Поремећај пажње са хиперактивношћу

Термини „поремећај пажње са хиперактивношћу“ и „развојни поремећаји“ описују клиничке феномене, а не да су називи независних болести. Уложено је много напора да се идентификују појединачни нозолошки ентитети унутар ових стања који имају специфичну етиологију и патогенезу. Пример је синдром фрагилног X хромозома, који често укључује менталну ретардацију, хиперактивност и аутизам.

Поремећај пажње и хиперактивности (АДХД) је често дијагностиковано стање које чини значајан део свакодневне клиничке праксе дечјих психијатара и неуролога. АДХД такође често лече педијатри, који обично упућују пацијенте специјалистима када су психостимуланси неефикасни. Симптоми АДХД-а могу да перзистирају током целог живота пацијента, па се стога АДХД може сматрати развојним поремећајем („дизонтогенетски поремећај“). АДХД код одраслих је недавно добио више пажње, али патогенеза, клиничка слика и лечење овог стања остају слабо схваћени. Аутизам се сматра веома интригантном, донекле „ванземаљском“ патологијом и окупира умове најбољих дечјих и адолесцентних психијатара. Истовремено, специјалисти који се баве проблемом менталне ретардације жале се на свој релативно низак положај у професионалној „табели рангова“, што вероватно одражава положај ове групе пацијената у друштву.

Психофармакологија је само једна област лечења АДХД-а и других развојних поремећаја, иако веома важна. Ништа мање важна није ни примена свеобухватног „биопсихосоцијално-едукативног“ приступа лечењу ових стања, што захтева заједничке напоре специјалиста из различитих специјалности. Лечење развојних поремећаја захтева развој нових лекова. Осим психостимуланса, мало лекова је адекватно тестирано, али појава нове генерације атипичних антипсихотика улива извесни оптимизам. Клиничка испитивања психофармаколошких средстава код деце донекле касне у односу на студије код одраслих, што се објашњава посебним опрезом при употреби лекова који нису формално одобрени за употребу у одређеном стању.

Психофармакотерапија је ефикасан алат у рукама лекара који поседује савремене информације о можданим механизмима који регулишу понашање и психотерапеутским методама које благотворно делују на афективно стање пацијената и њихове свакодневне активности. Ефикасност психофармакотерапије за поремећај пажње са хиперактивношћу и друге развојне поремећаје значајно се побољшава ако лекар искрено саосећа са својим пацијентима и стално себи поставља питање: „Да ли бих желео да се члан моје породице третира на исти начин?“

Поремећај пажње и хиперактивности (АДХД) је синдром који укључује непажњу, хиперактивност и импулсивност. Постоје три главна типа АДХД-а: преовлађујући дефицит пажње, преовлађујући хиперактивност-импулсивност и мешовити. Дијагноза се заснива на клиничким критеријумима. Лечење обично укључује лекове психостимулантним лековима, бихејвиоралну терапију и модификацију школе.

Поремећај пажње и хиперактивности (АДХД) класификује се као развојни поремећај, иако се све више сматра поремећајем понашања. Процењује се да АДХД погађа 3% до 10% деце школског узраста. Међутим, многи стручњаци верују да се АДХД превише дијагностикује, углавном зато што се критеријуми не примењују прецизно. Према Дијагностичком и статистичком приручнику, издање IV, постоје три типа: АДХД са дефицитом пажње, хиперактивност-импулсивност и мешовити. АДХД са хиперактивношћу и импулсивношћу је 2 до 9 пута чешћи код дечака, док је АДХД са дефицитом пажње отприлике подједнако чест код дечака и девојчица. АДХД има тенденцију да се јавља у породицама.

