Хипертрофија палатинских крајника

Хипертрофија палатинских крајника (хипертрофични тонзилитис), као и хипертрофија фарингеалног крајника, најчешће се јавља у детињству као манифестација опште лимфне конституције. У већини случајева, хипертрофирани крајници не показују инфламаторне промене.

МКБ-10 код

Хируршке болести крајника и аденоида.

• Ј31.1 Хипертрофија крајника (увећани крајници).
• Ј35.3 Хипертрофија тонзила са хипертрофијом аденоида.
• Ј35.8 Друге хроничне болести крајника и аденоида,
• Ј35.9 Хронична болест крајника и аденоида, неспецификована.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија хипертрофије палатинских крајника

Појављује се углавном у раном детињству на позадини физиолошке имунодефицијенције повезане са узрастом.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци хипертрофије палатинских крајника

Хипертрофија палатинских крајника се сматра имунореактивним стањем, што је једна од манифестација мобилизације компензаторних способности лимфоидног фарингеалног прстена у процесу адаптације организма на стално променљиве животне услове. Ово је олакшано сталним хлађењем крајника и резултатом дисања на уста код хипертрофије аденоида, посебно зими: инфицирана слуз из назофаринкса има иритирајуће дејство на палатинске крајнике у случају рекурентног аденоидитиса. Хиперплазију олакшавају поновљене инфламаторне болести назофаринкса и орофаринкса, дечје заразне болести, неухрањеност, лоши животни услови и други фактори који смањују заштитне функције организма. Од познатог значаја су лимфатико-хипопластична конституционална аномалија, ендокрини поремећаји, посебно хипофункција коре надбубрежне жлезде, хиповитаминоза, дуготрајно излагање ниским дозама зрачења. Основа хипертрофије лимфоидног ткива крајника је повећање броја лимфоидних ћелија, посебно прекомерна пролиферација незрелих Т-лимфоцита.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза хипертрофије палатинских крајника

Постоји много фактора који доводе до хипертрофије палатинских крајника.

• Деца млађа од 3 године имају Т-хелперски дефицит, што не омогућава адекватну диференцијацију Б-лимфоцита у плазма ћелије и, сходно томе, производњу пуноправних антитела. Поремећаји у имунолошком систему као резултат честих заразних болести на позадини физиолошке имунодефицијенције код мале деце, стална антигена бактеријска и вирусна стимулација доводе до компензаторног повећања лимфоидног ткива. Критичним периодом за развој имунолошке реактивности детета сматра се узраст од 4-6 година, што одговара највећем броју превентивних вакцинација.
• Хипертрофија палатинских крајника се дефинише као манифестација посебне имунопатолошке предиспозиције дечјег тела у облику лимфне дијатезе (лимфатизма), која се заснива на наследној склоности ка инсуфицијенцији лимфоидног система.
• Права хипертрофија лимфоидног ткива тонзила сматра се главним знаком лимфне дијатезе, што узрокује повећање броја лимфних ћелија, које се разликују по својој структури и функцији.
• Главни значај у формирању хипертрофије палатинских крајника имају алергијске реакције које се јављају у лимфоидном ткиву крајника, што се потврђује откривањем великог броја мастоцита у различитим фазама дегранулације, плазматизације лимфоидног ткива и великих акумулација еозинофила у уклоњеним фрагментима хипертрофираних крајника.

Хипертрофија палатинских крајника је реверзибилан процес; код адолесцената почиње инволуција лимфоидног ткива повезана са старењем.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми хипертрофије палатинских крајника

Хипертрофија палатинских крајника често се комбинује са хипертрофијом целог фарингеалног лимфоидног прстена, посебно са хипертрофијом фарингеалног крајника.

Оштро увећани палатински крајници изгледају другачије. Могу бити на дршци, слабо прилегнути палатинским луковима, са глатком површином, слободним лакунама. Чешће, увећани палатински крајници су густо-еластичне конзистенције; у неким случајевима су спљоштени, меке конзистенције, са развијеним доњим полом, без знакова упале и прираслости за палатинске лукове, имају бледо жућкасту или јарко ружичасту боју, оивичени палатинским луковима и троугластим набором испод, лакуне нормалне структуре, нису проширене.

