Хронични сфеноидитис

Хронични сфеноидитис (хронично запаљење сфеноидног синуса, хронично запаљење сфеноидног синуса, хронични сфеноидални синуситис (sinusitis sphenaiditis chronica).

„Хронична упала сфеноидног синуса - сфеноидитис - је болест чија дијагноза често изазива значајне потешкоће. Локација синуса у дубоким деловима базе лобање, који су важни у функционалном смислу, као и укљученост суседних параназалних синуса у инфламаторни процес доприносе појави нејасних, избрисаних клиничких симптома, што компликује дијагнозу. Став познатог оториноларинголога С.А. Проскурјакова (1939) није изгубио на релевантности ни у наше време, према коме дијагноза „сфеноидитиса“ треба да сазри у глави самог лекара, што захтева много времена, искуства и вештине. Ово, очигледно, објашњава значајан проценат случајева хроничног сфеноидитиса откривеног на обдукцији, а не дијагностикованог током живота, што наглашава „репутацију“ сфеноидног синуса као „заборављеног“ синуса.“

Хронични сфеноидитис је хронична упала слузокоже сфеноидног синуса, која настаје као резултат неефикасног лечења акутног сфеноидитиса, рачунато у периоду од 2-3 месеца. Управо током овог периода инфламаторног процеса у сфеноидном синусу долази до дубоких, често иреверзибилних патоморфолошких промена слузокоже, које се често шире на периостеум и коштано ткиво сфеноидне кости. Најчешће се хронични инфламаторни процес јавља у оба сфеноидна синуса; према В. Ф. Мелнику (1994), њихова билатерална лезија се примећује у 65% случајева, у 70% случајева хронични сфеноидитис је комбинован са упалом других параназалних синуса. Изоловане лезије сфеноидног синуса, примећене у 30% случајева, вероватно настају у вези са њиховом примарном инфекцијом из жаришта инфекције локализованих у лимфаденоидним формацијама назофаринкса, на пример, код хроничног аденоидитиса.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Учесталост болести није повезана са животом у одређеном региону света; алергијски процеси и претходне инфекције горњих дисајних путева играју значајну улогу у развоју хроничног сфеноидитиса.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци хронични сфеноидитис

Узрок развоја хроничног сфеноидитиса је исти као и код хроничних инфламаторних процеса у другим параназалним синусима.

Узрочници болести најчешће су представници кокне микрофлоре. Последњих година објављени су извештаји о изолацији три опортунистичка микроорганизма као узрочника - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catharrhalis. Примећује се формирање различитих врста агресивних удружења које карактерише повећана вируленција. Гљивице, вируси и анаероби су често изоловани као узрочници болести.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Најчешће, главну улогу у патогенези хроничног сфеноидитиса играју претходне хроничне инфламаторне болести других параназалних синуса и углавном хронична трома упала задњих ћелија етмоидног лавиринта. Важну улогу у патогенези хроничног сфеноидитиса игра анатомски положај сфеноидног синуса и његове блиске везе са назофарингеалним лимфаденоидним формацијама. Локализација хроничног жаришта инфекције у њима је важан фактор у настанку примарне хроничне упале слузокоже сфеноидног синуса. Чувени француски отоларинголог Г. Портман, описујући хронични сфеноидитис као болест са оскудним симптомима, избрисаном клиничком сликом, често маскираном болестима других параназалних синуса, напомиње да се хронични сфеноидитис често манифестује индиректно кроз компликације које изазива (оптички неуритис, базални пахименингитис, оптичко-хијазматични арахноидитис итд.).

