Хируршке интервенције на женским гениталијама

Хируршке интервенције на женским гениталним органима се углавном изводе на два начина - трансабдоминално (абдоминални зид) или трансвагинално.

Методе хируршких приступа у гинекологији

Трансабдоминални (абдоминални зид)		Трансвагинално (вагинално)
Лапаротомија	Лапароцентеза
Доња медијана Трансверзална супрапубична (према Пфаненштилу) Попречни интерилијачни (према Чернију)	Лапароскопија Отворена лапароскопија	Предња колпотомија Хистероскопија са задњом колпотомијом

Постоји екстраперитонеални приступ доњем сегменту материце, изведен током царског реза са високим ризиком од гнојно-септичких компликација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Инферомедијална лапаротомија

Рез се протеже дуж средње линије од пубиса према пупку. У неким случајевима, ради лакше манипулације и ревизије трбушне дупље, рез се продужава улево, заобилазећи пупак.

Након сечења коже и поткожног масног ткива, хирург ставља стезаљке на крвареће судове и лигира или, рационалније, коагулира их. Након откривања апонеурозе, она се сече скалпелом у уздужном правцу дужине 1 цм, затим потпуно дуж целе дужине реза - маказама. Прави мишићи се шире прстима дуж целог реза или се сече једна од овојница правог мишића.

Затим се отвара попречна фасција и преперитонеално ткиво се повлачи, откривајући паријетални перитонеум, који се отвара између две пинцете. Важно је да се пинцетом не ухвате суседне цревне петље и оментум. Након дисеције перитонеума дуж целе дужине реза, трбушна дупља се разграничава.

Након отварања трбушне дупље, карлични органи се прегледају и одвајају од цревних петљи и оментума уметањем салвете (пешкира) натопљеног изотоничним раствором натријум хлорида у трбушну дупљу.

Након завршетка операције, дисецирани трбушни зид се зашива слој по слој. Перитонеум се зашива континуираним шавом од апсорбујућег материјала за шав, почевши од горњег угла.

Десни и леви ректусни мишићи су поравнати помоћу истих или одвојених шавова.

Шављење апонеурозе током уздужних резова је од посебног значаја, јер зарастање и могућност постоперативне киле зависе од његове темељности. Апонеуроза се обнавља одвојеним шавовима користећи синтетичке неапсорбујуће нити. Поткожно масно ткиво се спаја одвојеним шавовима користећи апсорбујући материјал за шавове. На кожу се наносе одвојени свилени шавови.

Пфаненштилова лапаротомија (трансверзална супрапубична лапаротомија)

Абдоминални зид се дисецира дуж супрапубичног набора коже. Након експозиције, апонеуроза се дисецира по средини у попречном смеру скалпелом тако да рез десно и лево од средње линије не прелази 2 цм. Затим се апонеуроза тупо одваја прво десно, а затим лево од исподлежащих правих мишића. Дисекцију апонеурозе десно и лево треба продужити полумесечастим резом, чији правац треба да буде стрм, што омогућава максималан хируршки приступ карличним органима у будућности. Апонеурозу треба одсећи дуж средње линије само оштрим методом. Апонеуроза одсечена на овај начин треба да има облик клина са основом која се налази 2–3 цм од пупчаног прстена.

Прави мишићи се раздвајају тупом или оштром дисекцијом, затим се отвара попречна фасција и открива паријетални перитонеум. Трбушна дупља се отвара и разграничава на исти начин као код доње медијалне лапаротомије.

Приликом извођења Пфаненштиловог реза, потребно је запамтити анатомију и локацију површинске епигастричне артерије и површинске циркумфлексне илијачне артерије, које се налазе у подручју интервенције и захтевају посебно пажљиву хемостазу, пожељно са шивањем и лигацијом.

Предњи трбушни зид се обнавља на следећи начин. Перитонеум се ушива на исти начин као код доње медијалне лапаротомије, на праве мишиће кичме се примењују континуирани увијени или чворови, а да би се избегла повреда доње епигастричне артерије, игла се не сме убацивати дубоко испод мишића. Приликом ушивања реза апонеурозе, обавезно се хватају сва четири листа фасције. Прави и коси мишићи који се налазе у бочним деловима ране. Поткожно масно ткиво се спаја одвојеним шавовима коришћењем апсорбујућег материјала за шавове. Кожа се обнавља применом интрадермалног континуираног шава или одвојених свилених шавова.