Тренутно није познат ниједан узрок АДХД-а. Потенцијални узроци укључују генетске, биохемијске, сензомоторне, физиолошке и бихејвиоралне факторе. Фактори ризика укључују тежину при рођењу мању од 1.000 г, трауму главе, изложеност олову и пушење мајке, употребу алкохола и кокаина. Мање од 5% деце са АДХД-ом има друге симптоме и знаке неуролошког оштећења. Све је више доказа да су укључене абнормалности у допаминергичким и норадренергичким системима, са смањеном активношћу или стимулацијом у горњем делу можданог стабла и фронтално-средњем мозгу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци поремећаја пажње и хиперактивности

Узрок АДХД-а остаје непознат. Сличне клиничке манифестације се примећују код синдрома фрагилног X хромозома, феталног алкохолног синдрома, новорођенчади са веома малом порођајном тежином и веома ретких наследних поремећаја штитне жлезде; међутим, ова стања чине само мали део случајева АДХД-а. Потрага за узроцима АДХД-а се спроводи у различитим правцима, користећи генетске, неурохемијске, структурне и функционалне неуроимаџинг студије итд. На пример, пацијенти са АДХД-ом имају смањену величину предњег дела corpus callosum-а. Једнофотонска емисиона компјутеризована томографија (SPECT) открила је фокалну хипоперфузију у стријатуму и хиперперфузију у сензорном и сензомоторном кортексу.

Поремећај пажње и хиперактивности - узроци

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми поремећаја пажње и хиперактивности

Први симптоми се обично јављају пре 4. године, а увек пре 7. године. Најчешћи узраст за дијагнозу АДХД-а је између 8. и 10. године; међутим, код АДХД-а усмереног на пажњу, дијагноза се можда неће поставити до касне адолесценције.

Главни симптоми и знаци АДХД-а су непажња, хиперактивност и импулсивност који су озбиљнији него што се очекује за развојни ниво детета; лош школски успех и оштећено социјално функционисање су чести.

Дефицити пажње се често манифестују када је дете укључено у активности које захтевају пажњу, брзу реакцију, визуелно или перцептивно претраживање, систематско или продужено слушање. Дефицити пажње и импулсивност ометају развој школских вештина и размишљања, као и образложење тактике деловања, мотивацију за похађање школе и прилагођавање друштвеним захтевима. Деца са АДХД-ом са претежношћу дефицита пажње имају тенденцију да буду ученици којима је потребан стални надзор, који имају потешкоћа са пасивним учењем, које захтева продужену концентрацију и завршавање задатака. Генерално, око 30% деце са АДХД-ом има потешкоће у учењу.

Бихејвиорална анамнеза може открити ниску толеранцију на фрустрацију, противљење, нападе беса, агресивност, лоше социјалне вештине и односе са вршњацима, поремећаје спавања, анксиозност, дисфорију, депресију и промене расположења. Иако нема специфичних физичких или лабораторијских налаза код ових пацијената, симптоми и знаци могу укључивати благу некоординираност или неспретност; нелокализујуће, „благе“ неуролошке симптоме; и перцептивно-моторну дисфункцију.

Америчка академија за педијатрију објавила је смернице за дијагнозу и лечење АДХД-а.

Поремећај пажње и хиперактивности - симптоми

Дијагноза поремећаја пажње и хиперактивности

Дијагноза је клиничка и заснива се на комплетном медицинском, психолошком, развојном и прегледу школских способности.

Дијагностички критеријуми DSM-IV укључују 9 симптома и знакова непажње, 6 хиперактивности и 3 импулсивности; дијагноза која користи ове критеријуме захтева присуство ових симптома у најмање два окружења (нпр. код куће и у школи) код детета млађег од 7 година.

Диференцијална дијагноза између АДХД-а и других стања може бити тешка. Треба избегавати прекомерну дијагнозу и правилно идентификовати друга стања. Многи знаци АДХД-а који се јављају у предшколском узрасту могу такође указивати на комуникацијске поремећаје који се могу јавити код других развојних поремећаја (нпр. первазивних развојних поремећаја), као и на специфичне поремећаје школске аквизиције, анксиозне поремећаје, депресију или поремећаје понашања (нпр. поремећаји понашања). Како деца одрастају, знаци АДХД-а постају све израженији; ова деца показују сталне покрете доњих екстремитета, моторичку недоследност (нпр. бесциљне покрете и мале, сталне покрете руку), импулсиван говор и делују непажљиво или чак непажљиво према својој околини.