Због ускости природног излаза, он се затвара када се оток шири и упаљена слузокожа носне дупље инфилтрира. У овој ситуацији, ова последња почиње брзо да апсорбује кисеоник и ослобађа угљен-диоксид, а садржај кисеоника нагло опада када се гнојни ексудат појави у лумену синуса. Болест се јавља и када неповољни фактори директно утичу на слузокожу синуса.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми хронични сфеноидитис

Хронични сфеноидитис се манифестује различитим и нејасним симптомима, вероватно повезаним са дубоком локацијом синуса у пределу базе лобање, близу диенцефалних и других важних структура мозга. То често узрокује неуролошке компликације и појаву астеновегетативних симптома: поремећаји спавања, губитак апетита, оштећење памћења, парестезија, перзистентна субфебрилна температура, поремећена толеранција на глукозу. Најчешће се хронични сфеноидитис манифестује тупим болом у потиљку и испуштањем у назофаринкс, углавном ујутру, хипертермијом са субфебрилним бројкама и тешком општом слабошћу. Болест карактерише дуг ток са неизраженим симптомима. Запаљенски процес је често билатеран, изоловано оштећење синуса се примећује у 30% случајева.

Три најважнија симптома болести су константна, а главни је главобоља сталне локализације: са мањом пнеуматизацијом синуса - у паријеталној регији, и са већим ширењем у потиљачну регију. Карактеристично за сфеноидитис је зрачење главобоље у ретроорбиталне и фронталне регије са појавом сензација „чупања“ или „хватања“ очију.

Још једна карактеристика је појава или повећање бола на сунцу и у врућим просторијама, и ноћу. Претпоставља се да је то због активног испаравања секрета услед високе температуре ваздуха, појаве кора које затварају излаз синуса. Такве карактеристике главобоље код хроничног сфеноидитиса називају се „синдром сфеноидалног бола“. Други важан клинички знак је субјективни мирис из носа, који осећа само сам пацијент. Појава мириса је узрокована чињеницом да се природни отвор синуса отвара у олфакторној регији. Трећи знак је ток оскудног и вискозног ексудата дуж свода назофаринкса и задњег зида ждрела, што изазива иритацију слузокоже и често латерални фарингитис на страни лезије.

Симптоми хроничног сфеноидитиса зависе углавном од облика процеса (затворени, отворени) и путева ширења хуморалних деривата инфламаторног процеса, што је заузврат одређено анатомском структуром сфеноидног синуса (његовом запремином, дебљином коштаних зидова, присуством дихисценса, васкуларних емисара итд.). Локација сфеноидног синуса у основи лобање и у непосредној близини важних можданих центара (хипофиза, хипоталамус, друге субкортичне ганглије, систем кавернозних синуса итд.) може изазвати појаву директних и реперкусионих симптома који указују на укљученост ових формација у патолошки процес. Стога, симптоми хроничног сфеноидитиса, иако избрисани, скривени и маскирани знацима, на пример, етмоидитиса, и даље садрже елементе „специфичности“ повезане са горе поменутим „реперкусионим“ симптомима, који нису баш карактеристични за болести других параназалних синуса. Пример таквих симптома могу бити почетне манифестације оптичко-хијазматичног арахноидитиса, пареза абдуценсног живца итд.

„Затворени“ облик хроничног сфеноидитиса, који карактерише одсуство комуникације између синуса и назофаринкса (одсуство дренажне функције), манифестује се знатно израженијим симптомима него „отворени“ облик, код кога се ексудат формиран у синусу слободно ослобађа кроз природне дренажне отворе. Код затвореног облика (одсуство исцедка у назофаринксу), пацијенти се жале на осећај пуноће и тежине у глави, надутост у периназалној пределу и у дубини очничне дупље; константне, периодично погоршавајуће главобоље које се шире ка круни и очничне дупље, а појачавају се при тресењу главе. Синдром бола код хроничног сфеноидитиса карактерише се симптомом „константне болне тачке“, чија је локализација строго индивидуална за сваког пацијента, строго се понављајући на истом месту са сваким погоршањем инфламаторног процеса. Главобоље у затвореном облику хроничног сфеноидитиса узроковане су не само притиском на сензорне живце акумулирањем ексудата, већ и неуритисом сензорних нервних завршетака, што је карактеристично за сваки хронични синуситис, чија алтерација инфламаторним токсинима доводи до развоја периваскуларне неуралгије и неуропатија, карактеристичних за Слејдеров, Чарлинов, Харисов синдром итд. Такви фиксни локуси бола могу укључивати бол који се шири у супра- и инфраорбитална подручја, ка одређеним зубима, у подручје мамиларног наставка и у горњи део врата. Када се хронични сфеноидитис комбинује са хроничним етмоидитисом, могућа је хипосмија. Затворени тип процеса доводи до гнојног распадања ткива сфеноидног синуса и до објективне и субјективне какосмије. Карактеристичан знак хроничног сфеноидитиса је смањење оштрине вида чак и у одсуству знакова оптичко-хијазматичног арахноидитиса, а чести су и случајеви привремене хипоакузе, до потпуног опоравка.

