Хронични панкреатитис - дијагноза

Дијагноза хроничног панкреатитиса представља значајне потешкоће због анатомске локације панкреаса, његове блиске функционалне везе са другим органима гастроинтестиналног тракта и недостатка једноставних и поузданих метода истраживања.

Метода копролошког прегледа није изгубила на значају, посебно ако се спроводи више пута (3-4-5 пута или више са кратким интервалима) - у овом случају резултати студије постају поузданији. На основу резултата копролошког прегледа могуће је проценити стање процеса варења, који у великој мери зависи од функције панкреаса. Код панкреатогених поремећаја варења, варење масти је највише оштећено (пошто се јавља искључиво због панкреасне липазе), стога се у овим случајевима копроолошким прегледом првенствено открива стеатореја, а у мањој мери креато- и амилореја.

Методе за одређивање панкреасних ензима у крвном серуму и урину су се широко користиле у практичној медицини за дијагностиковање болести панкреаса.

Главне предности ових метода су њихова релативна једноставност и интензивност рада.

Панкреасни ензими улазе у крвоток на неколико начина: прво, из секреторних канала и канала жлезде, друго, из ацинарних ћелија у интерстицијалну течност и одатле у лимфу и крв (тзв. феномен евазије ензима), треће, апсорпција ензима се јавља у проксималним деловима танког црева.

Повећање нивоа ензима у крви и урину јавља се када постоји опструкција одлива панкреасног секрета и повећање притиска у панкреасним каналима, што доводи до смрти секреторних ћелија. Знак погоршања хроничног панкреатитиса може бити само значајно повећање активности амилазе у урину - десетине пута, пошто се благо или умерено повећање овог индикатора налази и код других акутних болести абдоминалних органа. Многи аутори придају већи значај одређивању ензима у крвном серуму, чешће се спроводи проучавање нивоа амилазе, ређе - трипсина, инхибитора трипсина и липазе.

Треба имати на уму да садржај амилазе у урину зависи од стања функције бубрега, стога се у сумњивим случајевима, са оштећеном функцијом бубрега и знацима погоршања хроничног панкреатитиса, одређује такозвани клиренс амилазе-креатина (или коефицијент).

Од великог значаја у процени стања панкреаса код хроничног панкреатитиса је проучавање егзокрине функције, чији степен и природа поремећаја могу се користити за процену тежине болести.

До данас, најчешћа метода остаје дуоденално сондирање коришћењем различитих стимуланса панкреасне секреције: секретина, панкреозимина или церулеина (такуса). Код хроничног панкреатитиса примећује се смањење бикарбоната и свих ензима, посебно код тешких облика.

За проучавање ендокрине функције панкреаса са нормалним нивоом глукозе у крви на гладно, користи се тест толеранције на глукозу. Са повишеним нивоом глукозе у крви на гладно, врши се проучавање такозваног профила шећера.

Рендгенске методе се широко користе у дијагнози панкреатитиса. Понекад, чак и на обичним снимцима трбушне дупље, могуће је открити обично мала подручја калцификације у панкреасу (калцификована подручја бивших зона некрозе, каменчићи у каналима жлезде).

Дуоденографија у условима вештачке хипотензије дуоденума, која омогућава откривање увећања главе панкреаса и промена у БСД-у, до данас није изгубила своју дијагностичку вредност.

Карактеристични знаци рендгенске слике оштећења главе панкреаса током дуоденографије:

• повећање расклапања дуоденалне петље,
• удубљење на унутрашњем зиду његовог силазног дела,
• Фростбергов знак - деформација унутрашње контуре силазног дела дуоденума у облику огледалног одраза броја 3,
• двострука контура унутрашњег зида („кулиов симптом“) и назубљеност унутрашње контуре дуоденума.

За разлику од панкреатитиса, тумор главе панкреаса открива удубљење на ограниченом подручју унутрашње контуре дуоденума, крутост и улцерацију његовог зида.

За детаљније проучавање подручја БСД-а, завршног дела заједничког жучног канала и стања панкреасних канала, користи се ЕРЦП. Метода је технички сложена и није безбедна: у 1-2% случајева даје тешке компликације, па је треба користити само за озбиљне индикације (диференцијална дијагностика између тумора итд.), али је од великог значаја, посебно када је неопходна диференцијална дијагностика хроничног панкреатитиса и рака панкреаса. У литератури постоје информације да ЕРЦП даје поуздане информације код хроничног панкреатитиса у 94% случајева, код стенозе БСД-а - у 75-88,8%, малигних лезија - у 90%.

