Поремећај пажње и хиперактивности - лечење

Лечење поремећаја пажње са хиперактивношћу без лекова

На избор лечења утиче тежина симптома, мишљење родитеља, васпитача, школског особља и саме деце. Такође зависи од способности околине да ублажи манифестације болести, као и од ефикасности претходног лечења. Тренутно се предност даје свеобухватном („мултимодалном“) приступу који комбинује терапију лековима и методе психосоцијалне корекције. Ефекти лекова и психосоцијални ефекти се међусобно допуњују. На пример, психосоцијална корекција може побољшати стање пацијента током периода када је ефекат терапије лековима смањен.

Развијене су разне методе које нису употребљаване као лекови, укључујући и оне које подразумевају корекцију понашања и користе се код куће или у школи. Развијене су методе за обуку родитеља и њихово учење, на пример, како да реагују у неочекиваним ситуацијама. Вођење дневног дневника који одражава понашање у школи и код куће, као и посебан симболички систем за процену понашања, може бити од великог значаја. Према Кантвелу (1996), обука родитеља јача њихово самопоуздање, помаже у смањењу манифестација деструктивног понашања код куће и смањује напетост у породици. Кантвел такође помиње методе као што су психолошко саветовање родитеља, корекција атмосфере у школи, групна терапија усмерена на развој социјалних вештина, индивидуално саветовање или психотерапија усмерена на повећање самопоштовања, смањење депресије, анксиозности, јачање контроле над импулсима и побољшање социјалних вештина. Важна компонента повољне школске атмосфере је добро опремљена учионица.

Психофармакологија поремећаја пажње са хиперактивношћу

Дете са АДХД-ом треба да седи у непосредној близини наставника како би смањило ометања и како би се више концентрисало на задатке. Понашање деце са АДХД-ом се побољшава када је јасно регулисано правилима која познају. Награде, коментари и паузе у активностима треба користити и у школи и код куће. Похађање школе је веома важно, али може имати много облика: редовна настава у учионици, понекад допуњена индивидуалном наставом, посебни програми, специјализовани разред или специјализована школа. Клиничари играју важну улогу у одлучивању о образовном окружењу детета и потреби за посебним програмима.

Развијен је низ летњих програма чији циљ није да „надигну“ децу у неким предметима, већ да исправе њихово понашање и побољшају њихове комуникацијске вештине. У САД постоје групе подршке за пацијенте са поремећајем пажње и хиперактивности и чланове њихових породица. Старија браћа и сестре могу имати позитиван утицај на пацијенте. Објављује се популарна литература за родитеље, наставнике и саму децу, која садржи информације о поремећају пажње и хиперактивности, представљене приступачним језиком. Евалуација и корекција психопатолошких особина родитеља, дисхармоничних породичних односа повећавају ефикасност лечења.

Психостимуланси у лечењу поремећаја пажње са хиперактивношћу

Психостимуланси су главна класа лекова који се користе код поремећаја пажње и хиперактивности. Најшире коришћени психостимуланси су метилфенидат (Риталин), декстрамфетамин (Декседрин) и ипемолин (Зилерт). Поред декстрамфетамина, производи се и мешана амфетаминска со под називом Адерал; она садржи комбинацију рацемског амфетамина и декстрамфетамина. Популарност метилфенидата и декстрамфетамина објашњава се њиховим брзим драматичним дејством и ниском ценом. То су релативно безбедни лекови са широким терапеутским прозором. Имају позитиван ефекат углавном на анксиозност, хиперактивност, импулсивност, деструктивно и агресивно понашање.

Психостимуланси смањују прекомерну активност у организованим активностима, као што је школа; смањују негативност и агресију, повећавајући контролу, академски успех и продуктивност. Ван организованих активности, њихов ефекат је мање конзистентан. Лекови побољшавају односе деце са родитељима, браћом и сестрама, вршњацима, наставницима и породичне односе уопште. Лекови омогућавају детету да продуктивније учествује у неким облицима активног одмора, као што су спортска такмичења или игре.

Коморбидитет

Деца са поремећајем пажње и хиперактивности често имају коморбидна стања, што доводи у питање валидност изоловања поремећаја пажње и хиперактивности као посебног нозолошког ентитета. Посебно су британски лекари строжији у дијагностиковању поремећаја пажње и хиперактивности, чак и ако користе исте дијагностичке критеријуме. Штавише, многи британски психијатри сумњају да се ово стање може сматрати независним нозолошким ентитетом. Коморбидна стања могу имати значајан утицај на ефикасност терапије. На пример, у присуству коморбидног анксиозног поремећаја, психостимуланси су мање ефикасни и чешће изазивају нежељене ефекте. Иако су психостимуланси вероватно ефикаснији од метода бихејвиоралне терапије уопште и очигледно нису инфериорни по ефикасности у односу на комбинацију психостимуланса са бихејвиоралном терапијом, ови резултати у великој мери зависе од коморбидних стања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Избор лека