Хистолошки, преваленција хиперплазије лимфоидног ткива се одређује повећањем површине фоликула и броја митоза у одсуству макрофага и плазма ћелија.

Код тешке хипертрофије, палатинални крајници служе као значајна препрека дисању и гутању, што доводи до тешке дисфоније, дисфагије и бучног дисања. Формирање говора је отежано, говор је назалан и неразговетан, а може бити изражен и неправилан изговор неких сугласника. Развој дисфоније објашњава се променом облика резонантних шупљина (суплементарна цев), као и ограниченом покретљивошћу меког непца, посебно код интрамуралне хипертрофије палатиналних крајника, када је значајна маса њих скривена дубоко у луковима. Карактеристични су немиран сан услед хипоксије, хркање током спавања, напади опструктивне апнеје услед опуштања фарингеалних мишића и ноћни кашаљ. Због дисфункције јајовода, слух је оштећен, а развија се ексудативни отитис медија.

Класификација хипертрофије палатинских крајника

Постоје три степена хипертрофије палатинских крајника. Код првог степена хипертрофије, палатински крајници заузимају спољашњу трећину растојања од палатиналног лука до средње линије ждрела, код другог степена заузимају 2/3 овог растојања, а код трећег степена крајници се додирују, а понекад се и преклапају.

Према етиопатогенетским карактеристикама, разликују се три облика хипертрофије палатинских крајника: хипертрофична, инфламаторна и хипертрофично-алергијска.

[ 20 ], [ 21 ]

Скрининг

Преглед усне дупље помоћу фарингоскопије у било којој фази медицинске неге.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагноза хипертрофије палатинских крајника

Анамнеза показује перзистентне проблеме са дисањем и гутањем у одсуству тонзилитиса и рекурентних респираторних вирусних инфекција.

[ 25 ], [ 26 ]

Физички преглед

Ултразвук подручја фаринкса.

[ 27 ], [ 28 ]

Лабораторијска истраживања

Одређивање видовог састава микрофлоре са проучавањем њене осетљивости на коришћене лекове, клиничким тестовима крви и урина и проучавањем кисело-базног састава крви.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Инструментално истраживање

Фарингоскопија, ригидна ендоскопија и фибросиндоскопија.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Диференцијална дијагностика хипертрофије палатинских крајника

Хипертрофија палатинских крајника је могућа код туберкулозе, инфективних гранулома фаринге, тумора крајника, леукемије и лимфогрануломатозе.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Приликом припреме за делимичну тонзилектомију, неопходан је преглед код терапеута.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Индикације за хоспитализацију

Не, јер се тонзилотомија обично изводи амбулантно.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Немедикаментозно лечење хипертрофије палатинских крајника

УФ-цев на крајницима, озонска терапија. Санаторијумско и бањско лечење - климатотерапија (климатска и балнеолошка блатњава одмаралишта у топлој сезони), комбинација локалних метода лечења палатинских крајника са општим третманом коришћењем природних физичких фактора одмаралишта: ултразвучна терапија на пројекцији палатинских крајника помоћу ЕНТ-3 апарата; вакуум хидротерапија палатинских крајника минералним врстама, биљним и животињским препаратима са антисептичким својствима; гргољање; наводњавање крајника морском или минералном водом; инхалација газираних минералних вода, раствора блата, фитонцида, декокција жалфије и камилице, биљних уља; пелоидотерапија - апликације блата на субмандибуларном и овратном подручју; електрофореза раствора блата на субмандибуларном подручју; ултрафонофореза са блатом на пројекцији палатинских крајника, ендофарингеални ласер; оксигенација ждрела - кисеонични коктели, УВФ и микроталаси на субмандибуларним лимфним чворовима.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Лечење хипертрофије палатинских крајника лековима

Код благих облика хипертрофије палатинских крајника користе се адстрингентна и каутеризујућа средства - испирање раствором танина (1:1000). антисептици, подмазивање 2-5% раствором сребро нитрата. Интерно се прописују лимфни лекови: умкалор, лимфомиосот, тонзилгон, тонзилотрен.

Хируршко лечење хипертрофије палатинских крајника

У већини случајева, хипертрофирани делови палатинских крајника се уклањају истовремено са аденоидима. Тонзилотомија се изводи помоћу Матјеовог тонзилотома.