Правилно изведен Пфаненштилов рез омогућава довољан приступ карличним органима за обављање практично било којег обима интервенције и има несумњиве предности у односу на друге: омогућава активно вођење пацијента у постоперативном периоду, не примећују се постоперативне киле и цревне евентрације. Тренутно је ова врста лапаротомије у оперативној гинекологији пожељнија и изводи се у практично свим медицинским установама.

Ова метода лапаротомије се не препоручује у случајевима гениталног карцинома и гнојних инфламаторних процеса са израженим цикатрицијално-адхезивним променама. Код поновљене лапаротомије, рез се обично прави дуж старог ожиљка.

Чернијева лапаротомија (трансверзална интерилијачна лапаротомија)

Предност овог реза у односу на Пфаненштилов рез је у томе што омогућава широк приступ карличним органима чак и уз прекомерни развој поткожног масног ткива.

Кожа и поткожно масно ткиво се дисецирају попречно 4-6 цм изнад пубиса. Апонеуроза се дисецира у истом смеру, са заобљеним ивицама ка споља. Доње епигастричне артерије се пресецају и лигирају са обе стране, затим се пресецају оба права мишића. Након отварања попречне фасције, перитонеум се отвара попречно. Рез се зашива на следећи начин:

• перитонеум се обнавља континуираним шавом користећи апсорбујући материјал за шавове с десна на лево;
• појединачни шавови у облику слова U се наносе на мишиће правог мишића користећи апсорбујући материјал за шавове;
• Шивење апонеурозе, поткожног масног ткива и коже се врши на исти начин као код Пфаненштиловог реза.

Компликације лапаротомије и њихова превенција

Све врсте лапаротомије носе ризик од повреде врха бешике. Ова компликација се може спречити обавезним одводом урина пре операције и пажљивом визуелном контролом током дисекције паријеталног перитонеума.

Опасна компликација која може настати код попречног супрапубичног реза је повреда великих крвних судова који се налазе у основи фемурног троугла. Феморална артерија и вена са лумбоингвиналним нервом пролазе кроз васкуларну лакуну која се овде налази. Крвни судови заузимају спољашње две трећине лакуне, унутрашња трећина се назива феморални прстен, испуњена масним ткивом и лимфним судовима. Превенција ових компликација је рез који се увек прави изнад ингвиналног лигамента.

Једна од компликација попречних резова је стварање хематома. Недовољна лигатура доње епигастричне артерије или повреда њених грана је веома опасна, посебно код Чернијевог реза. У таквим случајевима, крв која цури лако се шири дуж преперитонеалног ткива, практично не наилазећи на отпор. У том смислу, запремина хематома може бити прилично значајна. Само исправна хируршка техника и најтежежнија хемостаза крвних судова са њиховим шавом и лигацијом омогућавају нам да избегнемо ову компликацију.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Компликације које се јављају током гинеколошких операција

Природа компликација које настају током хируршког лечења гинеколошких пацијената одређена је:

• врста операције;
• величина тумора, његова локација;
• карактеристике снабдевања крвљу анатомских подручја унутар којих се интервенција врши.

Приликом извођења абдоминалних операција због тумора материце и додатака, могу се јавити повреде уретера, који се укрштају са материчним артеријама у основи широког лигамента; мокраћне бешике, када је одвојена, посебно када се миоматозни чворови налазе на предњој површини материце; хематоми параметријума са неадекватном хемостазом током операција.

У постоперативном периоду, унутрашње крварење може се развити када лигатура склизне са великих крвних судова у раном постоперативном периоду; везиковагиналне, уретеровагиналне фистуле када су горе наведени органи уринарног система повређени или када се заглаве у шаву, посебно код синтетичких неапсорбујућих шавова. Изражен адхезивни процес у малој карлици и трбушној дупљи може постати услов за наношење ране цреву приликом раздвајања адхезија и прираслица.

Током вагиналних операција постоји ризик од повреде бешике и зида ректума, као и од развоја хематома вагиналног зида и/или перинеума у постоперативном периоду ако је хемостаза лоше изведена током интервенције.

Нове медицинске технологије које су се појавиле последњих година омогућавају извођење абдоминалних гинеколошких операција коришћењем ендовидео технологије. Фазе извођења лапароскопских операција у гинеколошкој пракси су у основи исте као и код операција које се изводе лапаротомским приступом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]