У „отвореном“ облику хроничног сфеноидитиса, главна жалба пацијената је присуство вискозног, непријатног исцедка у назофаринксу, који се суши у жуто-сиво-зелене коре. Да би уклонили ове исцедке и коре, пацијенти су приморани да прибегну испирању носне дупље и назофаринкса различитим растворима.

Објективни локални симптоми укључују хиперемију носне слузокоже и паренхиматозну хипертрофију носних шкољки; недовољно ефикасно дејство вазоконстриктора; гнојни исцедак у носним пролазима, који се суши у коре које се тешко одвајају; у олфакторној пукотини се утврђује накупљање вискозног гноја и малих полипа, што може указивати на истовремени хронични етмоидитис. На задњем зиду ждрела - вискозни гној и коре које истичу из назофаринкса; током задње риноскопије понекад се може открити полип који потиче из сфеноидног синуса, прекривен гнојним исцедком који истиче из горњег носног пролаза и покрива задњи крај средње шкољке. Потоња је хипертрофирана, често измењена полипима. Гнојни исцедак који истиче низ задњи зид ждрела акумулира се у ларингофаринксу и суши се у коре које се тешко искашљавају.

Хронични сфеноидитис, по правилу, карактерише се спорим током, извесном оскудицом ринолошких симптома и у основи се може окарактерисати истим критеријумима као и хронични инфламаторни процеси у другим параназалним синусима. Међутим, код хроничног сфеноидитиса често долазе до изражаја симптоми опште природе, као што су знаци неуролошких и астеновегетативних поремећаја (поремећаји спавања, оштећење памћења, губитак апетита, повећана раздражљивост). Гастроинтестинални поремећаји нису ретки због сталног гутања гнојних маса које се акумулирају у хипофаринксу. Како А. С. Кисељов (1997) примећује, код неких пацијената може доћи до тешког хипохондријског стања које захтева психијатријско лечење. Вероватно су назначени неуролошки поремећаји узроковани токсикогеним и паторефлексивним утицајем жаришта хроничне упале, које се налази у непосредној близини хипофизно-хипоталамичног и лимбично-ретикуларног система. То се посебно огледа у знацима емоционалних поремећаја, појави централне вртоглавице, променама у метаболизму угљених хидрата итд.

Еволуција хроничног сфеноидитиса, као и код хроничних инфламаторних процеса у другим параназалним синусима, може се одвијати и у правцу опоравка и у правцу погоршања локалних и општих манифестација болести, а под неповољним условима (опште инфекције, смањен имунитет, неке системске болести) постоји опасност (чешће него код хроничних инфламаторних процеса у другим параназалним синусима) од појаве низа тешких компликација (орбитални флегмон, оптички неуритис, пахименингитис базе лобање, оптичко-хијазматични арахноидитис, апсцес мозга, тромбофлебитис кавернозног синуса итд.).

[ 12 ], [ 13 ]

Обрасци

Постоје два клиничка облика болести: ексудативни (катарални, серозни, гнојни) и продуктивни (полипозни и полипозно-гнојни).

[ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика хронични сфеноидитис

Метода за масовни преглед великог контингента људи могла би бити флуорографија или ЦТ параназалних синуса.