Метилфенидат се генерално сматра леком првог избора за поремећај пажње и хиперактивности, али је декстроамфетамин подједнако ефикасан и има сличне благотворне ефекте на хиперактивност, поремећај пажње и импулсивност. Иако се чини да су оба лека подједнако ефикасна, постоји фактор осетљивости: око четвртине пацијената реагује само на један или други лек, али не на оба. Међутим, метилфенидат изгледа нешто ефикаснији јер у већој мери смањује моторичку активност. Генерално, психостимуланси су много ефикаснији од плацеба, који производи побољшање код само 18% деце са поремећајем пажње и хиперактивности. Ефикасност психостимуланса код деце предшколског узраста и одраслих је варијабилнија.

Пемолин је вероватно мање ефикасан од два горе описана стимуланса. Донедавно се сматрао леком треће линије и прописивао се када су метилфенидат и декстроамфетамин били неефикасни. Међутим, након недавних извештаја о случајевима тешког токсичног оштећења јетре са развојем отказивања јетре, његова употреба је значајно смањена. Један од претендената за улогу лека треће линије је бупропион (Велбутрин), који, упркос познатом ризику од снижавања прага за епилептичке нападе, позитивно делује на поремећај пажње и хиперактивности.

Следеће алтернативе су трициклични антидепресиви, првенствено они који изазивају мање кардијалних нежељених ефеката (нортриптилин или имипрамин) или алфа-адренергички агонисти. Потоњи могу бити лек избора код деце са тиковима или породичном историјом тикова или Туретовог синдрома. Тренутно се користе два алфа-адренергичка агониста: клонидин (доступан у облику таблета и као фластер за кожу) и гванфацин (доступан само у облику таблета). Гванфацин изазива мању седацију од клонидина. Након тога, може се размотрити питање прописивања стабилизатора расположења - валпроинске киселине, литијумових соли, карбамазепина. Они су посебно индиковани у присуству коморбидних афективних поремећаја или породичне историје таквих стања. У одсуству кардијалне патологије (према анамнези и ЕКГ-у), дезипрамин се може користити. Међутим, треба га прописивати са опрезом, јер постоје извештаји о четири случаја изненадне смрти повезане са његовом употребом. Штавише, у три случаја је прописан за поремећај пажње и хиперактивности. Треба напоменути да корисност посебних дијета и витамина није доказана, штавише, понекад могу проузроковати штету.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Механизам деловања психостимуланса

Психостимуланси су симпатомиметички амини који нису катехоламини. Они делују као индиректни аминергички агонисти и повећавају ниво допамина и норепинефрина у синаптичкој пукотини блокирањем пресинаптичког поновног преузимања. Декстрамфетамин (декстрин) подстиче ослобађање цитоплазматског допамина и блокира поновно преузимање допамина, норепинефрина и серотонина. Метилфенидат (Риталин) је сличан амфетамину по структури и фармаколошким својствима, али је његов механизам деловања донекле другачији. Метилфенидат не подстиче ослобађање допамина и блокира поновно преузимање допамина у већој мери него норепинефрин. Психостимуланси се добро апсорбују у цревима и лако продиру кроз крвно-мождану баријеру. Истовремени унос хране побољшава њихову апсорпцију. Код деце, концентрације у плазми достижу врхунац након 2–3 сата, а полуживот је 4–6 сати, иако постоје значајне индивидуалне варијације. Субјективно, максимални клинички ефекат се јавља 1–3 сата након дозирања, тј. пре вршне концентрације у плазми. Код метилфенидата, концентрације у плазми достижу врхунац након 1–2 сата (брже него код декстрамфетамина), клинички ефекат се јавља у року од 30 минута, а полуживот је 2,5 сата. Неколико студија је потврдило да се ефекат обично јавља током фазе апсорпције. Пемолин, који се структурно разликује од других психостимуланса, такође блокира поновно преузимање допамина, иако има минималне симпатомиметичке ефекте. Код деце има брз почетак деловања као и други психостимуланси, са врхунцем концентрација у плазми након 2–4 сата и полуживотом од 12 сати, што омогућава дозирање једном дневно.

