Хируршке методе истраживања туберкулозе

Хируршке методе истраживања у фтизиологији су разне инвазивне манипулације или „мање“ операције које користе посебне хируршке инструменте, опрему и дијагностичку опрему.

Упркос богатом клиничком искуству домаћих фтизиолога и разноврсности дијагностичких метода, у неким случајевима постоји потреба за коришћењем истраживачких метода које захтевају посебне услове и вештине хируршког особља.

Сврха хируршких метода прегледа је успостављање или разјашњавање дијагнозе туберкулозе, степена преваленције и активности процеса, присуства или одсуства компликација. У неким случајевима, хируршке методе прегледа могу се користити за утврђивање истовремених или истовремених болести.

Циљеви хируршких метода истраживања:

• добијање патолошког материјала за цитолошке, бактериолошке или морфолошке студије;
• директан преглед и палпација (укључујући инструменталну) плућа, плеуралне шупљине, медијастинума, лимфних чворова и других органа;
• уношење дијагностичких супстанци или лекова у шупљинске формације и фистулне трактове.

Све хируршке дијагностичке методе (узимајући у обзир степен инвазивности коришћених средстава и начине спровођења) подељене су у 3 главне групе: методе игле, „мање“ дијагностичке операције и ендохируршке интервенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Методе игле за тестирање туберкулозе

Методе истраживања иглом укључују плеуралну пункцију и трансторакалну биопсију иглом.

Довођење игле до органа или ткива које се испитује захтева прелиминарну процену топографско-анатомских односа и утврђивање тачне локализације места убода коришћењем метода зрачне дијагностике: вишепозиционе флуороскопије, радиографије, ЦТ и ултразвука.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Пункција плеуралне шупљине

Плеурална пункција је убацивање игле кроз мека ткива грудног коша у плеуралну шупљину ради добијања и уклањања течности или ваздуха.

Главне индикације: ексудативни или инкапсулирани плеуритис, плеурални емпијем, интраплеурално крварење, пнеумоторакс, хидропнеумоторакс.

Сваки лекар за туберкулозу мора знати технику извођења плеуралне пункције. Није потребна посебна припрема пацијента. Плеурална пункција се изводи док је пацијент у седећем положају (ако стање пацијента дозвољава). Да би се проширили међуребарни простори, раме се помера нагоре и напред. Манипулација се изводи под локалном инфилтрационом анестезијом коже и меких ткива грудног зида. Уколико постоји слободна течност у плеуралној шупљини, класично место за пункцију грудног зида је седми или осми међуребарни простор између средње аксиларне и скапуларне линије. Пункција инкапсулиране течности се врши узимајући у обзир податке рендгенског прегледа или ултразвука. У случају пнеумоторакса, пункција се врши у предње-горњим деловима плеуралне шупљине.

Плеурална пункција се врши стандардним иглама различитих дужина и дебљина, повезаним са шприцем са прелазним вентилом или силиконском цеви (да би се спречио улазак ваздуха у плеуралну шупљину). Игла се убацује кроз међуребарни простор дуж горње ивице исподлежећег ребра. Током пункције пожељно је потпуно уклонити сав садржај плеуралне шупљине како би се постигла непропусност. За постепено померање медијастиналних органа, велику количину течности треба полако уклонити. У неким случајевима (гнојни плеуритис, текуће интраплеурално крварење, недостатак непропусности плућног ткива), плеурална пункција се завршава торакоцентезом са лаважом шупљине антисептичким растворима и дренажом. Узорци течности добијене током пункције узимају се у стерилне епрувете ради бактериолошког прегледа, одређивања релативне густине течности, ћелијског састава, количине протеина и глукозе.

Најчешћа компликација плеуралне пункције је пункција плућа са развојем пнеумоторакса или крварења. Пнеумоторакс се елиминише поновљеним плеуралним пункцијама, крварење се обично зауставља само од себе или након узимања хемостатских средстава. Превенција компликација: пажљиво одређивање места убода и правца игле, строго придржавање технике пункције.

