рестаурација, инсолвентне ортопедске структуре, ирационална индивидуална орална хигијена, инфламаторно-деструктивне пародонталне лезије) заједно са генетским (наследним) факторима могу играти одлучујућу улогу у настанку канцера ове локализације. Оштећење механизама контроле епителне хиперплазије и процеса метаплазије сквамозних ћелија може бити укључено у развој сквамозног ћелијског карцинома оралне слузокоже.

Морфолошке карактеристике епитела оралне слузокоже у процесу малигнитета повезане су са променама у скупу маркера диференцијације (пре свега цитокератинског фенотипа епителног слоја), експресије CEA, као и маркера пролиферације Ki - 67.

П53 је ген супресор тумора чији је протеински производ нуклеарни транскрипциони фактор са многим функцијама, укључујући блокирање проласка ћелија кроз ћелијски циклус и индуковање апоптозе. Протеин п53 се експресује у свим ћелијама тела. У одсуству оштећења генетског апарата, протеин п53 је неактиван, а када дође до оштећења ДНК, он се активира. Активација се састоји у стицању способности везивања за ДНК и активирања транскрипције гена који садрже нуклеотидну секвенцу у регулаторном региону, која је означена као елемент одговора п53. Мутација п53, која се јавља у ћелијама око 50% тумора рака, доводи до синтезе протеина са губитком својих функција, али који поседује високу стабилност и акумулира се у једру, што се имунохистохемијски експресује у изразитом нуклеарном бојењу.

„Дивљи“ тип гена тумор супресора wt-53 и протеин p53 који он кодира играју централну улогу у развоју апоптозе. Када је ДНК оштећена, ген wt53 и одговарајући протеин се експресују. Потоњи блокира ћелијски циклус у G1-S фази и тиме инхибира даљу репликацију оштећене ДНК, која се синтетише у S фази, и ствара услове за уклањање оштећеног места и репарацију њеног измењеног дела. Ако дође до репарације, ћелија наставља да се дели и генерише здраве ћелије. Међутим, ако до репарације не дође, активирају се други механизми који обезбеђују уништење такве ћелије са оштећеном (мутагеном) ДНК, односно развија се генетски програм ћелијске смрти, апоптоза.
Недавне студије сугеришу да статус p53 може бити одлучујући фактор који одређује осетљивост тумора на хемо- и радиотерапију. Ову претпоставку поткрепљују бројне студије које показују да је мутирани p53 фактор лоше прогнозе и неефикасности адјувантне терапије за различите неоплазме оралне слузокоже.

Маркери пролиферације такође имају веома информативну дијагностичку вредност у предвиђању тока малигних тумора. Пролиферативна активност је водећи фактор како у механизму малигне ћелијске трансформације, тако и у биолошком понашању већ насталих тумора. Обећавајући маркер пролиферативне активности је антиген Ki-67, који се експресује у скоро свим фазама ћелијског циклуса и, сходно томе, одражава величину пролиферативног пула. Ген који кодира Ki-67 налази се на дугом краку хромозома 10. Ki-67 је регулаторни протеин. Његова појава се поклапа са уласком ћелије у митозу, што му омогућава да се користи као универзални маркер пролиферације у процени раста малигних тумора.

Спроведен је низ студија како би се испитала дијагностичка вредност имунохистохемијских маркера у предвиђању тока преканцерозних лезија оралне слузокоже и црвеног руба. Мурти ПР и др. проучавали су експресију п53 у лихен планусу оралне слузокоже. Имунохистохемијско одређивање експресије п53 није успело да открије малигни статус преканцерозе оралне слузокоже. Аутори сугеришу да је врхунац хиперекспресије п53 временски близак тренутку трансформације преканцерозе у рак и да се не може користити као рани маркер за предвиђање малигнитета преканцерозе оралне слузокоже. Други истраживачи су открили да људски ген TP53 кодира најмање 9 различитих изоформи. Још један члан породице п53, п63, укључује 6 различитих изоформи и игра кључну улогу у развоју оралне слузокоже, пљувачних жлезда, зуба и коже. Сугерисано је да је п63 повезан са развојем сквамозног ћелијског карцинома главе и врата. Међутим, статистички значајне промене у експресији нових изоформи p53 и p63 у преканцерозу оралне слузокоже у поређењу са непромењеним ткивом нису откривене. Студије Де Соузе ФА потврдиле су прогностички значај маркера p53 у одређивању потенцијала за малигну трансформацију преканцерозе оралне слузокоже. Истовремено, неки аутори сматрају да се p53 не може користити као једини маркер за предвиђање развоја рака.

Ништа мање обећавајућа у погледу прогнозе је имунохистохемијска детекција подопланина у узорцима ткива који се испитују - интегралног мембранског мукопротеина који експресују и непромењени и инфламаторно измењени и неопластични ендотел лимфних капилара. Истраживачи су идентификовали статистички значајну везу између експресије подопланина и ABCG2 (АТП-везујући протеин, подгрупа G2) са ризиком од малигне трансформације лихен плануса (ризик је био значајно већи са коекспресијом подопланина и ABCG2 него без коекспресије подопланина и ABCG2) и закључили да се подопланин и ABCG2 могу користити као биомаркери за процену ризика од малигне трансформације у преканцерозним лезијама оралне слузокоже.

Студије страних научника потврдиле су дијагностички значај експресије Fas/FasL као биомаркера за развој рака оралне слузокоже. Fas је трансмембрански гликопротеин типа I (синоними APO-I, CD95) и индукује апоптозу у ћелији након интеракције са Fas лигандом (FasL) или агонистичким моноклонским антителима против Fas.

Истовремено, познато је да се Fas експресује у скоро свим врстама ткива. Повећана експресија Fas-а се примећује у бубрезима, јетри, срцу и тимусу. Поред тога, овај рецептор се експресује на многим туморима, као и на ћелијама зараженим вирусом. Разлог за отпорност различитих типова ћелија на Fas-зависну апоптозу може бити повећана производња растворљивог Fas-а од стране ових ћелија. Растворљиви Fas је производ алтернативног сплајсинга и способан је да инхибира апоптозу индуковану агонистичким моноклонским антителима против Fas или FasL.

Дакле, двосмислено тумачење резултата студија које су спровели различити аутори омогућава нам да закључимо да је у садашњој фази развоја молекуларне онкологије употреба имунохистохемијских маркера обећавајућа у комбинацији са другим методама дијагнозе и прогнозе тока преканцерозних лезија оралне слузокоже.

Проблем рангирања имунохистохемијских маркера по дијагностичком значају је од посебног значаја. Верујемо да се у опадајућем редоследу значаја могу поређати на следећи начин:

1. Имунохистохемијски маркери високог дијагностичког значаја: подопланин, ABCG2, bcl-2;
2. Имунохистохемијски маркери умереног дијагностичког значаја: Bax, MMP-9;
3. Обећавајући имунохистохемијски маркери, чији дијагностички значај захтева даља истраживања: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Имунохистохемијски маркери чији дијагностички значај за предвиђање тока преканцерозних болести није доказан: p53, p63.

На основу спроведене анализе литературних података, може се закључити да одређивање имунохистохемијских маркера не треба сматрати једином методом за предвиђање тока преканцерозних болести оралне слузокоже и идентификовање степена ризика од малигне трансформације, али, ипак, метода има високу дијагностичку вредност када се комбинује са другим методама за предвиђање тока преканцерозних болести.

Виши истраживач Кузњецова Роза Гилевна. Имунохистохемијски маркери у дијагностици преканцерозних лезија оралне слузокоже и црвене ивице усана // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]