Декстроамфетамин и метилфенидат побољшавају резултате на неуропсихолошким тестовима пажње, активности, времена реакције, краткорочног памћења и визуелне и вербалне перцепције. То може бити последица побољшања извршних функција и повећања односа сигнал-шум; као резултат тога, деца су боље у стању да се концентришу и мање су ометана страним стимулусима. Овај ефекат није ограничен само на пацијенте са поремећајем пажње и хиперактивности; психостимуланси производе сличне промене у когнитивним и бихејвиоралним функцијама код здраве деце и одраслих. Упркос очигледном побољшању неуропсихолошких параметара, дуготрајна употреба психостимуланса не доводи до значајног повећања укупног академског учинка или значајног напретка у другим областима. Поред тога, није показано да психостимуланси побољшавају дугорочну социјалну адаптацију, доприносећи каснијем животном успеху, као што је стицање престижније професије.

Показано је да постоји дивергенција кривих доза-одговор за различите параметре - побољшање једног параметра (на пример, одражавање хиперактивности) може бити праћено погоршањем другог (на пример, одражавање пажње). Овај феномен је познат као Спрејгов ефекат. Може се објаснити чињеницом да дозе које пружају максимални бихејвиорални ефекат могу ограничити когнитивне способности, смањујући флексибилност когнитивних процеса. У овим случајевима, дозу психостимуланса треба смањити. Негативан ефекат на когнитивне функције је посебно неповољан код деце са кашњењем у развоју која већ имају склоност ка заглављивању и истрајавању.

Физиолошки и психофизиолошки ефекти психостимуланса

Психостимуланси имају ексцитаторни ефекат на респираторни центар у продуженој мождини, али немају значајан утицај на фреквенцију дисања. Такође стимулишу ретикуларни активациони систем, што понекад доводи до несанице, али истовремено може делимично објаснити њихов позитиван ефекат на пажњу и способност извођења тестова. Због директног дејства на кардиоваскуларни систем, могуће је благо повећање систолног и дијастолног притиска, што је, међутим, ретко клинички значајно. Психостимуланси опуштају глатке мишиће бронхија, изазивају контракцију сфинктера бешике, а понекад - неочекиване гастроинтестиналне поремећаје. Пријављена је способност декстрамфетамина да сузбије ноћну секрецију пролактина.

Нежељени ефекти психостимуланса

Најчешћи краткорочни нежељени ефекти психостимуланса укључују несаницу, анорексију и губитак тежине. Супресија апетита је вероватно последица ефеката на латерални хипоталамус, који посредује у осећају ситости. То понекад доводи до повратног повећања глади увече.

Иако се успоравање раста повезано са психостимулансима генерално сматра привременим, статистички значајно успоравање раста и повећање телесне тежине су пријављени код дуготрајног лечења декстрамфетамином и метилфенидатом. Ово је посебно важно узети у обзир у случајевима када пацијент може имати потешкоћа да прихвати потенцијал за успоравање раста. Пошто декстрамфетамин има дуже време полураспада и способан је да инхибира лучење пролактина, његов ефекат на раст и тежину може бити већи. Мање уобичајене нуспојаве укључују вртоглавицу, главобољу, мучнину, бол у стомаку и знојење; оне су обично краткотрајне и ретко захтевају прекид узимања лека. Бол у стомаку, мучнина и смањен апетит могу се контролисати смањењем дозе, узимањем лека са храном, преласком на лек са спорим ослобађањем или прописивањем антацида. Генерално, нуспојаве су ретке када доза метилфенидата не прелази 1 мг/кг, а доза декстроамфетамина не прелази 0,5 мг/кг.

Посебан проблем повезан са употребом психостимуланса је њихова способност да изазову, „демаскирају“ тикове и Туретов синдром или изазову њихово погоршање. Иако су описани случајеви где су психостимуланси смањили не само манифестације АДХД-а, већ и тикове. Други нежељени ефекти психостимуланса су дисфорија, „пригушивање“ афекта, раздражљивост, који су посебно чести код деце са кашњењем у развоју. Важан проблем је могућност повратног повећања симптома понашања на позадини престанка дејства следеће дозе или повлачења лека. У овим случајевима, симптоми могу постати израженији него што су били пре лечења. Узнемиреност говора, раздражљивост, непослушност, несаница развијају се 5-15 сати након узимања последње дозе, што може трајати пола сата или дуже. Повратно повећање поремећаја понашања се посебно често примећује код деце предшколског узраста. Овај ефекат се може смањити прописивањем препарата са спорим ослобађањем или додавањем мале дозе метилфенидата током дана.

Ретки нежељени ефекти психостимуланса укључују: леукоцитозу, токсичну психозу са тактилним и визуелним халуцинацијама, манију, параноју, хореоатетозу (са пемолином), срчану аритмију (посебно ретку са пемолином), преосетљивост, ангину. Сматра се да метилфенидат може снизити праг за појаву епилептичних напада, док декстроамфетамин има супротан ефекат. Међутим, када се узимају у терапијским дозама, психостимуланси немају значајан утицај на епилептичку активност, посебно ако су епилептични напади пацијента добро контролисани антиконвулзивима.

