Хронична бубрежна инсуфицијенција - симптоми

На основу степена смањења ЦФ и тактике лечења, разликују се 3 фазе хроничне бубрежне инсуфицијенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Почетна фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције (смањење ЦФ на 40-60 мл/мин)

Први симптоми хроничне бубрежне инсуфицијенције су неспецифичне „маске“: анемична, хипертензивна, астенична, гутна, остеопатска, као и компликације изазване смањењем бубрежне елиминације лекова, на пример, повећање учесталости хипогликемијских стања код стабилног дијабетеса са одабраном дозом инсулина.

Почетна фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције карактерише се латентним током са полиуријом, ноктуријом и умереном анемијом. Артеријска хипертензија се открива у 40-50% случајева. Често се примећује смањен апетит.

• Поремећаји воде и електролита.
  • Полиурија са ноктуријом је рани симптом хроничне бубрежне инсуфицијенције узроковане оштећеном концентрационом способношћу бубрега услед смањене тубуларне реапсорпције воде. Пошто је полиурија „присилне“ природе, приликом ограничавања режима пијења код хроничне бубрежне инсуфицијенције постоји ризик од дехидрације, хиповолемије и хипернатремије.
  • Додавање поремећене тубуларне реапсорпције натријума указује на развој синдрома губитка натријума (бубрег са губитком соли). Потоњи је компликован пререналном акутном бубрежном инсуфицијенцијом.
  • Хипокалемија се такође јавља у полиуричној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције у случају предозирања салуретика, профузне дијареје. Представља се тешком мишићном слабошћу, променама на ЕКГ-у и повећаним токсичним дејством срчаних гликозида.
  • Задржавање натријума услед уноса натријума храном у запремини која прелази његово максимално излучивање код хроничне бубрежне инсуфицијенције доводи до хиперволемије са хиперхидратацијом, волуменског преоптерећења миокарда, а такође и до волуменски зависне хипертензије Na ^+.
• Артеријска хипертензија. Веза између хипертензије и хроничне бубрежне инсуфицијенције треба претпоставити у њеном слабо контролисаном току са одсуством ноћног смањења крвног притиска и у раном формирању хипертрофије леве коморе.
  • Волуменски зависна Na ⁺ хипертензија (90-95% случајева) представљена је хроничном хиперволемијом, хипернатремијом и хипоренинемијом, повећава се са повећањем хиперхидратације и преоптерећења Na и нормализује се након ограничења течности и соли, узимања салуретика или извођења сеансе хемодијализе.
  • Хипертензија код дијабетичке нефропатије, упркос својој зависности од волумена (Na ⁺⁾, рано постаје неконтролисана (са смањењем CF на 30-40 ml/min), што нагло убрзава прогресију хроничне бубрежне инсуфицијенције, дијабетичке пролиферативне ретинопатије и понекад доводи до плућног едема услед акутне инсуфицијенције леве коморе, као и до одвајања мрежњаче.
  • Ренин-зависна хипертензија (5-10%) карактерише се перзистентним повећањем дијастолног притиска. У овом случају, ниво ренина и ОПСС је повећан, а срчани излаз и концентрација натријума у крви су смањени. Крвни притисак се не нормализује након примене салуретика (и током хемодијализе), упркос корекцији хиперхидратације. Ренин-зависна артеријска хипертензија је често малигна: јавља се са тешким оштећењем крвних судова фундуса, централног нервног система, миокарда (акутна инсуфицијенција леве коморе).
  • Како хронична бубрежна инсуфицијенција напредује, један облик хипертензије може се трансформисати у други, обично тежи. Код пијелонефритиса, хипертензија, која обично добро реагује на хипотензивну терапију, може постати неконтролисана када се један од бубрега смањи и дође до атеросклеротске стенозе бубрежне артерије.
• Анемија се често развија у раним фазама хроничне бубрежне инсуфицијенције (са смањењем ЦФ на 50 мл/мин) и повећава се са њеном прогресијом, будући да се, како се бубрези смањују, дефицит ендогеног епоетина повећава. Анемија услед недостатка епоетина је нормоцитна, нормохромна и споро напредује. Њена тежина у великој мери одређује тежину астеничног синдрома, толеранцију физичке активности код хроничне бубрежне инсуфицијенције и степен губитка апетита. Анемија повећава ризик од кардиоваскуларних компликација хроничне бубрежне инсуфицијенције, подложност инфекцијама, подстиче секундарну хемохроматозу, ХБВ и ХЦВ инфекцију услед честих трансфузија крви. Анемија није типична за хроничну бубрежну инсуфицијенцију код полицистичне болести бубрега, а често је одсутна код реноваскуларне хипертензије.
• Кардиомиопатија и прогресивна атеросклероза. Прогресивна атеросклероза погађа коронарне, церебралне и бубрежне артерије код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Код 15% пацијената са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом старијих од 50 година дијагностикује се билатерална атеросклероза бубрежних артерија. Ризик од акутног инфаркта миокарда је висок код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом са тешком хипертрофијом леве коморе и хиперлипидемијом. Хипертрофија леве коморе и коронарна болест срца, дијагностиковане у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције код 30-40% пацијената, напредују на дијализи, што доводи до акутног инфаркта миокарда, кардиомиопатије и хроничне срчане инсуфицијенције.

