Хронични ентеритис - дијагноза

Лабораторијски и инструментални подаци

• Општи тест крви: често се открива _{хипохромна анемија услед недостатка гвожђа, хиперхромна анемија услед недостатка Б12 или полифакторска анемија.}
• Општа анализа урина: без значајних промена. Са развојем хипоталамо-хипофизне инсуфицијенције и синдрома дијабетес инсипидуса, густина урина се смањује. У тешким случајевима хроничног ентеритиса могућа је блага протеинурија и микрохематурија; код гнојне цревне диспепсије, повећано је излучивање индикана.
• Биохемијски тест крви: смањен ниво укупних протеина, албумина, калцијума, натријума, гвожђа у крви; често хипогликемија; са развојем реактивног хепатитиса, повећан ниво билирубина, аланин аминотрансферазе, холестерола.
• Нивои хормона у крви: код хипотиреозе - смањен ниво тироксина, тријодотиронина; код хипокортицизма - смањен ниво кортизола; код хипоталамусно-хипофизне инсуфицијенције - смањен ниво соматотропина, гонадотропина, тиротропина, кортикотропина; код хипофункције полних жлезда - смањен ниво полних хормона у крви.
• Копролошка анализа: следеће промене у столици (копроцитограми) су карактеристичне за хронични ентеритис:
  • полифекалија (количина фецеса се повећава на 300 г или више дневно);
  • боја столице је сламнатожута или зеленкастожута;
  • постоје комадићи несварене хране;
  • слуз (у малим количинама);
  • стеатореја (масне киселине и сапуни се откривају у великим количинама - цревни тип стеатореје);
  • креатореја (несварена мишићна влакна се откривају у фецесу);
  • амилореја (несварени скроб);
  • мехурићи гаса, пенаста столица код ферментативне диспепсије;
  • кисела реакција столице (пХ испод 5,5) указује на кршење варења угљених хидрата;
  • повећано излучивање ентерокиназе и алкалне фосфатазе фецесом.
  • Бактериолошки преглед фецеса открива дисбактериозу.
• Проучавање функционалног капацитета црева:
  • Проучавање функције апсорпције у цревима.

Апсорпциони капацитет црева процењује се брзином и количином различитих супстанци унетих орално или унетих у дуоденум кроз цев, које се појављују у крви, пљувачки, урину и столици. Најчешће коришћени тест је Д-ксилоза. Д-ксилоза се узима орално у количини од 5 г, затим се одређује њено излучивање урином током 5 сати. Код хроничног ентеритиса, излучивање Д-ксилозе урином је смањено (нормално се излучује 30% све Д-ксилозе унете орално).

Да би се искључио утицај бубрега на резултате теста, препоручљиво је одредити ниво Д-ксилозе у крви 60 и 120 минута након оралног узимања 25 г Д-ксилозе. Нормално, садржај Д-ксилозе у крви након 60 минута је 0,15±0,03 г/л, након 120 минута - 0,11+0,02 г/л.

Код хроничног ентеритиса, ови индикатори су смањени.

Д-ксилозни тест омогућава процену функционалног капацитета претежно проксималног дела танког црева.

Тест на лактозу се користи за дијагностиковање поремећаја разградње и апсорпције лактозе. Нормално, након оралне примене 50 г лактозе, ниво глукозе у крви се повећава за најмање 20% у поређењу са почетном вредношћу. Глукоза се формира након што се лактоза разгради помоћу лактазе. Код хроничног ентеритиса, разградња и апсорпција лактозе су поремећене, а ниво глукозе се повећава за мање од 20% у поређењу са почетним нивоом.

Тест калијум јодида је једноставан индикативни тест за процену стања цревне апсорпционе функције, посебно апсорпције соли.

Пацијент узима 0,25 г калијум јодида орално, затим се време појављивања јода у пљувачки одређује реакцијом са 10% раствором скроба (када се појави јод, пљувачка постаје плава када се дода скроб). Нормално, јод се појављује у пљувачки најкасније за 6-12 минута, код хроничног ентеритиса и оштећене апсорпционе функције танког црева, ово време се повећава.

Тест калцијум хлорида. Пацијент узима 20 мл 5% раствора калцијум хлорида орално, затим се након 2 сата одређује садржај калцијума у крви. Са нормалном функцијом апсорпције, ниво калцијума у крви се повећава, са хроничним ентеритисом се практично не мења.

Тест са оптерећењем албумина обележеног са¹¹ I. Тест омогућава процену апсорпције протеина у танком цреву. У случају повреде апсорпције у танком цреву, примећује се равна крива радиоактивности крви, смањење излучивања ¹¹ I урином и повећање излучивања фецесом.