Али главна брига је ризик од зависности од психостимуланса. Иако се еуфорија која се јавља код здравих одраслих особа које користе психостимуланте не јавља код здраве или хиперактивне деце пре пубертета. Иако ризик од зависности постоји, он се првенствено јавља код одраслих са историјом злоупотребе дрога и антисоцијалним поремећајем личности, који обично интравенозно убризгавају метилфенидат и декстрамфетамин. Међутим, недавни извештаји сугеришу да се зависност од психостимуланса заиста може развити код деце и адолесцената. Као резултат тога, метилфенидат и декстрамфетамин су класификовани као лекови DEA класе II, што захтева строгу контролу прописивања. Пемолин је, с друге стране, лек класе IV који не захтева строгу контролу. Забринутост јавности изазвали су случајеви у којима стимуланси нису коришћени строго према индикацијама - посебно су преписивани деци једноставно зато што су се лоше понашала у школи. То је довело до јавног скептицизма према стимулансима.

Контраиндикације за употребу психостимуланса

Контраиндикације за употребу психостимуланса су малобројне и укључују психотичне поремећаје, као и тикове и Туретов синдром (релативна контраиндикација). Треба направити разлику између Туретовог синдрома и благих пролазних тикова, који су чести код деце. Недавне студије су показале да тикови нестају код већине деце упркос континуираној терапији психостимулансима. Ако се то не догоди, прописује се додатни агенс за корекцију тикова: клонидин, гванфацин, халоперидол или пимозид. Остале контраиндикације укључују соматске болести које спречавају употребу симпатомиметика, или присуство злоупотребе супстанци у породици детета са поремећајем пажње и хиперактивности или код одрасле особе која се лечи од поремећаја пажње и хиперактивности. У овом другом случају, могу се користити пемолин (који изазива мањи еуфорични ефекат од других психостимуланса), бупропион или трициклични антидепресив. Гранични поремећај личности је још једна релативна контраиндикација за употребу психостимуланса, јер могу повећати афективну лабилност.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Евалуација ефикасности лечења поремећаја пажње и хиперактивности

Приликом спровођења терапије лековима може се разликовати неколико фаза: фаза припреме, фаза титрације дозе, фаза терапије одржавања. У фази припреме потребно је измерити висину, тежину, крвни притисак, срчану фреквенцију и извршити клинички тест крви. За квантитативну процену главних и пратећих симптома широко се користе Конорсова скала за процену наставника (CTRS), Конорсова скала за процену родитеља (CPRS). Стандардизована метода процене CTRS може се користити за креирање скале хиперактивности.

Смањење од 25% у укупној процени хиперактивности од стране наставника коришћењем Конорсовог упитника за наставнике (CTQ) сматра се задовољавајућим критеријумом ефекта третмана. Ефекат се такође може проценити коришћењем компјутеризованог теста континуираног учинка (CPT), који процењује импулсивност (бројем непотребних реакција или импулсивних грешака) или непажњу (бројем пропуштених реакција или инертних грешака). Скраћена скала процене (ARS), коју могу попунити родитељи или наставници, такође се широко користи за процену ефекта третмана. Скала садржи 10 ставки; једноставна је и не захтева много времена, али је прилично поуздана. Максимални резултат на скали је 30 поена.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лабораторијска истраживања

Ризик од хепатитиса и отказивања јетре код пемолина захтева тестове функције јетре пре почетка терапије, а затим редовно сваких 6 месеци. Као и код других психостимуланата, понекад се пре њихове употребе врше комплетна крвна слика и биохемија, али ако се не пронађу абнормалности, обично нема потребе за понављањем ових тестова у фази титрације и одржавања.

Избор дозе

Пацијентима који никада нису узимали психостимуланте преписују се метилфенидат или декстроамфетамин, јер су ретко неефикасни код нелечених пацијената. Развијено је неколико опција за избор дозе ових лекова.

Прва је метода степенасте титрације. Код деце предшколског узраста, лечење метилфенидатом почиње дозом од 2,5-5 мг (коју пацијент треба да узме у 7.30 или 8.00 часова после доручка). У зависности од трајања и тежине ефекта, доза се сукцесивно повећава за 2,5-5 мг док се не постигне жељени ефекат. По потреби, примењује се друга доза лека - обично 30 минута пре него што ефекат јутарње дозе почне да се смањује. Захваљујући другој дози, ефекат постаје дуже трајан и смањује се вероватноћа поновног појачања симптома. Друга доза се титрира од вредности која одговара половини максималне вредности јутарње дозе. Доза се повећава у интервалима од 3-7 дана док се не постигне жељени ефекат или не појаве нежељени ефекти. Генерално, доза се може повећати до максимално 10-15 мг 2 пута дневно. Понекад се примењује трећа доза лека (2,5-10 мг) - 30 минута пре краја претходне дневне дозе или пре почетка домаћих задатака. Код деце школског узраста, лечење почиње дозом од 5 мг.

