Хипопитуитаризам

Раније се једним од главних узрока хипопитуитаризма сматрала исхемијска некроза хипофизе (некроза хипофизе која се развила као резултат масивног постпорођајног крварења и васкуларног колапса - Шиханов синдром; некроза хипофизе која је настала као резултат постпорођајне сепсе - Симондсов синдром; у скорије време се често користи термин „Симондс-Шиханов синдром“). Последњих деценија, због побољшања акушерске неге, овај узрок хипопитуитаризма се јавља знатно чешће. Исхемијска некроза хипофизе може се развити и на позадини болести као што су дијабетес мелитус, темпорални артеритис, анемија српастих ћелија, еклампсија, тешки недостатак витамина. Међутим, код ових пацијената, по правилу, феномени хипопитуитаризма су избрисани и ретко се развијају.

Такође је неопходно запамтити такав могући узрок хипопитуитаризма као што је хемохроматоза, код које се функција аденохипофизе смањује у скоро половини случајева и резултат је таложења гвожђа у хипофизи. Веома ретко, хипопитуитаризам може бити узрокован имунолошким поремећајима, као код пернициозне анемије. Један од уобичајених узрока хипопитуитаризма су волуметријски процеси који погађају хипофизу. То су примарни тумори локализовани у турском седлу (хромофобни аденом, краниофарингиом); параселарни тумори (менингиоми, глиоми оптичког нерва); анеуризме интракранијалних грана унутрашње каротидне артерије. Стога, лекар који се сусреће са клиничком сликом хипопитуитаризма мора прво искључити волуметријски процес и утврдити његову природу. Појава знакова хипопитуитаризма је могућа и код крварења у хипофизи на позадини туморског процеса. Један од најчешћих узрока панхипопитуитаризма је претходна радиотерапија назофаринкса и турског седла, као и неурохируршка интервенција.

Такви раније класични узроци хипопитуитаризма као што су туберкулоза и сифилис су тренутно изузетно ретки. Хипопитуитаризам се може јавити код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Међутим, они су ретки, нису јасно изражени и обично се манифестују само смањењем функције гонадотропина. Често није могуће идентификовати специфичан узрок хипопитуитаризма, па се тада користи термин „идиопатски хипопитуитаризам“. У овим случајевима се понекад срећу аутозомне или X-везане рецесивне варијанте примарног хипопитуитаризма, али су могући и спорадични случајеви.

Синдром „празног“ турског седла се такође приписује узроцима примарног хипопитуитаризма. Међутим, сматрамо да је такво тумачење превише недвосмислено. Код синдрома „празног“ турског седла, по правилу, хормонске промене не зависе толико од хипофизе, већ су резултат недостатка стимулативних утицаја хипоталамуса. Са наше тачке гледишта, хипопитуитаризам код овог синдрома може бити и примарне и секундарне природе.

Узроке секундарног хипопитуитаризма треба поделити у две групе, од којих је прва мање честа.

1. Уништавање стабљике хипофизе услед трауме (прелом базе лобање), када је компримована параселарним тумором или анеуризмом, или када је оштећена као резултат неурохируршке интервенције.
2. Оштећење хипоталамуса и других делова централног нервног система.

Туморски узроци секундарног хипопитуитаризма (примарни, метастатски, лимфоми, леукемија) су прилично ретки, али их треба прво искључити. Такође је потребно имати на уму ретке болести као што су саркоидоза, инфилтративне лезије хипоталамуса код болести таложења липида, трауматске лезије - тешке повреде главе; по правилу, код пацијената са продуженом комом; токсичне лезије (винкристин). Много чешће се лекар сусреће са хипопитуитаризмом изазваним претходном употребом хормонских лекова, пре свега дуготрајним лечењем глукокортикоидима и сексуалним стероидима, дуготрајном употребом оралних контрацептива.

Примећују се идиопатски облици секундарног хипопитуитаризма, често конгенитални или фамилијарни, који често утичу на лучење једног или два хормона, често пролазни. Највероватније је да у таквим случајевима, који су прилично чести, постоји конституционални биохемијски дефект хипоталамо-хипофизне регије, који се декомпензује под утицајем различитих утицаја околине. Често клиничка слика хипоталамичног хипопитуитаризма може бити последица и акутног и хроничног стреса и бити реверзибилна. Једна од варијанти хроничног стреса може бити једно или друго неуротично стање, које се често јавља са смањењем телесне тежине и анорексичним реакцијама. Са значајном променом телесне тежине, по правилу, појављују се знаци хипопитуитаризма. Ово се примећује и у кахектичној фази нервне анорексије. Међутим, знаци хипоталамијске дисфункције који су били присутни пре појаве болести или су се јавили пре значајног губитка тежине, као и недостатак обнављања менструалног циклуса код једног броја пацијената након нормализације телесне тежине, указују на то да код нервне анорексије неке манифестације хипопитуитаризма нису повезане са губитком тежине, већ имају другачију генезу. Можда такви пацијенти имају конституционалну предиспозицију за хипоталамску дисфункцију.

