Хронични холециститис - симптоми.

Симптоми хроничног акалкулозног холециститиса су широко распрострањени и јављају се код људи различитих узраста, али ипак чешће код људи средњих година - 40-60 година.

Код особа старијих од 75 година преовладава калкулозни холециститис. Жене чешће пате од некалкулозног и калкулозног холециститиса него мушкарци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Субјективни симптоми хроничног акалкулозног холециститиса

Бол

Бол је главни субјективни симптом болести. Локализација, интензитет, трајање бола зависе од врсте пратеће билијарне дискинезије, истовремених болести органа за варење, компликација хроничног холециститиса.

Бол код хроничног акалкулозног холециститиса је обично локализован у десном хипохондријуму, понекад у епигастичном региону. Појава или појачавање бола обично је повезано са обилним оброком, конзумирањем масне, пржене, зачињене, превише хладне или превише вруће хране, газираних пића, алкохола. Бол често изазива интензивна физичка активност или психоемоционалне стресне ситуације. Хронични акалкулозни холециститис је скоро увек праћен дискинезијом жучне кесе. Код хипотоничне варијанте дискинезије, бол у десној страни је обично константан, туп, по правилу, не достиже велику интензитет. Понекад није толико бол оно што мучи, колико осећај тежине у десном хипохондријуму.

Код истовремене хипертонске дискинезије жучне кесе, бол је пароксизмалан и може бити прилично интензиван, што је повезано са спастичном контракцијом мишића жучне кесе. Изузетно јак бол (напад билијарне колике) се обично примећује код калкулозног или „цервикалног“ холециститиса (претежно локализованог у врату жучне кесе).

Бол код хроничног акалкулозног холециститиса зрачи у десно раме, десну лопатицу, а понекад и у кључну кост. Порекло бола је повезано са спазмом мишића жучне кесе, повећаним притиском у њој (са хипертоничном дискинезијом) или истезањем жучне кесе, што је такође праћено повећаним интравезикалним притиском.

Када се хронични холециститис компликује перихолециститисом, бол поприма карактер такозваног соматског бола. Узрокован је иритацијом паријеталног перитонеума, поткожног ткива, коже, интернализован осетљивим кичменим живцима. Бол код перихолециститиса је константан, али се појачава при окретању и савијању тела, наглим покретима десне руке. Може бити раширенији и локализован у пределу јетре. Са развојем хроничног панкреатитиса, бол може постати опсежан, зрачећи у епигастријум, леви хипохондријум, понекад у периумбиликалну пределу; када се компликује реактивним хепатитисом, бол је локализован у пределу целе јетре.

Диспептичне тегобе

Током периода погоршања хроничног холециститиса, диспептичке тегобе су прилично честе. Повраћање се примећује код 30-50% пацијената и може бити узроковано истовременим гастродуоденитисом, панкреатитисом. У комбинацији са хипотоничном дискинезијом жучне кесе, повраћање може смањити бол и осећај тежине у десном хипохондријуму; код хипертоничног дискинезијског поремећаја, повраћање појачава бол. У повраћаном садржају се може наћи жуч. Повраћање, као и бол, изазивају алкохол и грешке у исхрани.

Током периода погоршања хроничног акалкулозног холециститиса, пацијенте често мучи мучнина, осећај горчине у устима, горко подригивање (посебно уз истовремену хипотоничну дискинезију жучне кесе). Као резултат развоја секундарног гастродуоденитиса, јављају се гастритис, панкреатитис, ентеритис, горушица, гнојно подригивање, надимање, губитак апетита, дијареја.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Свраб коже

Симптом који одражава поремећај лучења жучи и иритацију нервних завршетака коже жучним киселинама. Најтипичнији је за холелитијазу, синдром холестазе, али се понекад може приметити и код некалкулозног холециститиса због стагнације жучи.

Повишена телесна температура

Појављује се током периода погоршања хроничног холециститиса код 30-40% пацијената. Може бити праћен грозницом.

Психоемоционални поремећаји

Депресија, општа слабост, брзи замор, раздражљивост, емоционална лабилност код хроничног акалкулозног холециститиса узроковани су не само самом болешћу, већ и психотрауматским ефектима, као и соматогеним оптерећењем у раном детињству и адолесценцији. Психоемотивни поремећаји, заузврат, прате дисфункцију билијарног тракта.

Кардијалгија

Код 25-50% пацијената са хроничним акалкулозним холециститисом, током егзацербације могућ је бол у срчаној пределу рефлексног порекла.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми хроничног холециститиса: врсте

Симптоми хроничног холециститиса прве групе (сегментни рефлексни симптоми) узроковани су продуженом иритацијом сегментних формација аутономног нервног система које интернализују билијарни систем и подељени су у две подгрупе.