У фази прикупљања анамнезе, неопходно је добити информације о трајању болести, карактеристикама клиничких симптома, који на први поглед чак немају никакве везе са овом врстом синуситиса. То се, пре свега, односи на неуролошке визуелне поремећаје који се јављају на позадини сталне дуготрајне главобоље и исцедка у назофаринксу.

Физички преглед

То је немогуће због специфичности локације сфеноидног синуса,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лабораторијска истраживања

У одсуству компликација, као и код других врста синуситиса, општи тестови крви и урина су мало информативни. Посматрање динамике нивоа глукозе у крви је обавезно.

Инструментално истраживање

Задња риноскопија открива едем и хиперемију слузокоже назофарингеалног свода, красте на његовој површини и „траку гноја“ која се слива низ њен бочни зид. Код хроничног сфеноидитиса често се открива хиперплазија слузокоже задње ивице вомера, горње ивице хоана и задњих крајева горњих и средњих носних шкољки. Појава „траке гноја“ може се открити током поновљене задње риноскопије након пажљиве анемизације слузокоже олфакторне цепке. Већина пацијената има константан едем и хиперемију средњих носних шкољки, што ствара илузију прекомерног раста задње-горњих делова носа.

Орофарингоскопија може открити знаке грануларног фарингитиса.

Главна метода инструменталне дијагностике остаје радиографија. Изведена у аксијалној пројекцији, омогућава разјашњење карактеристика пнеуматизације синуса, присуства и броја комора, локације интерсинусног септума, природе смањења транспарентности синуса. Уношење контрастног средства растворљивог у води у синус кроз катетер уметнут током дијагностичког сондирања сфеноидног синуса омогућиће прецизнију локализацију промена изазваних инфламаторним процесом.

ЦТ и МРИ, када се сниме у аксијалној и короналној пројекцији, несумњиво пружају знатно већи обим информација, откривајући укљученост других параназалних синуса и оближњих структура фацијалног скелета у инфламаторни процес.

Диференцијална дијагноза хроничног сфеноидитиса

Најближа болест у клиничким манифестацијама је диенцефални синдром, који се често манифестује субјективним сензацијама наизменичних „таласа“ топлоте и хладноће, што се не примећује код пацијената са сфеноидитисом.

Неопходно је разликовати болест од арахноидитиса предње кранијалне јаме. Сфеноидитис, углавном хроничан, разликује се од ове патологије присуством „сфероидног болног синдрома“, типичном локализацијом ексудатних секрета и рендгенским подацима,

[ 19 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Посматрање пацијента од стране неуролога и офталмолога у динамици је обавезно. Консултација са ендокринологом је пожељна ради разјашњења стања ендокриних жлезда, посебно са повишеним нивоом глукозе у плазми. Пре и после хируршке интервенције на сфеноидном синусу, консултација са неурологом је обавезна.

Третман хронични сфеноидитис

Циљеви лечења хроничног сфеноидитиса су обнављање дренаже и аерације погођеног синуса, елиминисање формација које то ометају, уклањање патолошког секрета и стимулисање репаративних процеса.

Индикације за хоспитализацију

Присуство сфеноидалног болног синдрома, испуштања у назофаринкс, карактеристичних рендгенских знакова, као и недостатак ефекта конзервативног лечења у року од 1-2 дана и појава клиничких знакова компликација су индикације за хоспитализацију. За пацијенте са хроничним сфеноидитисом, такве компликације се сматрају погоршањем болести са претходно утврђеном дијагнозом или дуготрајним неуспешним лечењем, различитим и нејасним симптомима повезаним са патологијом носа.

Немедикаментозно лечење хроничног сфеноидитиса

Физиотерапеутски третман: ендоназална електрофореза са пеницилинским антибиотицима, интрасинусално зрачење хелијум-неонским ласерским зрацима.

