Ихтиозиформна еритродерма: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Водећи симптом еритродерме је изражен у једном или другом степену, на позадини које се јавља пилинг типа ихтиозе. Сличне хистолошке промене (осим булозне ихтиоформне еритродерме) одговарају овој клиничкој слици: у облику хиперкератозе, акантозе изражене у различитом степену и инфламаторних промена у дермису.

Ихтиозиформна еритродерма обухвата велику групу конгениталних болести: конгенитална булозна ихтиозиформна еритродерма, небулозна конгенитална еритродерма (ихтиоза феталис, ламеларна ихтиоза, небулозна конгенитална ихтиозиформна еритродерма, ацикуларна ихтиоза).

Хистолошке разлике на кожи код већине горе наведених болести су незнатне и понекад недовољне за дијагнозу. Чак ни електронско-микроскопски преглед често не даје јасне резултате. У том смислу, ауторадиографија и одређивање садржаја одређених супстанци у стратум корнеуму (сумпор, холестерол, н-алкани итд.) се такође користе за дијагностиковање бројних болести у овој групи. Међутим, биохемијски маркери за већину болести у овој групи још увек нису откривени.

Конгенитална булозна ихтиозиформна еритродерма (син.: епидермолитичка хиперкератоза, булозна ихтиоза) наслеђује се аутозомно доминантно. Откривене су мутације гена кератина од K1 до K10, смештених у 12q и 17q, респективно. Водећи клинички знак је еритродерма, која обично постоји од рођења у облику распрострањеног еритема са формирањем великих, млахких пликова на његовој позадини, који зарастају без ожиљака. Са годинама, пликови се не појављују, а хиперкератоза постаје израженија, што овај облик чини сличним по клиничкој слици другим ихтиозиформним еритродермама. Описан је „меки“ облик булозне еритродерме без пликова. Хиперкератоза је посебно значајна у пределу кожних набора, често има изглед рожнатих гребена. Карактеристичан је концентрични распоред гребена на екстензорној површини зглобова. Кожне лезије могу укључивати палмоплантарну кератодерму. Промене на лицу су мање, налазе се углавном у доњем делу. Раст косе и ноктију је убрзан.

Патоморфологија. Карактеристични знаци епидермолитичке хиперкератозе, акантоза, компактна ламеларна хиперкератоза, задебљање грануларног слоја са повећањем броја кератохијалинских гранула, вакуолизација цитоплазме ћелија грануларног и спинозног слоја, што може довести до стварања пликова. Носни слој, по правилу, је непромењен. Митотска активност епидермиса је нагло повећана, време транзита епителних ћелија је скраћено на 4 дана. Хиперкератоја има пролиферативни карактер, за разлику од хиперкератозе код уобичајене и X-везане ихтиозе, код којих се детектује ретенциона хиперкератоза. У горњим деловима дермиса - умерени инфламаторни инфилтрат са превлашћу лимфоцита. Треба напоменути да је епидермолитичка хиперкератоза карактеристичан, али не и специфичан само за булозну еритродерму знак. Тако се налази код Вернеровог палмоплантарног кератодерма, епидермалних и пиларних циста, епидермалних невуса, себороичних и брадавичастих кератоза, леукоплакије и леукокератозе, на периферији жаришта сквамозног и базалног ћелијског карцинома.

Електронско-микроскопски преглед открива задебљање тонофибрила у базалном слоју и њихово формирање грудвица у спинозном слоју епидермиса. Поред тога, перинуклеарни едем се примећује у ћелијама грануларног и спинозног слоја, у чијој зони су органеле одсутне. У периферним деловима епителних ћелија налази се много рибозома, митохондрија, тонофибрила и кератохијалинских гранула. У ћелијама грануларног слоја, величина кератохијалинских фанула је нагло повећана, а у међућелијским просторима, број ламеларних гранула. Дезмозоми изгледају нормално, али је њихова веза са тонофиламентима оштећена, што резултира акантолизом и стварањем пликова.

Хистогенеза. Према неким ауторима, развој болести заснива се на абнормалном формирању тонофибрила као резултат поремећаја интеракције тонофиламената и интерфиламентне супстанце. Због дефекта у структури тонофибрила, међућелијске везе су поремећене, што доводи до епидермолизе са формирањем пукотина и лакуна. Повећање броја ламеларних гранула у горњим слојевима епидермиса може довести до повећане адхезије рожнатих љуски. Промене у тонофибрилима су карактеристичне за ову болест, а овај знак се може користити у антенаталној дијагностици. Присуство тонофиламентних грудвица и одсуство тонофибрил-кератохијалинских грануларних комплекса у ћелијама грануларног слоја разликују кожу пацијената од коже здравих фетуса. Епителне ћелије са пикнотичним једрима које садрже агрегате тонофиламената налазе се у амнионској течности, што обезбеђује рану (14-16 недеља) дијагностику ове болести код фетуса.

Конгенитална небулозна ихтиозиформна еритродерма. Дуго времена, термини „ламеларна ихтиоза“ и „конгенитална небулозна ихтиозиформна еритродерма“ сматрани су синонимима. Међутим, морфолошке и биохемијске студије су показале да су то различита стања.