Биопсија иглом

Биопсија иглом је понекад једина метода која омогућава успостављање тачне морфолошке дијагнозе у случајевима лезија плућа, плеуре, периферних и интраторакалних лимфних чворова. За добијање биопсије користе се посебне игле. Могу се користити различити приступи: конвенционална пункција површинских лезија, трансбронхијални, трансторакални, ендохируршки приступи.

Биопсија аспирације иглом је дијагностичка процедура, пункција органа или ткива које се испитује ради добијања ћелијског материјала за цитолошки преглед аспирацијом у лумен игле.

Индикације за биопсију аспирације иглом: површински или периферни лимфни чворови, интраторакалне и интрапулмоналне формације директно уз зид грудног коша.

Пункција површинских формација се врши узимајући у обзир податке прегледа и палпације, обично без анестезије. Користе се обичне игле за интрамускуларне ињекције са канилом из шприца за једнократну употребу.

У случају дубоке (интраплеуралне или интрапулмоналне) локације патолошке формације, преглед се спроводи под локалном анестезијом, под флуороскопијом или ЦТ контролом. Користе се танке игле дужине 10-16 цм. Место убода се одређује најкраћом удаљеношћу до подручја ткива које се испитује. Игла се убацује у плућа током плитког удисаја, након чега се пацијенту тражи да површно дише и да не кашље. Да би се спречила блокада његовог лумена деловима епидермиса коже или меким ткивима грудног коша, игла се убацује помоћу трна. Положај игле у ткиву се контролише помоћу флуороскопије или ЦТ-а. Ово омогућава најтачније одређивање и, ако је потребно, промену положаја. Трн се уклања, игла се повезује са шприцем и садржај се аспирира. Садржај игле се уклања на обезмашћено предметно стакло и припрема се брис за цитолошки преглед, који се спроводи одмах током пункције (ако је потребно, аспирација ткива се може одмах поновити).

Ефикасност цитолошке верификације дијагнозе помоћу биопсије аспирације иглом је највећа у дијагнози туморских процеса и достиже 97%. За нетуморске болести, техника је мање ефикасна, јер тачна дијагноза захтева хистолошки преглед.

Компликације код аспирационе биопсије обично се јављају само код трансторакалне пункције. Најчешће компликације су крварење и пнеумоторакс. Да бисте избегли такве компликације, немојте пунктирати дубоке, коренске лезије. Биопсију треба извршити што је брже могуће, не дозвољавајући велику амплитуду дисања током прегледа.

Контраиндикације за трансторакалну аспирациону биопсију укључују поремећаје згрушавања крви, тешки емфизем, тешке истовремене кардиоваскуларне болести и артеријску хипертензију.

Биопсија пункцијом игле (трепанација) је дијагностичка пункција патолошке формације која се испитује ради добијања ткивног материјала за његов хистолошки преглед помоћу посебних игала.

Индикације за биопсију иглом у фтизиолошкој пракси: округле плућне формације (искључујући туморску природу формације), површински лоцирани интрапулмонални инфилтрати или групе жаришта, хронични рекурентни плеуритис нејасне генезе, праћен оштрим задебљањем плеуре.

Контраиндикације - сличне контраиндикацијама за аспирациону биопсију. Трансторакална пункцијска биопсија се врши помоћу посебних биопсијских игала различитих дизајна. Главни захтеви за игле: поузданост употребе, атрауматска природа и безбедност за пацијента, могућност добијања фрагмента ткива довољног за хистолошки преглед.

Структура већине биопсијских игала је иста: састоје се од саме игле и стилета, који се користи за сакупљање материјала. Током манипулације, стилет се уклања из игле, хвата се и одсеца део ткива, а затим се увлачи у лумен игле. Механизам за хватање и одсецање биопсије зависи од дизајна стилета: најчешће се користе расцепљени, кукасти и фенестрирани стилети. У неким случајевима, за сакупљање материјала користе се бушилице, укључујући ултразвучне.

Трансторакална пункцијска биопсија је трауматичнија од аспирационе биопсије. У том смислу, тачност погађања игле ткиво које се испитује је важна, што се контролише радиолошким дијагностичким методама. Најтачније методе су ЦТ и полипозиционо ултразвучно скенирање коришћењем пункцијских адаптера.