Ван де Камеров тест се користи за проучавање апсорпције масти. Пацијенту се прописује дијета која садржи 50-100 г масти, затим се одређује садржај масти у дневном фецесу. Код здравих особа, губитак масти фецесом дневно не прелази 5-7 г. У случају поремећене апсорпције масти, количина масти која се излучује фецесом дневно може бити 10 г или више.

Тест оптерећења липидима обележеним са 11I ^. Пацијент орално узима сунцокретово уље или триолеатглицерол обележен са ^11I; затим се одређује радиоактивност крви, урина и фецеса. Када је апсорпција липида у цревима оштећена, радиоактивност крви и урина се смањује, али се радиоактивност фецеса повећава.

Тест водоника. Суштина теста је одређивање водоника у издахнутом ваздуху. Водоник се нормално формира у дебелом цреву као резултат активности флоре, апсорбује се у крв и ослобађа се преко плућа. Ако су разградња и апсорпција дисахарида (лактозе, лактулозе) у танком цреву поремећени, они улазе у дебело црево, разлажу се бактеријама, формира се велика количина водоника и, последично, његова количина у издахнутом ваздуху нагло расте.

• Проучавање екскреторне функције танког црева.

Проучавање екскреторне функције црева је веома важно, посебно код ексудативне хипопротеинемијске ентеропатије. Најједноставнији тест за одређивање излучивања протеина је Трибулеов тест. Састоји се од додавања исте количине засићеног раствора меркур-хлорида у 6 мл 10% фекалне емулзије. Са повећаним излучивањем протеина, раствор постаје бистрији изнад талога након мућкања раствора и његовог таложења на собној температури.

Прецизније методе за одређивање екскреторне функције црева су фекални електроферограм за одређивање растворљивог протеина, као и радионуклидна метода (интравенозна примена хуманог серумског албумина обележеног са ^11I, након чега следи одређивање радиоактивности крвне плазме, цревног сока и фецеса).

• Проучавање цревне покретљивости.

За проучавање моторичке функције црева користи се метода радио-телеметрије (коришћењем радионуклида и ендорадиосонде); уношење у црево радиоактивних супстанци које се не апсорбују у цревима - бенгалска ружа, обележена са ^31I итд., са накнадним проучавањем њиховог кретања кроз црево.

Приступачна метода за процену моторичке активности црева је одређивање пролаза радиопактне супстанце баријум сулфата. Нормално, баријум испуњава јејунум за 25-30 минута, илеум за 3-4 сата, испуњава цело дебело црево за 34 сата, а потпуно пражњење дебелог црева се дешава за 48-72 сата.

Код хроничног ентеритиса, моторна функција танког црева је обично повећана.

• Проучавање дигестивне функције танког црева.

За проучавање дигестивне функције танког црева одређује се активност ентерокиназе и алкалне фосфатазе у цревном соку, фецесу и слузокожи танког црева. Нормално, садржај ентерокиназе у дуоденалном садржају је 48-225 У/мл, алкалне фосфатазе - 10-45 У/мл. Код хроничног ентеритиса, ове вредности су значајно смањене.

Паријетална дигестија се процењује на основу одређивања цревних дигестивних ензима у испираним течностима из биопсије слузокоже танког црева након уклањања цревног сока са површине и секвенцијалне десорпције биопсије.

Паријетална дигестија је поремећена код хроничног ентеритиса.

• Рендгенски преглед: Рендгенски преглед танког црева открива знаке карактеристичне за хронични ентеритис:
  • рељеф слузокоже је неравномерно задебљан, деформисан, набори су изглађени;
  • акумулација течности и гаса због оштећене функције апсорпције (код тешких облика ентеритиса);
  • повећана покретљивост танког црева (у тешким случајевима ентеритиса могуће је смањење покретљивости танког црева).
• Ендоскопски преглед слузокоже танког црева: дванаестопалачно црево се може прегледати помоћу фиброгастродуоденоскопа, а преостали делови танког црева могу се прегледати помоћу цревног фиброскопа. Флексибилни цревни ендоскоп омогућава преглед и проксималних и дисталних делова танког црева. Међутим, преглед је технички прилично сложен и донекле оптерећујући за пацијента.

Код хроничног ентеритиса (посебно током периода погоршања), слузокожа танког црева је фокално или дифузно хиперемична, едематозна, судови су инјектирани, набори су широки, задебљани, понекад деформисани. Код дуготрајног хроничног ентеритиса, слузокожа је бледа, атрофична, њени набори су разређени, заглађени.

У сумњивим случајевима, биопсија слузокоже се врши како би се потврдила дијагноза хроничног ентеритиса и искључиле друге болести танког црева. Хронични ентеритис карактеришу инфламаторно-дистрофичне промене слузокоже танког црева, атрофија различитог степена тежине.

Диференцијална дијагноза

Диференцијација облика хроничног ентеритиса у зависности од локализације лезије танког црева

Од великог је клиничког интереса одредити локализацију претежне лезије јејунума или илеума код хроничног ентеритиса.

