Хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија

Хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија (ХИДП) је симетрична полинеуропатија или полирадикулонеуропатија, која се манифестује као мишићна слабост, смањена осетљивост и парестезија.

Хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија је релативно ретка у детињству. Једна студија је описала 13 пацијената узраста од 1,5 до 16 година, од којих је 3 (23%) имало монофазни ток, 4 (30%) је имало једну епизоду, а 6 (46%) је имало вишеструке егзацербације. Код деце, почетку симптома ретко претходе инфекције, почетак је често постепен, а почетна манифестација су често промене у ходу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза

Као и код Гилен-Бареовог синдрома, упала и демијелинизација коренова и проксималних живаца указују на то да се ток болести и патолошке промене најбоље објашњавају низом имунолошких процеса. У том смислу, Т и Б лимфоцити, специфична антитела на неуралне антигене, активирани макрофаги, цитокини (као што је TNF-α) и компоненте комплемента могу бити важни. Међутим, код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије, имунолошка каскада је још мање схваћена него код Гилен-Бареовог синдрома. Посебно је нејасно који су специфични имунолошки механизми одговорни за дужи ток и мању учесталост спонтаних ремисија код ХИДП него код Гилен-Бареовог синдрома. Потрага за одговором на ово питање може довести до открића да су Гилен-Бареов синдром и хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија акутне и хроничне варијанте истог процеса, које се разликују у неким специфичним имунолошким механизмима.

Експериментални алергијски неуритис (ЕАН) пружа доказе о важности имуних механизама у патогенези хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије и могућој вези између акутних и хроничних инфламаторних демијелинизирајућих полирадикулонеуропатија. Зечеви имунизовани једном великом дозом периферног мијелина развијају експериментални алергијски неуритис са хроничним прогресивним или рецидивирајућим током. Клиничке, електрофизиолошке и патоморфолошке карактеристике овог стања сличне су ХИДП код људи. Иако су идентификована антимијелинска антитела, специфични Т-ћелијски одговори усмерени против њих нису идентификовани. Примена мијелина или мијелинских протеина П2 и П0 пацовима Луис индукује акутнију варијанту ЕАН, која се може пренети на сингене животиње коришћењем антиген (П2 и П0)-специфичних Т ћелија. Хуморални механизми такође могу бити од одређеног значаја ако су антитела у стању да продру кроз крвно-нервну баријеру. Крвно-нервна баријера може се експериментално пореметити применом активираних Т лимфоцита специфичних за овалбумин, након чега следи интранеурална ињекција овалбумина. Након тога следи ендонеурална перивенска инфламаторна инфилтрација Т лимфоцитима и макрофагима са развојем блока проводљивости и благом демијелинизацијом, која се може значајно појачати истовременом применом антимијелинских имуноглобулина. Дакле, у овом експерименталном моделу, Т лимфоцити се акумулирају у периферним живцима, мењају пропустљивост крвно-нервне баријере и, заједно са антимијелинским антителима, изазивају примарну демијелинизацију, при чему је њихово дејство зависно од дозе.

Елементи имуног напада који доводе до развоја хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије код људи нису толико познати као код Гилен-Бареовог синдрома или у експерименталним моделима. У биопсији суралног нерва код пацијената са ХИДП-ом, инфилтрација CD3 ⁺ Т-лимфоцита је пронађена у 10 од 13 случајева, а Т ћелије су пронађене у епинеуријуму у 11 од 13 случајева. Поред тога, често се налазе ендонеуралне периваскуларне акумулације CD68 ⁺ макрофага. За разлику од Гилен-Бареовог синдрома, код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије, ниво цитокина у цереброспиналној течности и нивои TNF-α у серуму нису повишени.

Присуство и улога доминантне групе циркулишућих антитела код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије су мање проучавани него код Гилен-Бареовог синдрома. Антитела на GM1 ганглиозид, који припадају IgM, откривена су код само 15% пацијената са CIDP, а IgG антитела на GM1 нису откривена ни код једног пацијента. Штавише, само 10% пацијената са CIDP има серолошки доказ инфекције C. jejuni. IgG и IgM антитела на друге ганглиозиде, хондроитин сулфат, сулфатиде или мијелинске протеине откривена су у мање од 10% случајева. IgM моноклонска антитела која су се везала за тубулин људског мозга откривена су код неколико пацијената са споро прогресивним током и електрофизиолошким доказима демијелинације. Међутим, у већој серији пацијената са CIDP, антитела на бета-тубулин су откривена имуноблотингом само у 10,5% случајева. Дакле, за разлику од Гилен-Бареовог синдрома, хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија није повезана ни са каквим специфичним инфекцијама или повишеним титрима антитела на мијелинске аутоантигене или глукокоњугате. Потребна су додатна истраживања како би се идентификовали фактори који изазивају развој хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије и како би се утврдио редослед патогенетских реакција које доводе до развоја болести.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија.