Према панкреатограму, знаци хроничног панкреатитиса укључују деформацију контура главног канала, неравномерност његовог лумена са подручјима стенозе и дилатације (облик перли), промене у бочним каналима, блокаду малих канала (првог и другог реда) са формирањем цистичних дилатација, хетерогеност контрастирања сегмената жлезде и оштећено пражњење главног канала (убрзано - мање од 2 минута, споро - више од 5 минута).

Контрастно средство се убризгава у панкреасне канале помоћу дуоденофиброскопа кроз канилу у количини од 3-6 мл. Треба избегавати убризгавање веће запремине, јер то повећава интрадуктални притисак, што заузврат може изазвати погоршање панкреатитиса, све до развоја некрозе.

У дијагностички сложеним случајевима, индикована је селективна ангиографија. Упркос значајном информативном садржају, ова метода има веома ограничену клиничку примену због сложености студије, углавном за диференцијалну дијагностику са неопластичним процесом и код тешких, болних облика хроничног панкреатитиса. Тренутно је идентификован низ основних ангиографских знакова хроничног панкреатитиса: неравномерно сужавање лумена артерија и вена, руптура артерија; померање артерија и вена, које настаје услед повећања величине жлезде и адхезивног процеса који се јавља у околним ткивима; јачање или слабљење васкуларног обрасца панкреаса; акумулација контрастног средства у панкреасу; увећање дела или целог органа. У случају циста панкреаса, ангиограми откривају подручје потпуно лишено крвних судова.

ЦТ је од великог значаја у дијагнози и диференцијалној дијагнози панкреатитиса. Уз његову помоћ, туморски и запаљенски процеси у панкреасу се препознају са тачношћу до 85%. Код хроничног панкреатитиса, осетљивост ЦТ-а је 74%.

Последњих година, ултразвук панкреаса се широко користи у клиничкој пракси. Треба нагласити да је ово једна од ретких метода која није радно интензивна и није оптерећујућа за пацијента. Дијагноза хроничног панкреатитиса постављена на основу ултразвука поклапа се са коначном клиничком дијагнозом у 60-85% случајева.

Главни ултразвучни знаци панкреасне патологије су промене у структури, при чему су ехо сигнали ниског (због паренхималног едема) или повећаног (због фиброзног реструктурирања паренхима) интензитета; промене у величини (ограничене или дифузне); промене у контури, која може бити замућена (због упале, едема), неравна, назубљена (код хроничне упале, тумора) или оцртана (код цисте, апсцеса, тумора).

Инструменталне методе испитивања су од великог значаја у одређивању природе и обима оштећења панкреаса. Свака од њих има своје дијагностичке могућности и пружа одређене информације. Стога, испитивање пацијента треба да се заснива на комплексној примени ових метода.

Дијагностика треба да почне једноставним и неоптерећујућим прегледима за пацијента, као што су ултразвук, дуоденографија под вештачком хипотензијом. Треба узети у обзир да ултразвук и ЦТ пружају готово идентичне информације. Код јасне ултразвучне визуелизације панкреаса, ЦТ је неприкладан. У нејасним случајевима, са сумњом на волуметријску лезију БСД-а и терминалног дела заједничког жучног канала, ЕРЦП и селективна ангиографија морају бити укључени у план прегледа.

Лабораторијски преглед

Обавезне методе испитивања

• Комплетна крвна слика: повећана СЕ, леукоцитоза са померањем улево током погоршања.
• Општа анализа урина: присуство билирубина, одсуство уробилина код псеудотуморске (иктеричне) варијанте; повећање а-амилазе током егзацербације, смањење код склерозирајућег облика са оштећеном егзокрином функцијом (нормално 28-160 мг/дл).
• Биохемијска анализа крви: у случају егзацербације - повећан садржај а-амилазе (нормално 16-30 г/хцл), липазе (нормално 22-193 У/л), трипсина (нормално 10-60 μг/л), γ-глобулина, сијалних киселина, серомукоида, билирубина због коњуговане фракције у иктеричном облику; глукоза у случају поремећаја ендокрине функције (склерозирајући облик); смањен ниво албумина у случају продуженог тока склерозирајућег облика.
• Проучавање егзокрине функције панкреаса:

Одређивање ензима (липаза, а-амилаза, трипсин), бикарбонатне алкалности у садржају дванаестопалачног црева пре и после уношења 30 мл 0,5% раствора хлороводоничне киселине у дванаестопалачно црево: сакупљати 6 порција на сваких 10 минута, нормално након уношења хлороводоничне киселине у прве две порције сока концентрација ензима се смањује, од 3-4. порције се повећава, у 6. достиже почетни ниво или га чак прелази. Код хроничног панкреатитиса са егзокрином инсуфицијенцијом, примећује се изражено смањење ензима и бикарбонатне алкалности у свим порцијама. Тест се изводи помоћу двоканалне гастродуоденалне цеви са одвојеном аспирацијом желудачног и дуоденалног садржаја;

Ласус тест: тест урина на хипераминоацидурију. Код егзокрине панкреасне инсуфицијенције, поремећен је физиолошки однос аминокиселина апсорбованих у танком цреву, који је неопходан за њихово коришћење у јетри; као резултат тога, аминокиселине се не апсорбују и излучују се у повећаним количинама урином. Тест се изводи на следећи начин: 30 мл 2% раствора цинк сулфата додаје се у 30 мл урина и након 24 сата, микроскопијом урина откривају се полиморфни кристали црно-сиво-љубичасте или жућкасте боје у уринарном седименту;

Тест гликоамилазе: одређивање нивоа алфа-амилазе у крви пре и 3 сата након оптерећења глукозом од 50 г. Повећање концентрације алфа-амилазе у крви за више од 25% указује на патологију панкреаса;

Прозеринов тест: одређивање садржаја алфа-амилазе у урину (норма је 28-160 г/хл) пре увођења 1 мл 0,06% раствора прозерина и сваких 0,5 сата током два сата након увођења. Ниво алфа-амилазе у урину након увођења прозерина повећава се 1,6-1,8 пута и враћа се на првобитну вредност након 2 сата. Код благог и умереног хроничног панкреатитиса, почетни ниво алфа-амилазе је нормалан, након увођења прозерина повећава се више од 2 пута и не враћа се у нормалу након 2 сата. У случају погоршања рекурентног облика, почетна концентрација алфа-амилазе је изнад нормале, након увођења прозерина још више се повећава и не враћа се у нормалу након 2 сата. Код склерозирајућег облика, почетни ниво алфа-амилазе је испод нормале и не повећава се након стимулације.

Секретин-панкреозимин тест: одређивање бикарбонатне алкалности и концентрације ензима алфа-амилазе, липазе и трипсина у базалном дуоденалном садржају, а затим након интравенске примене секвенцијално секретина у дози од 1,5 У/кг телесне тежине (стимулише секрецију течног дела панкреасног сока богатог бикарбонатом; након примене, дуоденални садржај се екстрахује у року од 30 минута); и панкреозимин у дози од 1,5 У/кг телесне тежине (стимулише секрецију панкреасних ензима) и дуоденални садржај се добијају у року од 20 минута. Након примене секретина, количина бикарбоната се нормално повећава у поређењу са базалном за 10-11 пута, количина ензима за 20 минута (брзина протока) се повећава након примене панкреозимина на следећи начин: алфа-амилаза за 6-9 пута, липаза за 4-5 пута, трипсин за 7-8 пута. У почетној фази хроничног панкреатитиса долази до повећања индикатора (хиперсекреторни тип), а касније, по правилу, до смањења (хипосекреторни тип).

• Проучавање ендокрине функције панкреаса - тест толеранције на глукозу: толеранција је смањена код дугорочног тока болести, посебно код склерозирајуће варијанте.
• Копроцитотрама: конзистенција слична масти, несварена влакна, креатореја, стеатореја, амилореја са тешком егзокрином инсуфицијенцијом.

Неки лекари предлажу употребу јодолипол теста као скрининг теста за хронични панкреатитис . Заснован је на способности липазе да разгради јодолипол, што резултира ослобађањем јодида, који се излучује урином. Тест се спроводи на следећи начин. Пацијент мокри у 6 ујутру, затим орално узима 5 мл 30% раствора јодолипола, испирући га са 100 мл воде. Затим се сакупе 4 порције урина: после 1, 1,5, 2 и 2,5 сата. Из сваке порције се узме 5 мл урина, оксидује са 1 мл 10% раствора сумпорне киселине, дода 1 мл 2% раствора натријум нитрата и хлороформ, добро промућка. Интензитет и брзина појаве црвене боје (слободан јод) у хлороформу служе као индикатори активности липазе, означени полуквантитативно са 1-4 плуса. Код нормалне активности панкреасне липазе, примећују се следећи резултати: 1 порција + или ±; 2 порције ++ или +; 3 порције +++ или ++; 4 порције ++++ или +++.

Недовољна липазна активност и, последично, недовољна функција панкреаса манифестује се значајним смањењем интензитета бојења.