Пресек ткива добијен пункцијском биопсијом може се испитати употребом цитолошких, хистолошких, бактериолошких, имунохистохемијских, електронско-микроскопских метода, што значајно повећава ефикасност и поузданост дијагностике. Верификација дијагнозе употребом трансторакалне иглене биопсије је могућа у 80-90% случајева. Ефикасност методе у дијагностиковању малигних тумора је већа него у постављању дијагнозе инфламаторних болести.

Компликације при прегледу меких ткива грудног коша и плеуре су изузетно ретке. Пункцијска биопсија плућа је опаснија манипулација и у неким случајевима може бити компликована пнеумотораксом, плућним крварењем, плеуритисом, хемотораксом, имплантационим метастазама, ваздушном емболијом.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Отворене дијагностичке операције

Отворене дијагностичке операције се изводе када је неопходна биопсија и површински лоцираних и интраторакалних формација. У фтизиохируршкој пракси се изводе биопсија периферних лимфних чворова, парастернална медијастинотомија, дијагностичка торакотомија са отвореном биопсијом плућа и плеуре.

Биопсија периферних лимфних чворова

Биопсија периферних лимфних чворова је индикована у случајевима када претходне манипулације нису омогућиле постављање дијагнозе; најчешће се прегледају цервикални, аксиларни и ингвинални лимфни чворови. Операција се изводи под локалном анестезијом или интравенском анестезијом.

Прескаленска (трансцервикална) биопсија је хируршко уклањање ткива и лимфних чворова који се налазе на површини предњег скаленског мишића врата. Изнад ње се прави рез од 3-5 цм паралелно са кључном кости. За хистолошки преглед уклања се ткиво са лимфним чворовима. Компликације: оштећење субклавијалне или спољашње југуларне вене, отварање плеуралне шупљине са развојем пнеумоторакса.

Приликом биопсије аксиларних лимфних чворова, прави се рез од 3-5 цм у аксиларној јами. Увећане лимфне чворове није увек лако изоловати због значајне количине поткожног масног ткива. Треба их пажљиво уклонити како се не би оштетили аксиларни судови и живци.

Приступачнији су ингвинални лимфни чворови, који се налазе одмах испод коже и могу се релативно лако уклонити кроз мали рез.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Отворена биопсија плућа

Отворена биопсија - добијање биопсије плућа, плеуре или лимфних чворова отварањем грудне дупље или медијастинума. Метода се користи код дифузних и дисеминованих плућних болести, плеуритиса и интраторакалне лимфаденопатије непознате генезе, као и у случајевима када претходно извршене манипулације нису омогућиле постављање дијагнозе.

Операција се изводи под општом анестезијом коришћењем интеркосталног или парастерналног приступа. Током операције се користе конвенционални хируршки инструменти. Уз мали рез (мини-торакотомија), понекад се користи видео опрема и ендохируршки инструменти (видео-асистиране операције) ради бољег прегледа плеуралне шупљине и биопсије дубоко лежећих подручја плућа или хиларних лимфних чворова. У случају дифузних или дисеминованих плућних лезија, врши се маргинална ресекција захваћеног подручја плућа. У случају плеуралних лезија, биопсија форцепсом се врши из неколико делова плеуре. У случају лезија лимфних чворова, врши се лимфаденектомија једног или више чворова плућног корена и медијастинума.

Предности отворене биопсије: висока поузданост, могућност добијања великих биопсија из једне или више области плеуре, плућа или лимфних чворова. Добијени материјал се ставља у идентификоване контејнере и користи за различите студије (морфолошке, бактериолошке, имунолошке). Након операције, дренажна силиконска цев се оставља у плеуралној шупљини 1-2 дана. Компликације отворене биопсије су сличне компликацијама стандардних операција плућа (пнеумоторакс, хидроторакс, хемоторакс, респираторна инсуфицијенција, инфекција), али су много ређе (мање од 1% случајева).

Ендохируршке операције

Ендохируршке операције се широко користе у дијагностици. Изводе се помоћу пункција или малих резова кроз које се у плеуралну шупљину или медијастинум уводе осветљење и оптички уређаји, телевизијска камера и специјални ендохируршки инструменти. У фтизиологији се најчешће користе торакоскопија (плеуроскопија) и медијастиноскопија.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Торакоскопија

Торакоскопија омогућава детаљан преглед било ког дела плеуралне шупљине и (ако је потребно) узимање биопсија из различитих области плеуре, плућа и медијастинума.