Манифестације хипоталамичног хипопитуитаризма код гојазности такође нису повезане искључиво са прекомерном телесном тежином. Конкретно, аменореја није увек у корелацији са повећањем телесне тежине и често претходи гојазности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза хипопитуитаризма

Разликује се примарни хипопитуитаризам, који је последица одсуства или слабљења секреције хормонских ћелија хипофизе, и секундарни хипопитуитаризам, узрокован недостатком стимулативних ефеката хипоталамуса на секрецију хормона хипофизе.

Поремећај стимулативних ефеката на хипофизу настаје као резултат поремећаја васкуларних или неуронских веза са мозгом на нивоу хипофизне стабљике, хипоталамуса или екстрахипоталамичких подручја централног нервног система.

Сходно томе, код секундарног хипопитуитаризма, инсуфицијенција секреције хормона предњег режња хипофизе је резултат одсуства или одговарајућег смањења фактора ослобађања, а смањење секреције хормона задњег режња хипофизе је резултат одсуства синтезе и аксонског транспорта хормона са места њиховог формирања у предњем хипоталамусу.

Симптоми хипопитуитаризма

Симптоми хипопитуитаризма су изузетно разноврсни и крећу се од латентних облика, који практично немају јасне клиничке манифестације, до израженог панхипопитуитаризма. У оквиру хипопитуитаризма постоје облици са изолованим недостатком једног или другог хормона, што се сходно томе одражава у клиничким симптомима.

Симптоми панхипопитуитаризма одређени су недостатком гонадотропина са хипогонадизмом; инсуфицијенцијом штитне жлезде узрокованом смањеном секрецијом ТСХ; недостатком АЦТХ, који се манифестује смањеном функцијом коре надбубрежне жлезде; смањеном функцијом СТХ, која се манифестује као поремећена толеранција на угљене хидрате због хипоинсулинемије и успоравања раста код деце; хипопролактинемијом, која се манифестује као одсуство постпорођајне лактације.

Све наведене манифестације панхипопитуитаризма присутне су истовремено. Прво се примећује смањење функције СТХ, затим хипогонадизам. Недостатак АЦТХ и ТСХ развија се у каснијим фазама болести. Раније се веровало да је водећи знак панхипопитуитаризма кахексија. Сада је утврђено да кахексија није само главни, већ ни нужно јављајући симптом.

Треба имати на уму да се панхипопитуитаризам може јавити на позадини нормалне, па чак и благо повећане телесне тежине (у присуству тешке кахексије, потребно је искључити соматске болести, болести примарних ендокриних жлезда, а код младих пацијената - нервну анорексију). Клиничку слику карактерише сенилни изглед пацијената, монголоидни карактер лица привлачи пажњу, кожа губи тургор, коса на глави рано седи и брзо опада; стидне длаке и длаке у пазуху су значајно смањене или потпуно нестају. Примећују се крхки нокти, често се развија акроцијаноза. Открива се тенденција ка брадикарији, смањен крвни притисак, случајеви ортостатске хипотензије нису ретки.

Приликом прегледа унутрашњих органа открива се спланхномикоза, па се јетра и слезина обично не палпирају. Гонаде и спољашњи гениталије атрофирају код пацијената оба пола. Код мушкараца атрофира простата, а код жена млечне жлезде. Карактеристична је аменореја, импотенција код мушкараца и смањена сексуална жеља код пацијената оба пола.

Често се развија умерена анемија, обично нормоцитна, али понекад хипохромна или макроцитна. Често се примећује релативна леукопенија. Ментална ретардација, апатија и смањена мотивација карактеристични су за промене у менталној сфери. Откривена је склоност ка хипогликемијским реакцијама. У оквиру панхипопитуитаризма често се открива клиничка слика дијабетес инсипидуса.

Изоловани недостатак АЦТХ манифестује се симптомима карактеристичним за смањену функцију коре надбубрежне жлезде. Изражена је општа слабост, постурална хипотензија, дехидрација, мучнина и склоност ка хипогликемијским стањима. Код пацијената са изолованим недостатком АЦТХ, хипогликемија може бити једини знак болести. За разлику од примарне хипофункције надбубрежне жлезде, хиперпигментација је изузетно ретка. Штавише, карактеристична је депигментација и смањење степена сунчања сунчевим зрачењем. Лучење АЦТХ обично не нестаје у потпуности, а одговарајући симптоми болести на почетку болести могу се јавити само током периода изложености различитим врстама стреса. Либидо се смањује, коса опада у пазуху и пубису.

Изоловани недостатак тиреостимулирајућег хормона (са недостатком ТСХ - секундарни хипотиреоидизам, са почетним недостатком тиротропин-ослобађајућег фактора - терцијарни хипотиреоидизам). Клиничке манифестације: слика хипотиреоидизма у облику поремећене толеранције на хладноћу, затвора, суве и бледе коже, успоравања менталних процеса, брадикарије, промуклости. Прави микседем је изузетно редак; могуће је и повећање и смањење менструалног крварења. Понекад се примећује псеудохипопаратиреоидизам.