Диференцијална дијагноза хроничног ентеритиса и цревне туберкулозе

Туберкулоза црева може се дијагностиковати на основу следећих знакова:

• присуство у анамнези индикација претходног туберкулозног процеса;
• претежно оштећење илеоцекалног региона (илеотифлитис);
• карактеристичне палијативне промене у терминалном делу илеума и цекума - бол, збијање, нодуларност и слаба покретљивост ових делова црева;
• продужено повећање телесне температуре, праћено знојењем, посебно ноћу;
• бол при палпацији у пројекцији мезентеричног корена и увећање мезентеричних лимфних чворова, одређених лево изнад пупка и у десној илијачној регији;
• позитивни туберкулински тестови;
• позитивна реакција на окултну крв у фецесу и одређивање микобактерија у фецесу;
• откривање калцификованих мезентеричних лимфних чворова током радиолошког прегледа;
• откривање туберкулозних чирева у аналном подручју који не теже зарастању;
• откривање током рендгенског прегледа цревних улцерација слузокоже, цикатрицијалне стенозе, понекад дефеката пуњења цекума, уског улцерисаног терминалног илеума, патолошког скраћивања у пределу цекума и узлазног колона;
• откривање овалних или округлих улкуса, псеудополипа током колоноскопије;
• детекција Mycobacterium tuberculosis и епителиоидних гранулома са гигантским ћелијама Пирогов-Лангханс-а у биопсијама цревне слузокоже;
• откривање увећаних мезентеричних лимфних чворова током ултразвука, као и симптом погођеног шупљег органа - ултразвучна слика овалног или округлог облика са анехогеном периферијом и ехогеним центром; периферни део одражава патолошки измењени цревни зид, ехогени центар - садржај и наборе слузокоже.

Диференцијална дијагноза хроничног ентеритиса и цревне амилоидозе

Следећи симптоми су карактеристични за цревну амилоидозу:

• присуство симптома основне болести која узрокује развој амилоидозе (туберкулоза, бронхиектазије, реуматоидни артритис, периодична болест итд.).
• упорна, често обилна дијареја која не реагује на активно лечење дијетом, антибактеријским, адстрингентним, адсорбентним средствима;
• укљученост других органа у патолошки процес - јетра, слезина, бубрези, панкреас, срце;
• _{повећан ниво α2-} и γ-глобулина у крви;
• значајно повећање ЕСР-а;
• позитиван Бенголов тест (апсорпција више од 60% конго црвене боје убризгане у вену);
• детекција амилоида у биопсијама десни, јејунума, дуоденума и ректума.

Диференцијална дијагноза хроничног ентеритиса и илеитиса код Кронове болести

Следећи симптоми су карактеристични за илеитис код Кронове болести:

• системске манифестације (еритема нодозум, оштећење ока у облику еписклеритиса, увеитиса, кератитиса, иритиса; полиартритис са оштећењем великих зглобова; оштећење бубрега);
• афтозни чиреви оралне слузокоже и језика;
• колики бол у десној половини абдомена, локализовани бол при палпацији и палпација тумороподобне формације у десној илијачној регији;
• кашаста, течна или воденаста столица;
• одсуство полифекалних материја и стеатореје (за разлику од хроничног ентеритиса);
• током рендгенског прегледа танког црева (препоручљиво је дати баријум кроз цев иза Трајцовог лигамента) откривају се стриктуре, фистуле, псеудодивертикуле, чиреви слузокоже различитих величина, сужавање (симптом „врпце“) и скраћивање измењених делова црева;
• Током лапароскопије, терминални део илеума изгледа хиперемично и опуштено, мезентерија и лимфни чворови су збијени и имају црвенкасту нијансу.

Диференцијална дијагностика хроничног ентеритиса и ензимских ентеропатија

Најчешће је потребно разликовати хронични ентеритис од глутенске и дисахаридне ентеропатије.

У диференцијалној дијагностици са целијакијом, главни значај се даје побољшању стања и нестанку дијареје након примене дијете без глутена, откривању циркулишућих антитела на глутен у крви, позитивном тесту оптерећења глиадином (брзо повећање нивоа глутамина у крви након оралне примене 350 мг глиадина по 1 кг телесне тежине); дугој историји болести, која почиње у детињству.

У дијагнози дисахаридазне ентеропатије, главни значај се даје индикацијама нетолеранције на млеко, сахарозу и смањењу или нестанку ентералних симптома (дијареја, надимање) након елиминације млека и производа који садрже млеко и сахарозу из исхране.

Дијагноза хроничног ентеритиса се поставља на основу анамнезе (присуства етиолошког фактора), клиничке слике, података прегледа, као и лабораторијских и инструменталних студија. У клиничкој слици, комбинација цревних симптома са синдромом малапсорпције је од посебног значаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]