Друга опција подразумева одређивање дозе у складу са тежином пацијента брзином од 0,3-1,2 мг/кг (пожељно 0,3-0,6 мг/кг). Максимална дневна доза је 60 мг.

Према трећој опцији, лечење се започиње емпиријском почетном дозом, у случају декстрамфетамина и метилфенидата - 5 мг 2 пута дневно (код деце старије од 6 година), у случају пемолина - 18,75 мг (накнадно се његова доза повећава недељно за 18,75 мг док се не постигне клинички ефекат, до максимално 75 мг/дан). Максимална доза метилфенидата, према препорукама произвођача, је 112,5 мг/дан. Пемолин, који има дуг период полуелиминације, може се прописати једном дневно, што елиминише потребу за узимањем лека у школи. Тако се дете не етикетира као пацијент у школи и нема сукоба са школским особљем, које понекад приговара узимању лека. Пацијентима који никада нису узимали психостимуланте може се прописати половина уобичајене почетне дозе. Последњих година све се више користи нова мешана амфетаминска со (Адерал) због дужег трајања дејства. Даје се 1-2 пута дневно у истим дозама као декстроамфетамин. Ако нема побољшања након две недеље максималне дозе декстроамфетамина или метилфенидата или пет недеља пемолина, лек треба прекинути и поново проценити стање пацијента.

Пошто психостимуланси изазивају анорексију и нелагодност у стомаку, препоручује се њихово узимање током или непосредно након оброка. Поред тога, ово побољшава апсорпцију лека. У зависности од сврхе лечења, могу се прописати различите дозе. На пример, ниске дозе су пожељније за побољшање когнитивних функција, док су веће дозе потребне за нормализацију понашања. Како дете расте, доза се може повећавати у складу са повећањем телесне тежине; са почетком пубертета, доза се понекад смањује. Приликом прописивања лека, пацијент и његови родитељи морају бити обавештени о могућим нежељеним ефектима и користима које лек може донети, као и о плановима за даљу терапију у случају да се покаже неефикасним. Одговарајући запис мора бити направљен у картону пацијента. Мора се добити информисани пристанак родитеља, као и сагласност самог пацијента, што такође мора бити одражено у картону.

Такође је неопходно дати детаљна упутства која садрже режим узимања лека, чија копија треба да остане у пацијентовом картону. Картон треба да има посебан лист где се бележе информације о новопрописаним лековима, променама њихове дозе и отказивању: ово помаже у праћењу напретка лечења (укључујући и осигуравајућа друштва) и планирању накнадних активности. У фази терапије одржавања треба јасно утврдити распоред посета лекару, прегледа и одмора од лекова. Ако је могуће, треба одредити приближно трајање лечења како би се ублажиле забринутости родитеља и старатеља. Лечење се погодно планира узимајући у обзир распоред школске године, док је евентуалне одморе од лекова најбоље провести током оних периода школске године који су најмање стресни. Понекад, након почетног периода лечења, доза се може мало смањити.

Током редовних посета, пацијент се прегледа, процењује се ефикасност лечења, посебно како су се променили академски успех или односи са другима, и идентификују се нежељени ефекти. Истовремено се спроводе психолошко саветовање и едукативни разговори. Важно је проценити да ли пацијент редовно узима лек. За то се од родитеља или старатеља тражи да донесу коришћене бочице лека и броји се број таблета које су преостале у њима. Тежина, висина (препоручује се да се резултати графички прикажу на посебним графиконима раста), крвни притисак и срчани ритам морају се мерити месечно. Препоручује се комплетан физички преглед, клинички тест крви и тест функције јетре годишње (приликом узимања пемолина, овај тест се ради два пута годишње).

Психостимуланси се могу одмах прекинути, обично без компликација. Остаје нејасно да ли се развија толеранција на дејство лекова. Чешће се примећује такозвана „псеудо-толеранција“, која је узрокована спонтаним прекидом узимања лека (Greenhill, 1995), иако се не може искључити да је у овим случајевима ефекат плацеба исцрпљен или да су генерички лекови ниске ефикасности. У фази одржавања важно је одржавати писани или усмени контакт са наставником или директором школе - поред чињенице да се од њих обично тражи да редовно попуњавају скале за процену као што су CTPS или ARS. Препоручује се да се ове скале процењују најмање једном у 4 месеца (чешће током периода супституције лека, титрације дозе или погоршања симптома). Метилфенидат је одобрен за употребу код деце узраста од 6 година и више, али многи лекари га користе и као лек прве линије код предшколске деце. Постоји ограничено искуство са употребом метилфенидата код одраслих, при чему су дозе у овом случају приближно 1 мг/кг или више, али не прелазе 60 мг/дан.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лековити празници