Лечење хроничног сфеноидитиса лековима

Док се не добију резултати микробиолошког прегледа секрета, могу се користити антибиотици широког спектра - амоксицилин, укључујући и у комбинацији са клавуланском киселином, цефалоридин, цефотаксим, цефазолин, рокситромицин итд. На основу резултата културе, треба прописати циљане антибиотике; ако секрета нема или се не може добити, лечење се наставља. Фенспирид се може користити као део антиинфламаторне терапије. Истовремено се спроводи хипосензибилизирајућа терапија мебхидролином, хлоропирамином, ебастином итд. Прописују се вазоконстрикторне капи за нос (деконгестиви), на почетку лечења благог дејства (раствор ефедрина, диметинден у комбинацији са фенилзфрипом, а уместо ноћног уноса капи или спреја може се користити гел); ако нема ефекта у року од 6-7 дана, лечење се спроводи имидазолним лековима (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин итд.). Употреба имуномодулатора (лекови тимске групе 3. и 5. генерације, азоксимер) је обавезна.

Анемија слузокоже олфакторне цепке се спроводи употребом различитих деконгестива.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хируршко лечење хроничног сфеноидитиса

Лечење акутног сфеноидитиса обухвата сондирање сфеноидног синуса катетерским иглама. Треба извршити прелиминарну хируршку корекцију структура носне шупљине (деформације носне преграде, хипертрофија задњег краја средње шкољке, адхезије, аденоиди) које спречавају седацију. Врши се пажљива постепена површинска анестезија и анемизација слузокоже средњег носног пролаза. Анатомски оријентири су доња ивица пириформног отвора, горња ивица хоане, средња шкољка и носна преграда. Сондирање се врши дуж Цукеркандлове линије, која почиње од предњег дела носне кичме, пролази кроз средину средње шкољке до средине предњег зида сфеноидног синуса. Треба имати на уму да се излазни отвор синуса налази 2-4 мм латерално од носне преграде и 10-15 мм изнад ивице хоане. Знак уласка у лумен синуса кроз природни излаз је осећај „пропадања“ и немогућност вертикалног померања катетера. Након аспирације садржаја, шупљина се испира антисептичким растворима или топлим 0,4% раствором натријум хлорида. Затим се пацијент поставља на леђа са благо забаченом главом, лек се убризгава у лумен сфеноидног синуса и оставља 20 минута ради максималне апсорпције лека.

Тактика лечења хроничног сфеноидитиса одређена је клиничким обликом болести. Ексудативни облици (катарални, серозни, гнојни) лече се конзервативно сондирањем и продуженом дренажом, сталним убризгавањем лекова у сфеноидне синусе. Продуктивни облици (полипозни и полипозно-гнојни) подлежу хируршком лечењу.

Најнежнија типична метода отварања сфеноидног синуса је транссептална. Након типичног реза, мукоперихондријум се излаже до четвороугаоне хрскавице. Уклањају се само његови измењени делови, као што је случај са коштаним делом, где се ресекцирају делови који се налазе на путу до рострума. Слузокожа и периостеум предњег зида сфеноидног синуса се одлепљују, што се отвара Хајековим пинцетама. Патолошки измењени делови слузокоже, полипи и друге формације се уклањају. Операција се завршава испирањем синуса уз наметање широке анастомозе и тампонаду носне дупље.

Код ендоназалног отварања сфеноидног синуса Хајековом методом коју је модификовао Бокштајн, ресекција се одвија у већем делу предњег дела средње носне шкољке, затим се отварају задње ћелије етмоидног синуса. Након уклањања коштаних фрагмената, визуализује се предњи зид сфеноидног синуса. Предњи зид се ломи куком уметнутом у његов природни излаз, а отвор се проширује Хајековом форцепсом.

Приликом ендоназалног отварања сфеноидног синуса помоћу ендоскопа или под контролом микроскопа, употреба микродебридера се сматра нежнијом.