Типично, симптоми се повећавају током најмање 2 месеца, са могућим стално напредујућим, постепено напредујућим или рецидивним варијантама тока. Код неких пацијената, симптоми се могу повећавати до смрти, док други имају флуктуирајући ток са вишеструким егзацербацијама и ремисијама током дужег временског периода. Слабост се може приметити и у проксималним и у дисталним мишићима. Тетивни рефлекси су ослабљени или нестају. Захваћеност кранијалних нерава, као што су окуломоторни, трохлеарни и абдуценсни, је ретка, али могућа.

У једној студији, која је обухватила 67 пацијената који су испуњавали клиничке и електрофизиолошке критеријуме за хроничну инфламаторну демијелинизирајућу полинеуропатију, 51% њих је имало нека одступања од класичне слике хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије, укључујући 10% са чисто моторичким поремећајима, 12% са синдромом сензорне атаксије, 9% са сликом мултиплог мононеуритиса, 4% са синдромом параплегије и 16% са рецидивирајућим током са поновљеним епизодама које су подсећале на Гилен-Бареов синдром. У истој серији, 42% пацијената је имало синдром бола, што је чешће него у претходним посматрањима. Пацијенти са дијабетес мелитусом могу развити прогресивну, умерену, претежно моторичку полинеуропатију која захвата доње екстремитете, а која испуњава и електрофизиолошке и клиничке критеријуме за хроничну инфламаторну демијелинизирајућу полинеуропатију.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагностика хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија.

Код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије, као што је случај са Гилен-Бареовим синдромом, ЕМГ, мерења брзине нервне проводљивости и преглед цереброспиналне течности су од велике дијагностичке вредности. Биохемијски тестови крви помажу у искључивању метаболичких полинеуропатија, које могу имати сличне манифестације (на пример, полинеуропатије код дијабетес мелитуса, уремије, оштећења јетре и хипотиреозе). Такође је важно искључити полинеуропатије повезане са ХИВ инфекцијом и Лајмском болешћу. Електрофореза протеина помаже у искључивању моноклонске гамопатије, која се може јавити код мијелома или моноклонске гамопатије непознате генезе. Детекција моноклонске гамопатије је индикација за тражење остеосклеротичног мијелома или изолованог плазмоцитома помоћу радиографије костију. Поред тога, у овом случају је потребно и тестирати урин на моноклонске протеине, а понекад и извршити преглед коштане сржи.

ЕМГ открива промене у потенцијалима моторних јединица карактеристичне за денервацију и различите степене фибрилације, у зависности од трајања и тежине лезије. Брзина проводљивости у моторним и сензорним влакнима у горњим и доњим екстремитетима је обично успорена за више од 20% (ако процес демијелинизације није ограничен на коренове кичмених живаца и проксималне живце). Могу се открити блокови проводљивости различитог степена и временске дисперзије укупног акционог потенцијала мишића или акционих потенцијала нервних влакана. Дисталне латенције су обично продужене код ове болести. Брзина проводљивости у проксималним нервним сегментима је успорена у већој мери него у дисталним сегментима. Електрофизиолошки критеријум делимичног блока проводљивости код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије је смањење амплитуде укупног акционог потенцијала мишића за више од 20% током стимулације проксималног живца у поређењу са дисталном стимулацијом (нпр. у лакту и шаци). Мултифокална моторна неуропатија се сматра посебном болешћу која није повезана са ХИДП. Међутим, присуство делимичних блокова проводљивости у моторним влакнима код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије указује на извесно преклапање клиничких и електрофизиолошких података код мултифокалне моторне неуропатије и хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије.

Приликом испитивања цереброспиналне течности, ниво протеина обично прелази 0,6 г/л, а цитоза остаје нормална (не више од 5 ћелија). Локална синтеза IgG може бити повећана. Такође је могуће повећање нивоа Q-албумина, што указује на оштећење хематонеуралних или хематоенцефалних баријера.

Биопсија суралног нерва може имати извесну дијагностичку вредност, откривајући знаке упале и демијелинације, а понекад и изражен оток мијелинског омотача. Преглед нервних влакана може открити знаке сегментне демијелинације, али у неким случајевима преовладава аксонска дегенерација.

Последњих година објављен је низ извештаја о способности МРИ да детектује знаке текућег инфламаторног процеса код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије. МРИ брахијалног плексуса открива симетрично повећање интензитета сигнала на Т2-пондерисаним сликама. Оштро задебљање коренова кауде еквине такође се може детектовати на МРИ лумбосакралне регије. Поред тога, код ХИДП-а могуће је задебљање нервних стабала са повећањем интензитета сигнала у густини протона и Т2 модовима у зонама демијелинације утврђеним електрофизиолошки. Занимљиво је да са клиничким побољшањем, лезије престају да акумулирају контраст након примене гадолинијума. Ово указује да фокални поремећаји проводљивости могу одговарати зонама инфламаторних лезија са повредом хематонеуралне баријере.

[ 15 ]

Третман хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија.