У прошлости су се одмори због лекова препоручивали како би се надокнадило могуће заостајање у расту повезано са узимањем психостимуланса. Сада је постало јасно да се образовање детета одвија не само у школи већ и ван школе, и да психостимуланси могу побољшати односе пацијента са вршњацима и родитељима. У том смислу, одмори због лекова се не препоручују као стандардна процедура, а одлука о њиховом спровођењу доноси се на индивидуалној основи. На пример, неки родитељи више воле да не дају лек својој деци викендом ако су релативно подношљиви. У многим аспектима, ову одлуку диктира широко распрострањено јавно мњење о опасностима психостимуланса, посебно у вези са ризиком од развоја зависности од лекова. Међутим, лек се може прекинути једном годишње како би се проценила потреба за даљом терапијом.

Комбинације лекова

Клонидин је често комбинован са психостимулансима, посебно метилфенидатом. Ова комбинација је посебно широко коришћена за поремећаје спавања првенствено повезане са поремећајем пажње и хиперактивности или поремећајима спавања изазваним стимулансима. Међутим, безбедност ове комбинације је доведена у питање последњих година. Пријављена су четири случаја изненадне смрти код деце која су истовремено узимала метилфенидат и клонидин. Међутим, остаје нејасно да ли су смртни случајеви били повезани са било којим од лекова. Са прагматичне тачке гледишта, истовремену примену ових лекова треба избегавати, посебно код деце са кардиоваскуларним болестима (понекад је дозвољен само клонидин ноћу да би се постигао седативни ефекат). Отворена студија је показала ефикасност комбинације трицикличних антидепресива и адренергичког агониста код деце и адолесцената са поремећајем пажње и хиперактивности повезаним са тиковима. Комбинација метилфенидата и клоназепама је такође успешно коришћена за тикове. Такође је могуће додати трициклични антидепресив психостимулансу. Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (нпр. флуоксетин или сертралин) такође се комбинују са психостимулансима, посебно у присуству коморбидног афективног поремећаја. Међутим, таква комбинација може повећати узнемиреност.

Интеракција са другим лековима

Комбинована употреба МАО инхибитора и стимуланса је контраиндикована због ризика од тешке хипертензивне кризе, која може бити фатална. Код пацијената са истовременом бронхијалном астмом, орално примењени теофилин може изазвати палпитације, вртоглавицу и агитацију, па у овом случају предност треба дати инхалационим бронходилататорима или стероидима. Декстрамфетамин блокира дејство пропранолола и успорава апсорпцију фенитоина и фенобарбитала. Метилфенидат може повећати концентрацију трицикличних антидепресива, кумаринских антикоагуланса и фенилбутазона у крви.

Дозни облици психостимуланса. Метилфенидат је доступан у обичном облику таблета (5 и 10 мг) и као препарат са спорим ослобађањем (таблете од 20 мг). Оба облика су ефикасна, али једна таблета метилфенидата са спорим ослобађањем која садржи 20 мг не делује еквивалентно ефикасно као две стандардне таблете од 10 мг. Стога се препарат са спорим ослобађањем прописује релативно ретко, упркос својој погодности. Када се прописује, дневна доза се обично мора повећати за 30-50%.

Декстрамфетамин је доступан у облику таблета од 5 мг и у посебном облику са спорим ослобађањем („спансула“) који садржи 5, 10 или 15 мг. Нема потребе за повећањем дозе приликом преласка са стандардног препарата декстрамфетамина на препарат са спорим ослобађањем. Пемолин је доступан у таблетама од 18,75, 37,5 и 75 мг и као таблета за жвакање од 37,5 мг. Препарат мешане соли амфетамина (Адерал) је доступан у таблетама од 10 и 20 мг. Код деце узраста од 3 до 5 година, препоручује се да лечење овим леком започне дозом од 2,5 мг једном дневно, а код деце узраста од 6 година и више - 5 мг једном или два пута дневно.

Непсихостимулантни лекови који се користе код поремећаја пажње и хиперактивности

Код приближно 25-30% пацијената са поремећајем пажње и хиперактивности, психостимуланси су недовољно ефикасни. Код ових пацијената, успех се може постићи другим средствима, која се прописују као монотерапија или се додају психостимулансима ради појачавања њиховог дејства. Тренутно нема довољно података да би се разликовале појединачне варијанте поремећаја пажње и хиперактивности, које имају различиту етиологију и различито реагују на лечење психостимулансима, непсихостимулансима или комбинацијом оба. Непсихостимуланси који се користе код поремећаја пажње и хиперактивности укључују атипични антидепресив бупропион, адренергичке агонисте клонидин и гванфацин, трицикличне антидепресиве (нпр. нортриптилин), стабилизаторе расположења (нпр. валпроинска киселина) и неуролептике нове генерације (нпр. рисперидон).