DSM-IV ADHD критеријуми ¹

Класа симптома	Појединачни симптоми
Поремећај дефицита пажње	Не обраћа пажњу на детаље Примећује се тешкоћа у одржавању пажње у школи Не слуша пажљиво када му се говори. Не прати упутства за завршетак задатка Има потешкоћа у организовању активности и обављању задатака Избегава, не воли или је невољно да обавља задатке који захтевају дуге временске периоде Ментални стрес Често губи ствари Лако се омета Забораван
Хиперактивност	Често прави немирне, нервозне покрете рукама и ногама Често устаје са свог места у учионици или на другим местима Често трчи напред-назад или се пење и спушта степеницама Тешко му је да игра мирно. Стално у покрету, као да има мотор Често превише прича
Импулсивност	Често одговара на питање без слушања до краја Тешко му је да чека свој ред. Често прекида и меша се у разговоре других људи

АДХД - поремећај пажње и хиперактивности.

¹ Дијагноза према DSM-IV критеријумима захтева присуство симптома у најмање две ситуације до 7 година старости. За дијагнозу претежно типа са оштећеном непажњом, потребно је најмање 6 од могућих 9 симптома непажње. За дијагнозу хиперактивно-импулсивног типа, потребно је најмање 6 од могућих 9 симптома хиперактивности и импулсивности. За дијагнозу мешовитог типа, потребно је најмање 6 симптома непажње и 6 симптома хиперактивности-импулсивности.

Медицинска процена се фокусира на идентификовање лечивих стања која могу допринети појави или погоршати симптоме АДХД-а. Развојна процена се фокусира на одређивање почетка и прогресије симптома и знакова. Школска процена се фокусира на документовање кључних симптома и знакова; може укључивати преглед школске документације и примену скала или тестова. Међутим, саме скале и тестови нису увек довољни да се АДХД разликује од других развојних или поремећаја у понашању.

Поремећај пажње и хиперактивности - дијагноза

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење поремећаја пажње са хиперактивношћу

Рандомизована контролисана испитивања показала су да је сама бихејвиорална терапија мање ефикасна од лечења само психостимулантним лековима; помешани резултати су добијени са комбинованом терапијом. Иако се неурофизиолошке разлике код пацијената са АДХД-ом не коригују лековима, лекови су ефикасни у смањењу симптома АДХД-а и омогућавају пацијенту да се бави активностима које су му раније биле неприступачне због лоше пажње и импулсивности. Лекови често прекидају епизоде абнормалног понашања, појачавајући ефекте бихејвиоралне терапије и школских интервенција, мотивацију и самопоштовање. Лечење одраслих прати исте принципе, али препоруке за избор лекова и дозирање се још увек развијају.

Лекови: Психостимулантни лекови, укључујући метилфенидат или декстроамфетамин, најчешће се користе. Одговор на лечење значајно варира, а доза зависи од тежине поремећаја понашања и толеранције детета на лек.

Метилфенидат се обично започиње дозом од 5 мг орално једном дневно (облик са тренутним ослобађањем), која се затим повећава недељно, обично до дозе од 5 мг три пута дневно. Уобичајена почетна доза декстроамфетамина (самостално или у комбинацији са амфетамином) је 2,5 мг орално једном дневно код деце млађе од 6 година, која се постепено може повећавати на 2,5 мг два пута дневно. Код деце старије од 6 година, почетна доза декстроамфетамина је обично 5 мг једном дневно, постепено се повећава на 5 мг два пута дневно. Равнотежа између ефекта и нежељених ефеката може се одржати повећањем дозе. Генерално, дозе декстроамфетамина су приближно 2/3 дозе.метилфенидат. И код метилфенидата и код декстроамфетамина, када се достигне оптимална доза, даје се еквивалентна доза истог лека у облику са спорим ослобађањем, са циљем да се избегне администрација у школи. Учење се често побољшава са ниским дозама, али су често потребне веће дозе да би се исправило понашање.