Ихтиоза феталиса (син. харлекин фетус) је најтежи облик ове групе дерматоза, обично неспојив са животом. Наслеђује се аутозомно рецесивно. Деца без лечења ретиноидима обично умиру у првим данима живота.

Код преживелих пацијената, клиничка слика добија карактеристике ламеларне ихтиозе, мада је описан и развој суве ихтиозиформне еритродерме. Од рођења, цела кожа је црвена, прекривена дебелим, великим, сувим, жућкасто-смеђим полигоналним љускама, прожетим дубоким пукотинама. Постоји ектропион, уста се не затварају, честе су деформације носа и ушију, чији су спољашњи отвори затворени рожнатим масама.

Патоморфологија. Изражена хиперкератоза са формирањем рожнатих чепова у устима фоликула длаке. Број редова рожнатих љуски достиже 30 (нормално 2-3), садрже много липида. Зрнасти слој је задебљан, број кератохијалинских гранула је повећан. Електронско-микроскопски преглед показује да је структура кератохијалинских гранула непромењена. Ћелијске мембране су задебљане (прерано задебљање), међућелијски простори садрже бројне ламеларне грануле.

Небулозна конгенитална ихтиозиформна еритродерма је ретка, тешка болест која се наслеђује аутозомно рецесивно. Болест почиње при рођењу као еритродерма или „колодијумски фетус“. Захваћена је цела кожа, мада су описани и парцијални облици са лезијама флексорних површина екстремитета и љуштењем на одређеним местима. На позадини еритема примећује се обилно љуштење са сребрнастим ситним љуспицама, са изузетком коже потколеница, где су оне веће. Ектропион се ретко развија, чешће - наглашена линија затезања између доњег капка и горње усне, понекад се примећује ћелавост. До пубертета се примећује смањење клиничких симптома.

Патоморфологија. Значајна акантоза, фоликуларна хиперкератоза, неравномерно задебљање стратум корнеума, фокална паракератоза. Стратум луцидум је очуван. Грануларни слој се састоји од 2-3 реда ћелија, кератохијалинске грануле су грубе и велике. Дискератозне ћелије се налазе у устима фоликула длаке. Ћелије базалног слоја садрже велику количину пигмента. У дермису је присутна вазодилатација, периваскуларни и перифоликуларни инфламаторни инфилтрати. Фоликули длаке и лојне жлезде су атрофични, њихов број је смањен, знојне жлезде су готово непромењене.

Хистогенеза. Главни биохемијски дефект код ове болести је повећање нивоа н-алкана - засићених угљоводоника са правим ланцем који не садрже реактивне групе; н-алкани су хидрофобни, и указује се на њихов могући утицај на митотску активност епидермиса. На пример, један од алкана (хексадекан - C16-алкан) при локалној примени у експерименту на животињама изазвао је псоријазиформну хиперплазију епидермиса. Претпоставља се да су н-алкани одговорни за отврдњавање међућелијске супстанце стратум корнеума и повећање њиховог садржаја доводи до крхкости и прекомерне тврдоће стратум корнеума.

Бодљикава ихтиоза се наслеђује аутозомно доминантним путем, прилично је ретка и њено место међу другим типовима ихтиозе није дефинитивно утврђено. Постоји неколико типова бодљикаве ихтиозе; од њих су хистолошки највише проучавани Олендорф-Курт-Меклин (епидермолитички) и Рејдтов тип. Због реткости болести, њена клиничка слика и патоморфологија су мало проучене. Олендорф-Курт-Меклин тип је чешћи, карактерише се еритемом лица и трупа, присутним од рођења, на чијој позадини се налазе линеарни брадавичасти осипи, као и палмарно-плантарна кератоза.

Патоморфологија. Код Олендорф-Курт-Меклиновог типа бодљикаве ихтиозе примећују се изражена хиперкератоза, акантоза, папиломатоза, вакуолација ћелија спинозног епитела и интерцелуларни едем. Код епидермолитичког типа бодљикаве ихтиозе примећују се изражена вакуолација ћелија спинозног и грануларног слоја, пикноза једара, дискератоза са поремећајем везе између појединачних редова ћелија спинозног слоја и одбацивањем овог дела епидермиса заједно са стратум корнеумом. Базални слој није промењен. У електронско-микроскопској студији, Л. Канерва и др. (1984) пронашли су перинуклеарне вакуоле и периферни распоред тонофибрила у ћелијама грануларног и спинозног слоја. Тонофибрили су формирали ретикуларна поља или су се налазили нормално на нуклеарну мембрану. О. Браун-Фалко и др. (1985) пронашли су густе, грудвасте масе тонофиламената у епителним ћелијама. Код ихтиозе типа Рејдт, епителне ћелије садрже мали број танких, кратких тонофиламената без значајног поремећаја њихове оријентације.

Хистогенеза ове болести заснива се на поремећају синтезе тонофиламента, а такође, могуће, и на немогућности изласка ламеларних гранула из епителних ћелија.