Изоловани недостатак гонадотропина код жена манифестује се аменорејом, атрофијом млечних жлезда, сувом кожом, смањеним вагиналним секретом, смањеним либидом; код мушкараца - смањењем тестиса, смањеним либидом и потенцијом, спорим растом длака у одговарајућим деловима тела, смањеном снагом мишића, еунухоидним изгледом.

Изоловани недостатак хормона раста код одраслих није праћен значајним клиничким симптомима. Примећује се само поремећена толеранција на угљене хидрате. Недостатак хормона раста код деце прати успоравање раста. Клиничке манифестације хипогликемије на гладно су честе у било ком узрасту, што постаје трајни синдром уз истовремени недостатак АЦТХ.

Изоловани недостатак пролактина карактерише се једном клиничком манифестацијом - одсуством постпорођајне лактације.

Изоловани недостатак вазопресина (АДХ) карактерише се клиничком сликом дијабетес инсипидуса.

Диференцијална дијагноза се спроводи првенствено са хормонским дефицитом изазваним примарном хипофункцијом периферних ендокриних жлезда. У овом случају, веома је важно утврдити почетне нивое секреције одређеног тропског хормона, спровести тестове са стимулацијом и супресијом његове секреције. У младом добу, диференцијална дијагноза са нервном анорексијом је веома важна. Нервна анорексија се карактерише присуством дисморфофобичних искустава, мерама усмереним на смањење телесне тежине. Код нервне анорексије, по правилу, пацијенти су активни значајно време (пре стадијума тешке кахексије), не показују астеничне тегобе, веома су покретни, енергични и ефикасни. Задржавају длаке у пазуху и пубису. Карактеристичне су палпитације срца, повећано знојење, примећују се вегетативни пароксизми различите природе, укључујући симпатоадреналне. Значајне тешкоће у диференцијалној дијагнози постоје у фази кахексије. Међутим, темељна анализа тока болести, идентификовање њених стадијума помаже у дијагнози. У већини случајева, код тешке кахексије и искључивања примарне соматске патње и хипофункције периферних ендокриних жлезда, неопходна је консултација са психијатром.

Лечење хипопитуитаризма

Тактику терапијског приступа треба пре свега одредити природом патолошког процеса који је изазвао примарни или секундарни хипопитуитаризам. Хормонска терапија замене се прописује након обавезне консултације са ендокринолозима; планира се у зависности од клинички откривеног недостатка одређеног тропног хормона хипофизе. Тако се у случају недостатка АЦТХ користе глукокортикоиди - кортизон и хидрокортизон. Може се користити преднизолон или преднизон. Понекад је хормонска терапија замене неопходна само током периода стреса. Питање препоручљивости прописивања глукокортикоидне терапије одлучује се на основу степена смањења почетног нивоа кортизола или у случају кршења његовог одговора на стимулацију.

Лечење дијабетес инсипидуса. Пацијенте са недостатком ТСХ треба лечити на исти начин као и пацијенте са примарним хипотиреоидизмом. Обично се користе тријодотиронин и тироксин. Примена ТРХ може имати добар терапеутски ефекат. Терапија естрогеном се користи за хипогонадизам.

Недостатак хормона раста се лечи само у случајевима тешког успоравања раста код деце током пубертета, обично употребом соматотропина.

Радиотерапија се користи само када се докаже туморска генеза болести; она замењује или допуњује хируршко лечење.

Лечење латентних и бенигних облика хипопитуитаризма не треба да почиње хормонском терапијом замене. У почетној фази терапије, препоручљиво је прописати средства која, делујући преко неуротрансмитера, утичу на ниво фактора ослобађања и инхибиторних фактора хипоталамуса, смањујући доступност организма стресу. Ово се односи на средства као што су ноотропил, обзидан, клонидин. Постоје извештаји о нормализујућем ефекту фенобарбитала и неуролептика на хипоталамуско-хипофизни систем. Не треба заборавити да неуротски поремећаји, углавном анксиозно-депресивне природе, могу бити праћени анорексичним реакцијама, мучнином, повраћањем; то понекад доводи до значајног смањења телесне тежине. По правилу, знаци хипоталамијске инсуфицијенције могу се пратити у анамнези ових пацијената. Значајан губитак тежине и развој психопатолошког синдрома могу довести до развоја потпуног или делимичног хипопитуитаризма, на чијој позадини се јавља основна неуротична болест. У таквим случајевима, лечење не треба започети хормонском терапијом, јер нормализација психопатолошких поремећаја и повећање телесне тежине као резултат психотропне терапије могу довести до значајног смањења феномена хипопитуитаризма. Психотропну терапију треба одабрати индивидуално; критеријум за избор лека треба да буде природа психопатолошког синдрома.