Режими дозирања психостимуланса могу се прилагодити како би се обезбедили ефикаснији ефекти одређеним данима или временским периодима (нпр. време у школи, време за домаће задатке). Паузе од узимања лекова могу се покушати викендом, празницима и током летњих распуста. Такође се препоручују периодични периоди плацеба (5-10 школских дана како би се осигурала поузданост запажања) како би се утврдило да ли је неопходна даља употреба лекова.

Уобичајени нежељени ефекти психостимуланса укључују поремећаје спавања (несаницу), депресију, главобољу, бол у стомаку, смањен апетит и убрзан рад срца и крвни притисак. Неке студије су показале успоравање раста уз употребу стимуланса током 2 године, али није јасно да ли се ово задржава током дужег периода лечења. Неки пацијенти који су осетљиви на дејство психостимуланса могу деловати превише фокусирано или летаргично; смањење дозе психостимуланса или промена лека могу бити од помоћи.

Такође се користи атомоксетин, селективни инхибитор поновног преузимања норепинефрина. Овај лек је ефикасан, али су подаци о његовој ефикасности помешани у поређењу са резултатима психостимулансa. Многа деца доживљавају мучнину, раздражљивост и изливе беса; ретко су примећени тешка хепатотоксичност и суицидалне идеје. Атомоксетин не треба сматрати леком прве линије. Уобичајена почетна доза је 0,5 мг/кг орално једном дневно, постепено се повећава недељно до дозе од 1,2 мг/кг. Дуго време полураспада омогућава да се лек примењује једном дневно, али је неопходна континуирана примена да би се постигао ефекат. Максимална дневна доза је 60 мг.

Антидепресиви као што је бупропион, алфа-2 агонисти као што су клонидин и гванфацин и други психотропни лекови се понекад користе када су стимуланси неефикасни или имају неприхватљиве нежељене ефекте, али су много мање ефикасни и не препоручују се као терапија прве линије. Пемолин се више не препоручује.

Бихејвиорална терапија: Саветовање, укључујући когнитивно-бихејвиоралну терапију (нпр. постављање циљева, самопраћење, моделирање, играње улога), често је ефикасно у помагању детету да разуме АДХД. Структура и рутина су неопходни.

Понашање у школи се често побољшава контролом буке и визуелних стимулуса, трајањем задатка прилагођеним способностима детета, новошћу задатка, вежбањем и близином и приступачношћу наставника.

Уколико се код куће примете тешкоће, родитеље треба охрабрити да потраже додатну стручну помоћ и обуку из бихејвиоралне терапије. Додатни подстицаји и симболичне награде појачавају бихејвиоралну терапију и често су ефикасни. Деци са АДХД-ом која су хиперактивна и импулсивна често се може помоћи код куће ако родитељи успоставе доследна и структурирана правила и добро дефинисане границе.

Елиминационе дијете, високе дозе витамина, антиоксиданата и других суплемената, као и модификација исхране и биохемијска корекција, имали су знатно мањи ефекат. Није доказано да је биофидбек вредан. Већина студија је показала минималне промене у понашању и никакве дугорочне резултате.

Поремећај пажње и хиперактивности - лечење

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Прогноза поремећаја пажње са хиперактивношћу

Традиционално школовање и активности често погоршавају симптоме код деце са нелеченим или неадекватним АДХД-ом. Социјална и емоционална незрелост могу да потрају. Слабо прихватање од стране вршњака и усамљеност имају тенденцију да се повећавају са годинама и са очигледним знацима АДХД-а. Истовремена ниска интелигенција, агресија, социјални и међуљудски проблеми и родитељска психопатологија предвиђају лоше исходе у адолесценцији и одраслом добу. Проблеми у адолесценцији и одраслом добу манифестују се првенствено као академски неуспех, ниско самопоштовање и тешкоће у развоју одговарајућег друштвеног понашања. Адолесценти и одрасли са претежно импулсивним АДХД-ом могу имати повећане стопе поремећаја личности и антисоцијалног понашања; многи и даље имају импулсивност, агитацију и лоше друштвене вештине. Појединци са АДХД-ом се боље прилагођавају послу него школи или кућном животу.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]