• Тест за панкреозимин.Код здравих људи, када се стимулише егзокрина функција панкреаса, ниво панкреасних ензима у крвном серуму не прелази горњу границу норме. У случају панкреасне патологије, стварају се услови за прекомерно продирање ензима у крв, стога повећана активност и формирање великог броја ензима изазивају повећање нивоа ферментемије. То је основа серумског панкреозимин теста. Ујутру на празан стомак, из вене пацијента се узима 10 мл крви, панкреозимин се примењује кроз исту иглу брзином од 2 јединице по 1 кг телесне тежине у концентрацији од 5 јединица у 1 мл. Брзина примене лека је 20 мл за 5 минута. Након панкреозимина, одмах се примењује секретин брзином од 2 јединице по 1 кг телесне тежине истом брзином. 1 и 2 сата након стимулације, из вене пацијента се узима 10 мл крви. Трипсин, његов инхибитор, липаза и амилаза се одређују у три добијена узорка крви.

Повећање нивоа ензима за 40% у поређењу са почетним нивоом сматра се позитивним резултатом теста.

Инструментални подаци

Ултразвучни преглед панкреаса. Карактеристични знаци хроничног панкреатитиса су:

• хетерогеност структуре панкреаса са подручјима повећане ехогености;
• калцификација камена у жлезди и панкреасном каналу;
• неравномерно проширени Вирсунгов канал;
• увећање и збијање главе панкреаса у псеудотуморском облику болести;
• неуједначена контура панкреаса;
• повећање/смањење величине панкреаса;
• дифузно повећање ехогености панкреаса;
• ограничено померање жлезде током дисања, њена крутост током палпације;
• бол током ехоскопски контролисане палпације у подручју пројекције жлезде;
• одсуство промена на ултразвуку панкреаса у раним фазама хроничног панкреатитиса.

Рендгенски преглед(дуоденографија у условима хипотензије) нам омогућава да откријемо следеће карактеристичне знаке:

• калцификација панкреаса на обичном рендгенском снимку (знак хроничног калцифицирајућег панкреатитиса);
• расклапање лука дуоденума или његова стеноза (због повећања главе панкреаса);
• удубљење на унутрашњем зиду силазног дела дуоденума; Фростбергов знак - деформација унутрашње контуре силазног дела дуоденума у облику огледалног одраза броја 3; двострука контура задњег зида („симптом бркова“), назубљеност унутрашње контуре дуоденума;
• повећање ретрогастричног простора (указује на повећање величине тела панкреаса);
• рефлукс контраста у панкреатични канал (дуоденографија под компресијом).

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографијаоткрива следеће знаке хроничног панкреатитиса:

• неравномерно ширење Вирсунговог канала, његова сломљена природа, деформација контуре;
• каменци у панкреасном каналу;
• хетерогеност контрастирања сегмената жлезде;
• поремећај пражњења главног панкреасног канала.

Компјутеризована томографија и магнетна резонанца панкреасаоткривају смањење или повећање величине, промене у густини жлезде, калцификације, псеудоцисте.

Радиоизотопско скенирање панкреасакоришћење метионина обележеног селеном-75 - карактерише се повећањем или смањењем његове величине, дифузном неравномерном акумулацијом изотопа.

Диференцијална дијагноза хроничног панкреатитиса

Чир на желуцу: карактеристична анамнеза, бол повезан са уносом хране, сезонскост егзацербација, одсуство дијареје.

Жучни камен и холециститис: карактерише се болом у десном хипохондријуму са зрачењем удесно и навише, у леђа, испод десне лопатице, осетљивошћу на палпацију у десном хипохондријуму, Керовим, Ортнеровим, Мерфијевим симптомима. За откривање каменаца се изводе ултразвук и холецистографија.

Инфламаторне болести танког и дебелог црева: карактерише их одсуство изражених поремећаја егзо- и ендокриних функција панкреаса. За диференцијалну дијагнозу користи се рендгенски снимак, ендоскопски преглед дебелог и, ако је индиковано, танког црева, бактериолошки преглед фецеса.

Абдоминални исхемијски синдром: систолни шум у епигастичном региону и промене или опструкција целијачног трункуса или горње мезентеричне артерије према аортограмима.

Рак панкреаса: карактеристичне промене се примећују током ултразвука, селективне ангиографије, ЦТ, лапароскопије са биопсијом.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Хирург: ако је потребно хируршко лечење.
• Онколог: када се открије рак панкреаса.
• Ендокринолог: у развоју ендокрине инсуфицијенције и дијабетес мелитуса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]