За уклањање таквих крајника, у различитим временима су развијене различите методе механичког и физичког деловања. Механичка метода уклањања хипертрофираног палатинског крајника је тонзилотомија, за коју се користи Матјеов тонзилотом, што је посебан уређај који се састоји од ножа у облику прстена, двоструког „харпуна“ за фиксирање палатинског крајника, једне фиксне дршке за први прст и две покретне за други и трећи прст, чија напетост покреће тонзилотомски нож, одсецајући палатински крајник.

Тонзилотомија помоћу Матјеовог тонзилотома се изводи на следећи начин. Након апликативне анестезије, једна од стезаљки са летвом се провлачи кроз нож у облику прстена и њоме се чврсто стеже слободни део крајника; прстен ножа се навија на крајник што је дубље могуће и у његово тело се забија „харпун“, а затим се брзим покретом крајник одсеца. Ако је крајник срастао са луковима, онда се они прво одвајају од тела крајника како се не би оштетили током тонзилотомије, а затим се наставља као што је горе описано. Крварење током ове интервенције је незнатно и брзо се зауставља једноставним притиском вате на површину ране.

Француски аутори су смислили метод гризења или исецања палатиналног крајника, који се користи уместо тонзилотомије када се ова последња не може извршити због мале величине крајника, а тонзилектомија је непожељна, на пример, код мале деце. Операција се састоји у гризењу крајника у деловима округлим конхотомом, са посебном пажњом посвећеном уклањању горњег пола, јер је управо тамо, према многим клиничарима, концентрисана већина патолошких елемената, који чине основу хроничног извора инфекције.

Поред горе описаних метода тонзилотомије, у различитим временима су развијене и друге методе деструктивног лечења хроничног тонзилитиса и уклањања „вишка“ ткива крајника. Тако је почетком 20. века француски отоларинголог Е. Ескат (1908) развио метод електротомије палатинских крајника помоћу грејне петље повезане са извором електричне струје. Петља се стављала на тело крајника, када се укључи електрична струја, загревала се до црвене боје и постепеним стискањем крајника га је спаљивала. Касније је ова метода коришћена у САД са једином разликом што је као деструктивни фактор коришћен принцип дијатермокоагулације, заснован на способности високофреквентне струје да загреје ткиво до температуре на којој долази до неповратне коагулације протеина. Постепено сабијање петље довело је до сагоревања ткива крајника и његовог одвајања од главне масе.

Принцип дијатермокоагулације коришћен је за развој дубоке коагулације палатинских крајника по целој њиховој површини. Упркос очигледним предностима ове методе (безкрвност, способност регенерације преосталог лимфоидног ткива) у односу на горе наведене, она има низ значајних недостатака: тачна дубина коагулације се никада не зна, тешко ју је дозирати, постоји висок ризик од коагулације великих артерија са накнадним ерозивним крварењем, немогуће је радикално уклонити цео крајник. Испод поклопца коагулираног ткива увек остају „активне“ лакуне које садрже микроорганизме и производе њихове активности. Из насталих затворених лакунарних простора формирају се цисте итд. Криохирургија палатинских крајника, која је постала прилично распрострањена крајем 20. века, заснива се на истом принципу.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Даље управљање

Орална хигијена, гргољање антисептицима, благовремена санација зуба.

[ 60 ], [ 61 ]

Спречавање хипертрофије палатинских крајника

Благовремено уклањање аденоида, након чега престаје иритантни ефекат инфициране слузи из назофаринкса на палатинске крајнике у случају често понављајућег аденоидитиса, обнавља се слободно носно дисање и заштитни механизми носне шупљине, дете престаје да дише на уста, крајници нису изложени сталном хлађењу и инфекцији, а сензибилизација тела се смањује.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Прогноза

Након тонзилотомије, нормално дисање, гутање и формирање разумљивог говора код мале деце се обнављају. Код умерене хипертрофије палатинских крајника, обично током времена, након 10. године, ови „физиолошки хипертрофирани крајници“ пролазе кроз обрнути развој. Понекад је ова инволуција одложена, тада се чак и код одраслих могу посматрати релативно велики крајници без запаљенских појава. Ако се хипертрофија крајника развије као последица поновљених запаљенских процеса, даљи развој и наборање везивног ткива доводе до смањења и атрофије крајника.

[ 68 ]