Холестаза код новорођенчади

Холестаза је поремећај излучивања билирубина који доводи до повишених нивоа директног билирубина и жутице. Постоји много познатих узрока холестазе, који се идентификују лабораторијским тестирањем, снимањем јетре и жучних путева, а понекад и биопсијом јетре и хируршким захватом. Лечење холестазе зависи од узрока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци неонаталне холестазе

Холестаза може бити последица екстрахепатичних или интрахепатичних поремећаја или комбинације оба. Најчешћи екстрахепатични узрок је билијарна атрезија. Познат је велики број интрахепатичних поремећаја, који су обједињени колективним називом „синдром неонаталног хепатитиса“.

Билијарна атрезија је опструкција жучних канала услед прогресивне склерозе екстрахепатичних жучних канала. У већини случајева, билијарна атрезија се развија неколико недеља након рођења, вероватно након упале и ожиљавања екстрахепатичних (а понекад и интрахепатичних) жучних канала. Ово стање је ретко код превремено рођених беба или код деце одмах након рођења. Узрок инфламаторног одговора није познат, али се сматра да су укључени инфективни узроци.

Синдром неонаталног хепатитиса (џиновско-ћелијски хепатитис) је запаљенски процес у јетри новорођенчета. Познат је велики број метаболичких, инфективних и генетских узрока; неки случајеви су идиопатски. Метаболичке болести укључују недостатак алфа1-антитрипсина, цистичну фиброзу, неонаталну хемохроматозу, дефекте респираторног ланца и дефекте оксидације масних киселина. Инфективни узроци укључују конгенитални сифилис, ECHO вирусе и неке херпесвирусе (вирус херпес симплекса, цитомегаловирус); вируси хепатитиса су ређи. Мање чести генетски дефекти укључују Алагилов синдром и прогресивну фамилијарну интрахепатичну холестазу.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патофизиологија неонаталне холестазе

Код холестазe, примарни узрок је недовољно излучивање билирубина, што доводи до повећања коњугованог билирубина у крви и смањења жучних киселина у гастроинтестиналном тракту. Као резултат ниског садржаја жучних киселина у гастроинтестиналном тракту, развија се синдром малапсорпције масти и витамина растворљивих у мастима (А, Д, Е, К), што доводи до хиповитаминозе, малнутриције и успоравања раста.

Симптоми неонаталне холестазе

Симптоми холестазе се откривају током прве две недеље живота. Деца имају жутицу и често тамну мокраћу (коњуговани билирубин), ахоличну столицу и хепатомегалију. Ако се холестаза настави, развија се упорни свраб, као и симптоми недостатка витамина растворљивих у мастима; крива раста може опадати. Ако узрочна болест доведе до развоја фиброзе и цирозе јетре, може се развити портална хипертензија, праћена асцитесом и гастроинтестиналним крварењем из варикса једњака.

Дијагноза неонаталне холестазе

Свако новорођенче са жутицом након 2 недеље старости треба прегледати на холестазу мерењем укупног и директног билирубина, ензима јетре и других тестова функције јетре, укључујући албумин, протромбинско време (ПТ) и посттромбинско време (ПТТ). Холестаза се дијагностикује повећањем укупног и директног билирубина; када се дијагноза холестазе потврди, потребна су даља испитивања како би се утврдио узрок. Ова испитивања укључују тестове на инфективне агенсе (нпр. токсоплазмозу, рубеолу, цитомегаловирус, херпесвирус, инфекцију уринарног тракта, вирусе хепатитиса Б и Ц) и метаболичке поремећаје, укључујући органске киселине у урину, аминокиселине у серуму, алфа1 антитрипсин, тестове зноја за цистичну фиброзу, супстанце које редукују урин и тестове на галактоземију. Такође треба извршити скенирање јетре; Излучивање контраста у црево искључује жучну атрезију, али се неадекватно излучивање може видети и код жучне атрезије и код тешког неонаталног хепатитиса. Ултразвук абдомена може бити користан у процени величине јетре и визуелизацији жучне кесе и заједничког жучног канала, али ови налази су неспецифични.

Ако дијагноза није постављена, биопсија јетре се обично изводи релативно рано. Пацијенти са билијарном атрезијом типично имају увећане порталне тријаде, пролиферацију жучних канала и повећану фиброзу. Неонатални хепатитис карактерише абнормална лобуларна структура са вишеједарним џиновским ћелијама. Понекад дијагноза остане нејасна, па је тада потребна хируршка интервенција са оперативном холангиографијом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење неонаталне холестазе

Почетни третман неонаталне холестазе је конзервативан и састоји се од обезбеђивања адекватне исхране витаминима А, Д, Е и К. Код одојчади храњене формулом треба користити формуле са високим садржајем триглицерида средњег ланца, јер се боље апсорбују у условима недостатка жучне киселине. Треба обезбедити довољан унос калорија; одојчади може бити потребно више од 130 kcal/(кг x дан). Код одојчади која задржавају малу количину жучи, урсодеоксихолна киселина 10-15 мг/кг једном или два пута дневно може смањити свраб.

Не постоји специфичан третман за неонатални хепатитис. Деца са сумњом на билијарну атрезију захтевају хируршку евалуацију са интраоперативном холангиографијом. Ако се дијагноза потврди, изводи се Касаи портоентеростомија. Идеално би било да се то уради у прве две недеље живота. Након овог времена, прогноза је знатно лошија. Након операције, многи пацијенти имају озбиљне хроничне проблеме, укључујући перзистентну холестазу, рекурентни узлазни холангитис и застој у развоју. Чак и уз оптималан третман, многа деца развијају цирозу и захтевају трансплантацију јетре.

Каква је прогноза за неонаталну холестазу?

Билијарна атрезија је прогресивна и, ако се не лечи, доводи до отказивања јетре, цирозе са порталном хипертензијом у року од неколико месеци и смрти одојчета пре годину дана. Неонатална холестаза повезана са синдромом неонаталног хепатитиса (посебно идиопатским) обично се споро повлачи, али може доћи до оштећења ткива јетре и смрти.