Хируршко лечење хроничног сфеноидитиса усмерено је првенствено на стварање широког дренажног отвора за сфеноидни синус, што само по себи може довести до елиминације запаљеног процеса. Уколико у синусу постоје патолошка ткива (полипи, гранулације, подручја некротичне кости, детритус, холестеатомске масе), она подлежу уклањању, уз поштовање принципа очувања подручја слузокоже способних за репаративне процесе.

Индикације за хируршко лечење хроничног сфеноидитиса одређују се трајањем болести, њеном комбинацијом са инфламаторним процесима у другим параназалним синусима, неефикасношћу нехируршког и полухируршког лечења, присуством изражених субјективних и објективних симптома, укључујући назалну полипозу, знаке оштећења вида, сумњу на орбиталне и интракранијалне компликације. Приликом одређивања индикација за хируршко лечење треба се руководити и ставом старих аутора да је сваки хронични сфеноидитис „буре барута“ на којем мозак „седи“, „пуши цигару“ због недовољно пажљивог односа према овој болести и пацијента и лекара који је лече.

Постоји доста хируршких метода лечења, све се разликују по природи приступа сфеноидном синусу и подељене су на следеће методе:

1. директна ендоназална етмоидосфеноидектомија;
2. транссиномаксиларна етмоидосфеноидектомија;
3. трансорбитална етмоидосфеноидектомија;
4. транссептална сфеноидектомија.

Пошто је изоловани облик хроничног сфеноидитиса изузетно редак и често је праћен обољењем других параназалних синуса, најчешће и најефикасније коришћена метода је метода Пјетрантонида Лиме, која омогућава једнократни приступ кроз максиларни синус за ревизију свих синуса на једној страни, укључујући и главни, без утицаја или уништавања анатомских структура унутрашњег носа, као на пример код ендоназалних и транссепталних метода. Отварање сфеноидног синуса се ретко изводи као независна операција; најчешће се сфеноидни синус отвара заједно са етмоидним лавиринтом.

Метода Пиетрантони-де Лима

Ова метода обезбеђује отварање и дренажу свих параназалних синуса у случају геминалног синуситиса, уз очување носних шкољки и обнављање физиолошких функција носне дупље.

Индикације: хронични пансинуситис (једноставан и компликован орбиталним флегмоном, оптичким неуритисом, оптичко-хијазматичним арахноидитисом, менингитисом, тромбофлебитисом кавернозног синуса, апсцесом мозга - темпоралним и паријеталним режњевима - као и висцералним токсичним инфекцијама).

Оперативна техника укључује следеће фазе:

1. отварање максиларног синуса методом Калдвел-Лука;
2. отварање етмоидног лавиринта у пределу задњег-супериорног-унутрашњег угла максиларног синуса;
3. уклањање предњих и задњих ћелија етмоидног лавиринта (дисекција етмоидног лавиринта према Јансен-Винклеру);
4. трепанација предњег зида сфеноидног синуса, почевши од гребена сфеноидне кости;
5. ендоназално отварање фронталног синуса (како је назначено) и формирање широког одвода свих отворених синуса;
6. преглед опште постоперативне шупљине, њено уситњавање прашкастом мешавином антибиотика;
7. тампонада свих отворених синуса једним тампоном, почевши од њихових најдубљих делова; дужина тампона се израчунава тако да његов крај прелази реза назолабијалног набора у предворју уста, кроз који ће се касније уклонити.

Транссептално отварање сфеноидног синуса према Хиршу

Ова метода је најпогоднија у погледу хируршке интервенције, пружајући добар преглед хируршког места у сфеноидном синусу, широко отварање обе његове половине, најрадикалније уклањање патолошког садржаја и обезбеђивање његове стабилне ефикасне дренаже. Ефикасност хируршке интервенције значајно се повећава коришћењем видео ендоскопске технологије у завршном делу, која омогућава идентификацију на екрану монитора и елиминисање свих, чак и најбезначајнијих, фрагмената патолошких ткива, уз поштовање принципа поштеде одрживих подручја слузокоже. Поред тога, ова метода омогућава достизање хипофизе у случају њених тумора.