За видеоторакоскопију користе се торакоскопи са различитим угловима гледања, видео камера, осветљивач, монитор са сликом у боји, опрема за снимање, додатна хируршка опрема за извођење различитих медицинских манипулација.

Одсуство плеуралних адхезија и колапс плућа за 1/2 - 1/3 његове запремине су неопходни услови за извођење видеоторакоскопије. Операција се најчешће изводи у општој анестезији са одвојеном бронхијалном интубацијом и искључивањем једног плућног крила из вентилације. Уколико постоји перзистентна резидуална шупљина у грудном кошу, круто плућно крило се компресује, преглед се врши у локалној анестезији. Оптички торакоскоп се убацује у плеуралну шупљину кроз троакар (торакопорт). Повезује се са видео камером и прегледа се плеурална шупљина. За извођење различитих хируршких манипулација убацују се додатна 2-3 манипулациона трокара, кроз која се врши биопсија или неопходне терапијске манипулације (раздвајање адхезија, санација шупљина, уклањање патолошких формација) помоћу специјалних ендохируршких инструмената. Торакоскопска слика плеуралне шупљине се фотографише или снима дигиталном видео камером.

Видеоторакоскопија се широко користи у дијагнози различитих ексудативних плеуритиса и дисеминованих плућних лезија нејасне етиологије.

У случају ексудативног плеуритиса, видеоторакоскопија се изводи у било ком тренутку. У почетним фазама болести (до 2 месеца), има само дијагностичку вредност. У каснијим фазама (2-4 месеца), након организације ексудата са таложењем фибрина, развоја адхезија и енкапсулације шупљина, видеоторакоскопија се користи за санацију плеуралне шупљине са делимичном плеуректомијом и декортикацијом плућа.

Код дисеминованих плућних лезија не постоји строго специфична слика болести, па се код таквих пацијената често изводи биопсија плућа. Видеоторакоскопија омогућава испитивање било ког „сумњивог“ подручја плеуралне шупљине и плућа уз увећање. Код површинских лезија, најједноставнија и најефикаснија метода је биопсија плућа форцепсом. Код лезија које се налазе у плућима, индикована је маргинална ресекција. Коришћењем видеоторакоскопа, подручје плућа се бира и ресекује помоћу ендо-степлера.

Компликације: крварење, поткожни емфизем, продужено одсуство аеростазе. Учесталост компликација када је изводи специјалиста са великим искуством у извођењу манипулације не прелази 1%. Контраиндикације за видеоторакоскопију: респираторна инсуфицијенција и облитерација плеуралне шупљине. Недостаци методе: потреба за одвојеном вентилацијом плућа и немогућност палпације плућа и других структура грудне дупље.

Медијастиноскопија

Медијастиноскопија је дијагностичка операција која укључује преглед предњег медијастинума помоћу медијастиноскопа или видео медијастиноскопа повезаног са монитором.

Медијастиноскопија се изводи под општом анестезијом. На предњој површини врата, дуж ивице манубријума грудне кости, кожа и мека ткива врата се исеку до предњег зида трахеје. У претрахеалном простору се прстом формира тунел у који се убацује медијастиноскоп и, под визуелном контролом, врши се пункција или уклањање паратрахеалних и бифуркационих лимфних чворова. Предности видео технологије: доступност слике не само хирургу, већ и асистенту, могућност (обуке), оптимално осветљење и јасноћа слике, могућност њеног увећања и чувања у рачунарској бази података. Савршен алат за медијастиноскопске операције помаже у повећању безбедности операције.

Медијастиноскопија се користи у фтизиологији ради разјашњења узрока медијастиналне лимфаденопатије нејасне етиологије. Често се изводи код саркоидозе, туберкулозе и лимфогрануломатозе. Учесталост компликација код медијастиноскопије не прелази 1-2%. Могуће је крварење, пнеумоторакс, оштећење нерава гркљана.