Конзервативна фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције (CF 15-40 ml/min)

У овој фази, конзервативна терапија је ефикасна, подржавајући резидуалну бубрежну функцију. Дијализни третмани се не користе. Почетак ове фазе је назначен додавањем астеничног синдрома полиурији, смањеном радном способношћу, смањеним апетитом до развоја анорексије, губитка тежине и појаве азотемије.

• Азотемија. Код хроничне бубрежне инсуфицијенције, примећује се перзистентно повећање нивоа азотних отпадних производа (креатинин, уреа азот, мокраћна киселина) у крви када се КФ смањи испод 40 мл/мин. Од свих показатеља метаболизма азота, креатинин у крви је најспецифичнији за дијагнозу хроничне бубрежне инсуфицијенције. Теже је протумачити повећање нивоа урее и мокраћне киселине у крви (видети „Гихтна нефропатија“). Са повећањем садржаја урее у крви на позадини КФ > 50 мл/мин и нормалног нивоа креатинина, вероватни су неренални узроци азотемије: дехидрација, поремећаји исхране (преоптерећење протеинима, гладовање), хиперкатаболизам. Ако се пронађе директна веза између степена повећања урее и мокраћне киселине у крви и тежине хиперкреатининемије, то указује у корист дијагнозе хроничне бубрежне инсуфицијенције.
• Компензована хиперхлоремична ацидоза је узрокована дефектом тубуларне реапсорпције бикарбоната и смањењем тубуларне секреције H ⁺ и NH4 ₊^-хохоб. Карактеристична је за конзервативни стадијум хроничне бубрежне инсуфицијенције. Повећава хиперкалемију, хиперкатаболизам и убрзава развој уремијског хиперпаратиреоидизма. Клинички симптоми су слабост, диспнеја.
• Хиперкалемија је један од најчешћих и по живот опасних симптома хроничне бубрежне инсуфицијенције. Иако је способност бубрега да одржавају нормалну концентрацију калијума у крви очувана дуго времена и престаје тек када се КФ смањи испод 15-20 мл/мин (терминална хронична бубрежна инсуфицијенција), рана хиперкалемија се често јавља под утицајем различитих фактора. Ризик од развоја критичне хиперкалемије је повећан већ у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције код дијабетеса. Њена патогенеза, поред тешке хипергликемије са инсулинским недостатком и хиперкатаболизмом, повезана је са синдромом хипоренинемијског хипоалдостеронизма, са формирањем бубрежне тубуларне ацидозе типа IV. Код критичне хиперкалемије (ниво калијума у крви преко 7 mEq/L), мишићне и нервне ћелије губе способност ексцитације, што доводи до парализе, акутне респираторне инсуфицијенције, дифузног оштећења централног нервног система, брадикардије, атриовентрикуларног блока, па чак и потпуног срчаног застоја.
• Уремијски хиперпаратироидизам. У конзервативној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције, хиперпаратироидизам се обично јавља субклинички у облику епизода осалгије, миопатије. Прогресира код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом на програмираној хемодијализи.
• Поремећаји метаболизма и дејства лекова код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Предозирање и нежељени ефекти лекова јављају се код хроничне бубрежне инсуфицијенције знатно чешће него код особа са здравим бубрезима. Нежељени ефекти укључују нефротоксичне, који утичу на резидуалну бубрежну функцију, и општетоксичне. Смањено излучивање и метаболизам лекова смањеним бубрезима доводи до њиховог накупљања у крви са повећањем главног ефекта, чији је степен обрнуто пропорционалан нивоу резидуалне бубрежне функције. Лекови који се метаболишу у јетри не изазивају предозирање и нежељене ефекте код хроничне бубрежне инсуфицијенције.
• Поремећаји нутритивног статуса. Код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом са успоравањем ЦФ, смањеним апетитом и повећаном интоксикацијом, примећује се спонтано смањење потрошње протеина и енергије; без одговарајуће корекције, ово доводи, заједно са хиперкатаболизмом, до поремећаја нутритивног статуса. Хипоалбуминемија је уско повезана са повећањем пратећих болести, хоспитализација и морталитета код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом.

Узроци хиперкалемије код хроничне бубрежне инсуфицијенције

Тежина хиперкалемије	Разлози
Рана хиперкалемија	Прекомерни унос калијума исхраном Хиперкатаболизам Тешко ограничење течности, олигурија Метаболичка, респираторна ацидоза Лекови који узрокују излучивање калијума из ћелија
Терминална хиперкалемија	Хипоалдостеронизам (хипоренинемијски, селективан) Компетитивна инхибиција ефекта алдостерона Поремећаји тубуларне секреције калијума Бубрег који губи со При CF < 15-20 ml/min

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хронична бубрежна инсуфицијенција у завршној фази (ГФР мања од 15 мл/мин)

У терминалној фази, ефикасна је само терапија замене бубрежне функције - методе дијализе (редовна хемодијализа, CAPD) или трансплантација бубрега.