Оперативна технологија:

1. Инцизија и одвајање слузокоже са перихондријумом, као код операције септума до вомера укључујући и њега; померање мукоперихондријумске плоче на латералну страну.
2. Мобилизација хрскавичавог дела носне преграде на супротну страну, за коју је В. И. Војачек предложио прављење резова (прелома) на хрскавичавом делу носне преграде без сечења перихондријума и слузокоже супротне стране; ако је потребно проширити приступ предњем зиду сфеноидног синуса, дозвољено је уклањање само појединачних делова у хрскавичавом делу, посебно оних који су закривљени и ометају ортоградни приступ сфеноидном синусу. У коштаном делу носне преграде уклањају се само они делови који се налазе на путу ка роструму сфеноидног синуса. А. С. Кисељов (1997) скреће посебну пажњу на потребу очувања горњег дела перпендикуларне плоче етмоидне кости као средњег оријентира (доњи део се уклања ради проширења приступа роструму сфеноидног синуса).
3. Уметање Килијанових огледала са сукцесивно дужим гранама између носне преграде и мукоперихондријума до предњег зида сфеноидног синуса и његово отварање продуженим Вестовим длетом, форцепсом или борфрезом. У одсуству уређаја за видео надзор са оптичким влакнима, стање и запремина синуса, његов садржај, присуство и положај интерсинусалне преграде проверавају се помоћу дугмасте сонде, сукцесивно палпирајући све његове зидове, обраћајући посебну пажњу на горње и бочне.
4. Отвор у сфеноидном синусу се проширује коришћењем погодних инструмената (дугачких длета, кашика, дугих ротирајућих Гекових пинцета). Након уклањања значајног дела предњег зида сфеноидног синуса и дисекције слузокоже иза њега, одгризе се и велики део интерсинусалне преграде.
5. Ревизија и киретажа слузокоже, уз поштовање принципа њене штедње. Ова фаза операције је најефикаснија у односу како на очување одрживих подручја слузокоже, тако и на потпуно уклањање неодрживих ткива коришћењем микровидео хируршке методе са приказом хируршког поља на екрану монитора.
6. Репозиција делова носне преграде уклањањем Килијановог огледала. Субклавијални катетер одговарајуће дужине се убацује у синус ради накнадне неге (испирање озонизованом дестилованом водом, давање лекова) и врши се предња тампонада петље обе половине носа, као након септум-онерације. Тампони се ваде након 24-48 сати, катетер - након недељу дана.

Постоперативни третман

Током недељу дана се спроводи општа и локална антибиотска терапија, свакодневно испирање синуса антисептичким растворима, општи симптоматски третман, прописују се лекови који повећавају специфичну и неспецифичну отпорност организма.

Ендоназална полисинузотомија

А. С. Кисељов је ову врсту операције описао као „модерну“, што је вероватно диктирало његово сопствено богато искуство. Операцији претходи детаљан преглед носне дупље коришћењем савремене ендоскопске опреме. Сврха овог прегледа је да се идентификују ендоназалне анатомске карактеристике које се морају узети у обзир током операције, а ако се открију повреде које могу ометати ендоназални приступ сфеноидном синусу, израђује се план за њихово отклањање. Такве повреде и патолошка стања укључују изражену закривљеност носне преграде, посебно у њеним дубоким деловима, присуство хипертрофираних носних шкољки, посебно средњих, полипе, посебно локализацију хола, као и низ дисморфолошких феномена који могу значајно ометати ортоградно продирање до рострума.