Према Америчком лекарском удружењу, употреба непсихостимуланса за индикације које нису званично одобрене је могућа у случају „ако је ова употреба заснована на чврстој научној теорији, мишљењу стручњака или подацима из контролисаних клиничких испитивања“. И даље се каже да, „како искуство показује, званична потврда индикација заостаје за новим научним сазнањима и публикацијама“. Грин (1995) сматра да је „прописивање непсихостимуланса оправдано када су психостимуланси неефикасни или када постоје научно потврђени подаци о преференцији лека који није психостимуланс“.

Бупропион је антидепресив који припада класи аминокетона. Према неким подацима, бупропион је ефикасан код деце и адолесцената са поремећајем пажње и хиперактивности. Једна студија је открила да такође побољшава когнитивне функције код ових пацијената. Бупропион се показао посебно ефикасним у случајевима када је поремећај пажње и хиперактивности праћен тешким манифестацијама поремећаја понашања. Релативно чести нежељени ефекти бупропиона укључују алергијски осип, едем, агитацију, сува уста, несаницу, главобољу, мучнину, повраћање, затвор и тремор. Ређе, лек изазива хипоманично стање.

Али најозбиљнији нежељени ефекат бупропиона су епилептични напади. Јављају се код 0,4% одраслих пацијената који узимају лек у дози до 450 мг/дан. Њихова вероватноћа се повећава са повећањем дозе. Ризик од нападаја је већи код пацијената са коморбидним поремећајима у исхрани. Да би се смањила вероватноћа нападаја, препоручује се узимање дневне дозе у неколико доза. Можда је ризик од нападаја већи и код деце са кашњењем у развоју, али ову претпоставку не потврђују истраживачки подаци. Показано је да бупропион повећава тикове код деце са поремећајем пажње са хиперактивношћу и Туретовим синдромом и стога је релативно контраиндикован у овом стању. Бупропион се прописује 2-3 пута дневно. Почетна доза је 37,5-50 мг 2 пута дневно, затим се постепено повећава током најмање 2 недеље до максимално 250 мг/дан; код адолесцената - до 300-400 мг/дан.

Трициклични антидепресиви

Постоји велико искуство у употреби трицикличних антидепресива (ТЦА) код поремећаја пажње и хиперактивности. Према неким подацима, ефикасност дезипрамина код поремећаја пажње и хиперактивности достиже 70%. Донедавно су антидепресиви најчешће сматрани лековима друге линије за лечење поремећаја пажње и хиперактивности. Међутим, последњих година, многи лекари су почели ређе да преписују антидепресиве - након низа извештаја о могућем кардиотоксичном дејству лекова (посебно честом у препубертетском добу) и компликацијама повезаним са предозирањем. Многи ТЦА су у стању да смање хиперактивност, импулсивност и побољшају расположење код пацијената са поремећајем пажње и хиперактивности. Код коморбидног анксиозног поремећаја или депресије, ефикасност ТЦА је већа од ефикасности психостимуланса. Међутим, ефекат ових лекова на концентрацију и учење је мање проучен. Поред тога, често изазивају изражен седативни ефекат.

ТЦА генерално имају релативно дуго време полураспада, што елиминише потребу за узимањем лека у школи. Понашање после школе и увече се обично побољшава у већој мери уз лечење ТЦА него уз психостимулансе. Ефекат ТЦА код АДХД-а очигледно није повезан са њиховим антидепресивним ефектом. Стога је оптимална доза ТЦА код АДХД-а нижа, а ефекат се јавља брже него код лечења депресије. Показано је да код пацијента отпорног на један од ТЦА, други лек из ове групе може бити ефикасан.

Кардиотоксичност трицикличних антидепресива

Фармакокинетика код деце има своје особености. Због нижег односа масног и мишићног ткива, волумен дистрибуције код деце је мањи, а депои масти не штите од предозирања тако ефикасно као код одраслих. Поред тога, метаболизам ових лекова код деце се одвија брже него код адолесцената и одраслих, што доводи до већих флуктуација њихове концентрације у крви. Пошто ТЦА снижавају праг за развој епилептичних напада, треба их користити са опрезом код пацијената са епилепсијом.