Када конзервативни стадијум хроничне бубрежне инсуфицијенције пређе у терминални стадијум, функција излучивања воде је оштећена: „присилна“ полиурија се замењује олигуријом, развија се хиперхидратација. Хипертензија често постаје неконтролисана, доводи до наглог смањења вида, акутне инсуфицијенције леве коморе са плућним едемом. Симптоми хроничне бубрежне инсуфицијенције у овој фази су следећи: поспаност, мишићна слабост, мучнина, повраћање са наглим смањењем апетита, често до анорексије, дијареја (уремички ентероколитис). Карактеристичан је свраб коже. Примећују се крварења (назална, гастроинтестинална, матерична), болови у костима и кичми, конвулзивно трзање мишића. Код терминалне уремије откривају се: мирис амонијака из уста, перикардитис, оштећење периферног нервног система и централног нервног система, симптоми декомпензоване метаболичке ацидозе: периодично дисање, секундарни гихт (са артритисом, тофусима).

• Оштећење нервног система.
  • Рани симптоми уремијске енцефалопатије: губитак памћења, губитак способности извођења једноставних математичких операција, инверзија сна.
  • У касној фази долази до уремијске коме. Коматозно стање код хроничне бубрежне инсуфицијенције узроковано је и другим разлозима: церебралним едемом услед критичне хиперхидратације или тешке хипертензивне кризе.
  • Код дијабетеса, додавање хроничне бубрежне инсуфицијенције повећава ризик од хипогликемијске коме, јер се брзина метаболизма инсулина смањује како се бубрези смањују. Одсуство типичних симптома хипогликемије услед аутономне дијабетичке полинеуропатије је посебно опасно код дијабетичке нефропатије.
  • Периферна сензорно-моторна полинеуропатија карактерише се синдромом немирних ногу, парестезијом, понекад тешком мишићном слабошћу и поремећајима циркадијалног ритма артеријског притиска. Пареза и сензорна атаксија су типичне за касну фазу сензорно-моторне неуропатије.
  • Аутономна неуропатија карактерише се хемодинамском нестабилношћу (ортостатском, интрадијалитичком хипотензијом), смањеним знојењем, „вагалном денервацијом“ срца са аритмијама, ризиком од изненадног срчаног застоја, желудачном парезом, обилном ноћном дијарејом и импотенцијом.
• Метаболичка ацидоза са високим анјонским дефицитом узрокована је задржавањем сулфата и фосфата. Поред тога, у условима бубрежне анемије и ткивне хипоксије код хроничне бубрежне инсуфицијенције, повећава се ризик од развоја лактатне ацидозе. Код декомпензоване метаболичке ацидозе (са смањењем pH вредности крви) јавља се Кусмаулово дисање, други симптоми оштећења ЦНС-а, све до ацидотичке коме.
• Перикардитис. Уремијски перикардитис је симптом хроничне бубрежне инсуфицијенције у терминалној фази и индикација је за хитну хемодијализу. Типични су болови у грудима, често интензивни, повезани са дисањем и променама положаја тела, поремећаји ритма и трење перикардија. Перикардитис је узрок смрти код 3-4% пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом.
• Оштећење респираторног система код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Уремијски интерстицијални плућни едем („воденаста плућа“) је најчешће оштећење респираторног система код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Важно га је разликовати од акутне инсуфицијенције леве коморе и РДС синдрома. Када се хронична бубрежна инсуфицијенција дода пацијентима са дијабетесом, повећава се ризик од некардиогеног плућног едема. Пошто тешка хипергликемија није праћена осмотском диурезом код пацијената са дијабетичком нефропатијом са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, развијајући хиперосмоларни синдром доводи до критичне хиперволемијске хиперхидратације са интерстицијалним плућним едемом. Синдром опструктивне апнеје у сну се често јавља код хроничне бубрежне инсуфицијенције.
• Акутна бактеријска пнеумонија (стафилококна, туберкулозна) такође често компликује хроничну бубрежну инсуфицијенцију. Туберкулоза код хроничне бубрежне инсуфицијенције се примећује 7-10 пута чешће него код особа са нормалном бубрежном функцијом.
• Оштећење гастроинтестиналног тракта код тешке уремије. Карактеристични су следећи симптоми хроничне бубрежне инсуфицијенције: анорексија, тешки диспептични синдром, глоситис, хеилитис, стоматитис, заушке, честа дијареја. Желудачно крварење са стопом морталитета већом од 50% јавља се код сваког 10. пацијента на дијализи због пептичког улкуса желуца, ерозивног езофагитиса, ангиодисплазије гастроинтестиналне слузокоже. Додатни фактор ризика за цревно крварење са перфорацијом је дивертикулоза дебелог црева, карактеристична за полицистичну болест. Уремијско оштећење гастроинтестиналног тракта доводи до синдрома малапсорпције, што је олакшано анорексијом, поремећајима секреције, атеросклерозом абдоминалних артерија и аутономном неуропатијом гастроинтестиналног тракта.