1. Висцерокутане рефлексне болне тачке и зоне карактеришу се чињеницом да притисак прстију на тачке специфичне за органе на кожи изазива бол:
   • Макензијева болна тачка налази се на пресеку спољашње ивице десног правог трбушног мишића са десним ребарним луком;
   • Боасов болни тачка - локализован је на задњој површини грудног коша дуж паравертебралне линије десно на нивоу X-XI торакалних пршљенова;
   • Захарјин-Гедове зоне кожне хипертензије су опсежне зоне јаког бола и преосетљивости, које се шире у свим правцима од Макензијевих и Боасових тачака.
2. Кожно-висцерални рефлексни симптоми карактеришу се чињеницом да утицај на одређене тачке или зоне изазива бол који иде дубље према жучној кеси:
   • Алијев симптом - притисак на Макензијеве или Боасове тачке изазива не само локални бол директно испод палпирајућег прста, већ и бол који иде дубље према жучној кеси;
   • Ајзенбергов симптом-1 - кратким ударцем или тапкањем ивицом длана испод угла десне лопатице, пацијент, уз локални бол, осећа изражено зрачење дубоко у подручје жучне кесе.

Симптоми хроничног холециститиса прве групе су природни и карактеристични за погоршање хроничног холециститиса. Најпатогномоничнији се сматрају симптоми Макензија, Боаса, Алијева.

Симптоми хроничног холециститиса друге групе узроковани су ширењем иритације аутономног нервног система изван сегментне инервације билијарног система на целу десну половину тела и десне удове. У овом случају се формира деснострани реактивни аутономни синдром, који се карактерише појавом бола при палпацији следећих тачака:

• Бергманова орбитална тачка (на горњој унутрашњој ивици орбите);
• Јонашева потиљачна тачка;
• Муси-Георгијевски тачка (између ногу десног м.стерноклеидомастоидеуса) - симптом френикуса десне стране;
• Харитоновљева интерскапуларна тачка (у средини хоризонталне линије повучене кроз средину унутрашње ивице десне лопатице);
• Лапинскијева феморална тачка (средина унутрашње ивице десне бутине);
• тачка десне поплитеалне јаме;
• плантарна тачка (на дорзалној страни десног стопала).

Притисак на назначене тачке се врши врхом кажипрста.

Симптоми хроничног холециститиса друге групе примећују се код често понављајућег тока хроничног холециститиса. Присуство бола истовремено у неколико или чак више у свим тачкама одражава тежину болести.

Симптоми хроничног холециститиса треће групе откривају се директном или индиректном (тапкањем) иритацијом жучне кесе (иритативни симптоми). То укључује:

• Мерфијев симптом - током издисаја пацијента, лекар пажљиво поставља врхове четири полусавијена прста десне руке испод десног ребарног лука у пределу жучне кесе, затим пацијент дубоко удахне, симптом се сматра позитивним ако током издисаја пацијент изненада прекине његово присуство због појаве бола када врхови прстију додирну осетљиву упаљену жучну кесу. У овом случају, на лицу пацијента може се појавити гримаса бола;
• Керов симптом - бол у десном хипохондријуму у пределу жучне кесе током дубоке палпације;
• Гаусматов симптом - појава бола кратким ударцем ивицом длана испод десног ребарног лука у висини удисаја);
• Лепене-Василенков симптом - појава бола при наношењу наглих удараца врховима прстију приликом удисања испод десног ребарног лука;
• Ортнер-Греков симптом - појава бола при тапкању десног ребарног лука ивицом длана (бол се јавља због тресења упаљене жучне кесе);
• Симптом Ајзенберга-II - у стојећем положају, пацијент се диже на прсте, а затим се брзо спушта на пете; са позитивним симптомом, бол се појављује у десном хипохондријуму због трешења упаљене жучне кесе.

Симптоми хроничног холециститиса треће групе имају велику дијагностичку вредност, посебно у фази ремисије, посебно зато што су у овој фази симптоми прве две групе обично одсутни.

Код хроничног акалкулозног холециститиса, жучна кеса није увећана; код развоја секундарног хепатитиса, перкусијом и палпацијом се открива увећана јетра (благо изражена).