Имуносупресивна терапија остаје једна од главних метода лечења хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије. Донедавно су кортикостероиди сматрани лековима избора. Њихова ефикасност је доказана у рандомизованим контролисаним испитивањима. Лечење преднизолоном обично почиње дозом од 60-80 мг/дан, коју пацијент узима једном ујутру током 8 недеља, затим полако смањује дозу за 10 мг месечно, а затим прелази на узимање лека сваког другог дана. Повећање мишићне снаге обично почиње након неколико месеци лечења и наставља се 6-8 месеци, достижући максималну могућу вредност до тог времена. Када се доза смањи или се кортикостероиди прекину, могући су рецидиви, што захтева повратак на већу дозу лека или употребу другог метода лечења. Главни проблем код дуготрајне употребе кортикостероида је повећање телесне тежине, појава Кушингоидних карактеристика, артеријска хипертензија, смањена толеранција на глукозу, агитација или раздражљивост, несаница, остеопороза, асептична некроза врата фемура, катаракта. Ови нежељени ефекти могу бити веома значајан клинички проблем, посебно ако се лек мора узимати у високим дозама. Понекад приморавају на прелазак на другу методу лечења.

Плазмафереза се такође показала ефикасном код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије. У раној проспективној, двоструко слепој, контролисаној студији, плазмафереза је довела до значајног побољшања код приближно једне трећине пацијената са ХИДП. У недавној двоструко слепој студији, 18 претходно нелечених пацијената је насумично распоређено у две групе: једна група је примила 10 сеанси плазмаферезе током 4 недеље, док је друга група примила лажну процедуру. Резултати су показали да је плазмафереза довела до значајног побољшања свих процењених параметара код 80% пацијената. Након завршетка курса плазмаферезе, 66% пацијената је имало рецидив, који се повукао након наставка плазмаферезе коришћењем отворене процедуре. Међутим, примећено је да је имуносупресивна терапија неопходна за стабилизацију ефекта. Преднизолон је био ефикасан код пацијената који нису реаговали на лечење плазмаферезом. Дакле, представљени подаци указују на ефикасност плазмаферезе код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије. Међутим, ово је скупа метода лечења која захтева вишеструке процедуре, саме или у комбинацији са имуносупресивним средствима, као што је преднизолон. Пошто не постоје контролисане студије које би нам омогућиле да одредимо оптималну учесталост сеанси плазмаферезе када се користи сама или у комбинацији са преднизолоном, емпиријски су развијене различите шеме. Неки аутори препоручују почетно спровођење 2-3 сеансе плазмаферезе недељно током 6 недеља, други препоручују 2 сеансе плазмаферезе недељно током 3 недеље, а затим 1 сеансу недељно још 3 недеље. Након постизања побољшања клиничких и електрофизиолошких података, лечење се може прекинути, а пацијента треба прегледати једном у 1-2 недеље. Понекад се препоручује да се не прекида лечење, већ да се сеансе плазмаферезе наставе, али ређе. Ако се постигне побољшање, али су потребне честе сеансе плазмаферезе да би се оно одржало, додавање 50 мг преднизолона дневно може смањити потребу за плазмаферезом. Након тога, учесталост сеанси плазмаферезе може се смањити и преднизолон се може давати сваки други дан. Ако је плазмафереза неефикасна, треба размотрити алтернативне имуносупресивне агенсе.

Клиничким студијама је показано да је интравенски имуноглобулин код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије једнако ефикасан као и плазмафереза. У двоструко слепој, плацебо контролисаној, проспективној, унакрсној студији, 25 пацијената је секвенцијално примењивало имуноглобулин (400 мг/кг) или плацебо током 5 узастопних дана. Сви процењени параметри били су значајно бољи код имуноглобулина него код плацеба. Такође је примећено да је ефекат имуноглобулина био већи код пацијената са трајањем болести не дуже од 1 године. Код 10 пацијената са рекурентном хроничном инфламаторном демијелинизирајућом полинеуропатијом који су реаговали на имуноглобулин, побољшање вида је трајало у просеку око 6 недеља. У овом случају, ефекат је одржан и стабилизован код свих 10 пацијената који су користили пулсну терапију имуноглобулином, који је примењиван у дози од 1 г/кг. Дакле, ефикасност имуноглобулина код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије је приближно једнака ефикасности плазмаферезе. Као што је већ напоменуто, имуноглобулин је скуп лек, али су његови нежељени ефекти релативно благи. Једна студија је покушала да упореди све три методе лечења код 67 пацијената са ХИДП. Показало се да плазмафереза, интравенски имуноглобулин и кортикостероиди доводе до побољшања са приближно истом учесталошћу, али је веће функционално побољшање примећено код плазмаферезе. Од 26 пацијената који нису реаговали на почетни третман, 9 пацијената (35%) је приметило побољшање код алтернативне методе лечења, а од 11 којима је била потребна трећа метода лечења, само 3 пацијента (27%) су се побољшала. Укупно, 66% пацијената у овој серији је позитивно реаговало на једну од три главне методе лечења хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије. Као и код Гилен-Бареовог синдрома, потребно је проценити ефикасност различитих комбинација три главна третмана у проспективном контролисаном клиничком испитивању.