Уколико нема механичких препрека за извођење ове хируршке интервенције, следећи корак је луксација средње носне шкољке до носне преграде како би се идентификовао унцинатни наставак палпацијом дугмастом сондом. Иза наставка се одређује предњи зид етмоидне булое, који заједно са њим формира полулунарну фисуру. Затим се ножем у облику српа, покретом одозго надоле, унцинатни наставак пресеца и уклања носним пинцетама. Уклањање унцинатног наставка отвара приступ були, која се отвара истим пинцетама или другим погодним инструментом. Отварање булое омогућава приступ преосталим ћелијама етмоидног лавиринта, које се секвенцијално уклањају, што доводи до излагања „крова“ етмоидне кости. Приликом померања инструмента у медијалном смеру и прекомерном силом усмереном нагоре, постоји ризик од оштећења етмоидне плоче и продора у предњу кранијалну јаму. Насупрот томе, прекомерно латерално померање инструмента може довести до оштећења папирне плоче и садржаја орбите.

Следећи корак је проширење отвора максиларног синуса, за шта се крај ендоскопа са углом гледања од 30° убацује у средњи носни пролаз и природни отвор максиларног синуса се проналази помоћу дугмасте сонде. Налази се иза горње ивице доње шкољке и испред нивоа сузног туберкулуса; његов пречник је нормално 5-7 мм. Затим, коришћењем специјалних клешта са обрнутим клештима или киретом и оштром кашичицом, проширите природни отвор. Међутим, треба имати на уму да проширење отвора преко нивоа сузног туберкулуса обично доводи до оштећења сузних канала, а иза нивоа задњег краја средње шкољке може довести до оштећења сфенопалатинске артерије (а. сфенопалатине). Прекомерно проширење отвора навише може довести до пенетрације у орбиту.

Следећа фаза је отварање сфеноидног синуса, што се врши кроз његов предњи зид помоћу костних пинцета. Добијени отвор се проширује Гековим клештима. Након тога, синус се прегледа ендоскопом и врши се киретажа, поштујући принцип поштеде слузокоже.

Затим се врши интраназално отварање фронталног синуса, што је, према А. С. Кисељову, најсложенији тип ендоназалне синусотомије. Након претходног уклањања коштаног тела и отварања предњих ћелија етмоидног лавиринта, које чине предњи зид фронтоназалног канала, постаје видљив улаз у фронтални синус, у који се убацује сонда ради оријентације. Да би се проширио улаз у фронтални синус, потребно је уклонити фронтоназалну коштану масу, која представља ризик од продора у предњу лобањску јаму, посебно код развојних аномалија фронталне кости. Стога, ако није могуће убацити сонду у фронтални синус, потребно је напустити његово интраназално отварање и, ако постоје одговарајуће индикације, прећи на спољашњи приступ њему.

Даље управљање

Самостално испирање носне шупљине и назофаринкса топлим 0,9% раствором натријум хлорида помоћу уређаја као што су „Ринолифе“ или „Долфин“.

Приближни периоди инвалидитета код акутног и погоршања хроничног сфеноидитиса без знакова компликација у случају конзервативног лечења синусним сондирањем су 8-10 дана. Ендоназална интервенција продужава период лечења за 1-2 дана.

Информације за пацијента

• Пазите на нацрте.
• Вакцинишите се против грипа.
• Код првих знакова акутне респираторне вирусне инфекције или грипа, консултујте се са специјалистом.
• По препоруци лекара, извршити хируршку санацију носне дупље како би се обновило носно дисање и исправиле анатомске структуре носне дупље.

Превенција

Превенција хроничног сфеноидитиса укључује избегавање хипотермије, праћење нивоа општег и локалног имунитета и пажљиво лечење инфламаторних болести горњих дисајних путева, укључујући акутни синуситис.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Прогноза хроничног сфеноидитиса је у већини случајева повољна, чак и код неких интракранијалних компликација, ако се открију на време и спроведе радикално лечење. Најопаснији у функционалном смислу су брзопрогресујући орбитални флегмон, оптички неуритис и оптичко-хијазматични арахноидитис. Прогноза је веома озбиљна, а у неким случајевима и песимистична, код паравентрикуларних и апсцеса можданог стабла, брзопрогресујућег тромбофлебита кавернозних синуса са ширењем на суседне венске системе мозга.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]