Симптоми хроничног холециститиса који укључују соларни плексус у патолошки процес

Са продуженим током хроничног холециститиса, соларни плексус може бити укључен у патолошки процес - секундарни соларни синдром. Главни знаци соларног синдрома су:

• бол у пределу пупка који се шири у леђа (соларгија), понекад је бол пецкајуће природе;
• диспептични симптоми (тешко их је разликовати од симптома диспепсије због погоршања самог хроничног холециститиса и истовремене патологије желуца);
• палпација болних тачака које се налазе између пупка и мечовидног процеса;
• Пекарскијев симптом - бол при притиску на мечевидни процес.

Неке жене које пате од хроничног холециститиса могу развити синдром предменструалне напетости, који се манифестује неуропсихичким, вегетативно-васкуларним и метаболичко-ендокриним поремећајима. Симптоми предменструалног синдрома јављају се 2-10 дана пре менструације и нестају у првим данима након њеног почетка. Развој синдрома је узрокован хормонским дисбалансом (прекомерни нивои естрогена, недовољни нивои прогестерона, активација система ренин-ангиотензин II-алдостерон, вишак пролактина, оштећена секреција ендорфина у мозгу). Главне клиничке манифестације синдрома предменструалне напетости су нестабилност расположења (депресија, раздражљивост, плачљивост), главобоље, оток лица и руку, набреклост и бол у млечним жлездама, утрнулост руку и ногу, флуктуације крвног притиска. У истом периоду примећује се погоршање хроничног холециститиса.

Често се код пацијената са хроничним холециститисом развија холецистокардијални синдром, који се манифестује као бол у пределу срца (обично благ, јавља се након конзумирања алкохола, масне и пржене хране; понекад константан бол); палпитације или прекиди у пределу срца; пролазни атриовентрикуларни блок 1. степена; ЕКГ знаци дифузних промена у миокарду (значајно смањење амплитуде Т таласа у многим одводима). Рефлексни, инфективно-токсични ефекти на срце, метаболички поремећаји у миокарду и дисфункција аутономног нервног система имају значај у формирању овог синдрома.

Код људи који пате од алергија, погоршање хроничног акалкулозног холециститиса може бити праћено појавом уртикарије, Квинкеовог едема, алергија на лекове и храну, а понекад и бронхоспазма, артралгије и еозинофилије.

У практичном смислу, важно је разликовати „клиничке маске“ хроничног акалкулозног холециститиса. Карактерише их доминација одређене групе симптома у клиничкој слици, што понекад отежава исправну дијагнозу болести. Разликују се следеће „клиничке маске“:

• „гастроинтестинални“ (преовлађују диспептичке тегобе, типичан синдром бола је одсутан);
• „кардијалгија“ (кардијалгија и рефлексна ангина долазе до изражаја, посебно код мушкараца старијих од 40 година. Овај облик захтева пажљиву диференцијалну дијагнозу са коронарном болешћу срца);
• „неурастенични“ (са израженим неуротским синдромом);
• „реуматски“ (са преваленцијом субфебрилне температуре, палпитација и прекида у срчаном подручју, артралгије, знојења, дифузних промена на ЕКГ-у у клиничкој слици болести);
• „тиротоксични“ (са повећаном раздражљивошћу, тахикардијом, знојењем, тремором руку, губитком тежине);
• „соларна“ маска (карактерише се превлашћу симптома оштећења соларног плексуса у клиници).

Објективни преглед пацијента

Инспекција

Неки пацијенти могу имати субиктеричну (а понекад и израженију жутило) склере и коже. Код хроничног акалкулозног холециститиса, ово је последица истовремене хипертонске дискинезије билијарног тракта и спазма Оџијевог сфинктера и, последично, привременог прекида протока жучи у дуоденум. Код неких пацијената, жутило коже и склере може бити последица истовременог хроничног хепатитиса.

Код истовремене цирозе јетре или тешког хроничног хепатитиса, на кожи грудног коша могу се наћи „вене паука“ (телангиектазије у облику паука, црвених капљица). У пределу десног хипохондријума понекад је видљива зона пигментације (трагови честе употребе грејне подлоге) са јаким синдромом бола. Овај симптом је карактеристичнији за хронични калкулозни холециститис.

Код већине пацијената се открије прекомерна тежина.

Палпација и перкусија абдомена

Палпација открива локализовани бол у пределу жучне кесе - пресеку спољашње ивице десног правог трбушног мишића са десним ребарним луком (Керов симптом). Овај симптом се примећује у акутној фази хроничног акалкулозног холециститиса, са развојем перихолециститиса, са хиперкинетичким типом билијарне дискинезије, а такође и са истезањем жучне кесе са њеном хипотензијом или атонијом.

Ако нормална дубока палпација не открије бол у пределу жучне кесе, препоручује се одређивање Мерфијевог симптома - бол током палпације предела жучне кесе са дубоким удахом и извесним повлачењем абдомена.