Описани су синдроми који укључују ихтиозиформну еритродерму као један од симптома: Сјогрен-Ларсонов синдром, Тау синдром, KID синдром, синдром неутралне акумулације масти, Нетертонов синдром, CHILD синдром, Конради-Хинерманов синдром итд.

Сјогрен-Ларсонов синдром карактерише комбинација ихтиозиформне еритродерме са денталном дисплазијом, пигментозом ретинитиса, менталном ретардацијом, епилепсијом, спастичном парализом (ди- и тетраплегијом), а наслеђује се аутозомно рецесивно. Са годинама, инфламаторна компонента постаје једва приметна, кожа је сува, храпава, њен узорак је наглашен, подсећа на површину танког сомотског ткива. Код овог синдрома је идентификован дефект ензима који учествује у оксидацији масних алкохола, као последица мутације у гену алдехид дехидрогеназе. Хистолошки преглед коже открива промене сличне конгениталној небулозној еритродерми, међутим (фоликуларна хиперкератоза је одсутна). Биохемијски преглед стратум корнеума открива смањење садржаја линолне киселине, очигледно као резултат блокаде ензима који учествују у формирању незасићених масних киселина из засићених.

Тау синдром (трихотиодистрофија) обухвата абнормалности косе као што су трихошиза и нодуларна трихорексија, деменцију, низак раст и кожне лезије као што је ихтиозиформна еритродерма. Неки пацијенти имају повећану фотосензитивност. Наслеђује се аутозомно рецесивно. Долази до смањења садржаја сумпора у коси, нокатним плочама и епидермису, што указује на дефект у метаболизму или транспорту сумпора.

КИД синдром (атипична конгенитална ихтиозиформна еритродерма са глувоћом и кератитисом). Симетричне љускаве плакове формирају се на кожи образа, браде, носа и ушних шкољки, кератоза је изражена на длановима и прстима. Алопеција, нодуларна трихорексија, дистрофичне промене на ноктима, праменовима на челу, пиодерма су честе. Хистолошке промене на кожи су сличне онима код конгениталне небулозне ихтиозиформне еритродерме. Хистохемијским прегледом коже у једном случају откривен је гликоген у глатким мишићима, васкуларним зидовима, живцима и ћелијама везивног ткива, међутим, у овом посматрању не може се искључити комбинација гликогенозе и КИД синдрома.

Синдром акумулације неутралних липида (Шанарин-Дорфманов синдром) обухвата кожне лезије типа ихтиозиформне еритродерме. миопатија, катаракта, глувоћа, лезије ЦНС-а, масна болест јетре, вакуолизација неутрофилних гранулоцита. Хистолошки преглед коже, поред знакова карактеристичних за конгениталну небулозну ихтиозиформну еритродерму, открива липиде у ћелијама баналних и грануларних слојева епидермиса. Електронска микроскопија открива липидне вакуоле у епителним ћелијама, фибробластима и миоцитима; структура ламеларних гранула је измењена.

Нетертонов синдром обухвата кожне лезије у облику ихтиозиформне еритродерме или линеарне циркумфлексне ихтиозе Комела. Симптоми атопије (уртикарија, ангиоедем, бронхијална астма, еозинофилија крви) и вишеструки дефекти косе, од којих су најчешћи и дијагностички значајни нодуларна трихорексија - коса слична бамбусу (trichorrhexis invaginata), алопеција. У неким случајевима се примећује ментална ретардација и поремећаји раста. Тип наслеђивања је аутозомно рецесиван. Хистолошки, поред слике конгениталне небулозне ихтиозиформне еритродерме, примећују се паракератоза и вакуолизација ћелија базалног слоја. Електронско-микроскопским прегледом откривени су поремећаји у архитектоници кератина косе (дистрофични кератин), што доводи до кератомалације. Поремећаји кератинизације повезани су са недостатком аминокиселина неопходних за овај процес. Код неких пацијената пронађени су аминоацидурија и имуни дефекти.

ЧИЛД синдром је комбинација кожних промена типа ихтиозиформне еритродерме са једностраним скраћивањем удова и конгениталном ектодермалном дисплазијом. Хистолошки, у кожи се, поред знакова небулозне ихтиозиформне еритродерме, примећује задебљање грануларног слоја и присуство малог броја дискератотичних ћелија у епидермису.

Промене на кожи сличне ихтиозиформној еритродерми могу се приметити код новорођенчади са Конради-Хинермановим синдромом (син. тачкаста хондродисплазија) са претпостављеним X-везаним доминантним типом наслеђивања и смртним исходом код хомозиготних мушких фетуса. Код старије деце развијају се линеарна и фоликуларна атрофодерма, алопеција типа псеудопеладе, аномалије структуре косе, очни, кардиоваскуларни, коштани дефекти. Промене на кожи могу такође подсећати на обичну ихтиозу (тзв. X-везана доминантна ихтиоза). Хистолошки преглед открива калцијум у рожнатим чеповима који се налазе на ушћима фоликула длаке. Електронска микроскопија открива вакуолизацију заједничких епителних ћелија, у грануларном слоју - смањење броја кератохијалинских гранула, вакуола које садрже кристалне структуре.

[ 1 ]