Код деце, концентрације у плазми након примене исте дозе ТЦА подложне су значајним индивидуалним варијацијама. Генетски детерминисано смањење активности цитохрома П450 2Д6 детектовано је код 3-10% јединки у популацији, па они спорије метаболизују ТЦА, што ствара услове за достизање токсичних концентрација лека чак и ако његова доза не прелази 5 мг/кг. Токсични ефекат се може манифестовати као дисфункција кардиоваскуларног и централног нервног система и може се заменити за повећање симптома болести. Пошто, с једне стране, не постоји јасна веза између дозе ТЦА и његове концентрације у серуму, а, с друге стране, вероватноћа потенцијално опасних нежељених ефеката зависи од концентрације у серуму, праћење садржаја самог лека и његових метаболита у крви у лечењу поремећаја пажње са хиперактивношћу сматра се обавезним. Да би се минимизирали нежељени ефекти који се јављају при вршним концентрацијама лека у серуму, препоручује се да деца примају ТЦА 2-3 пута дневно (ако дневна доза прелази 1 мг/кг). Из истог разлога, није препоручљиво прописивати лекове дугог дејства, као што су капсуле имипрамин памоата.

Токсични ефекти ТЦА могу се јавити у било ком узрасту, али су посебно опасни код деце и адолесцената. Посебно је забрињавајућа могућност успоравања срчане проводљивости, што се изражава као повећање PR hQRS интервала на ЕКГ-у, развој тахикардије и других поремећаја срчаног ритма, и атриовентрикуларни блок. Пријављено је најмање 5 случајева изненадне смрти код деце млађе од 12 година која су узимала дезипрамин. Смртни исход је вероватно био повезан са „пирует“ тахиаритмијом (torsade de pointes). У три случаја, смрт је наступила након физичког напора. Четворо преминуле деце је имало 9 година и мање, а петоро 12 година. У том смислу, пре прописивања лека, током периода титрације и током дозе одржавања, препоручује се извођење ЕКГ-а са мерењем QT интервала. Званичне смернице за употребу ТЦА код поремећаја пажње са хиперактивношћу захтевају ЕКГ пре почетка лечења, у дози од 3 мг/кг/дан, и након достизања коначне дозе, која не сме прећи 5 мг/кг/дан. Препоручују се следећи стандарди: PR интервал треба да буде једнак 210 ms, ширина QRS интервала не сме да прелази почетну вредност за више од 30%, QT интервал треба да буде краћи од 450 ms, срчана фреквенција не сме да прелази 130 откуцаја у минути, максимални систолни притисак треба да буде једнак 130 mmHg, а максимални дијастолни притисак - 85 mmHg. Након постизања стабилног нивоа лека у крви.

ЕКГ треба радити сваких шест месеци. Једна студија је показала да је 10% деце и адолесцената са АДХД-ом који су узимали дезипрамин имало непотпун блок десне гране снопа (што се сматра нормалном варијантом код деце млађе од 10 година), повећање QRS интервала на 120 ms или више, а 18% пацијената је имало синусну тахикардију од 100 откуцаја у минути или више. Међутим, није познато да ли ове промене повећавају ризик од компликација изазваних дезипрамином.

Дневни ЕКГ мониторинг је показао да деца која су дуго узимала дезипрамин имају значајно већу учесталост појединачних и упарених превремених атријалних контракција и напада суправентрикуларне тахикардије. Поред тога, имали су смањење учесталости синусних пауза и нодални ритам. Међутим, ниво дезипрамина у крви је корелирао само са упареним превременим вентрикуларним контракцијама. Пошто парасимпатички импулси ка срцу значајно опадају са годинама, а дезипрамин је у стању да повећа однос симпатичке и парасимпатичке активности углавном код младих пацијената, смањење варијабилности срчане фреквенције може бити повезано са повећаним ризиком од озбиљних аритмија.

Америчка академија за дечју и адолесцентну психијатрију је 1992. године известила да је ризик од изненадне смрти код деце узраста од 5 до 14 година која узимају дезипрамин у терапијским дозама приближно исти као и код деце истог узраста у општој популацији - 1,5-4,2 случаја на милион становника годишње. Стога, питање остаје отворено. Неки стручњаци предлажу строго ограничавање употребе дезипрамина, док други сматрају да је то непотребно и верују да узрочна веза између смртних случајева и дезипрамина остаје недоказана. Грин (1995) сматра да је, пошто је број случајева изненадне смрти мали, њихов непосредни узрок непознат, а такође и зато што нема специфичних промена у срчаној активности које би имале прогностичку вредност, неопходно пратити ЕКГ, нивое лека у крви и његове метаболите, осигуравајући да се они одржавају у оквиру препоручених параметара, без обзира на то који је ТЦА прописан. Док не буду доступни дефинитивнији подаци, препоручује се да се следе ове прагматичне препоруке и да се код деце у препубертету преферира нортриптилин и имипрамин у односу на друге ТЦА. Поред тога, породична историја срчаних болести треба да се сматра релативном контраиндикацијом за употребу ТЦА уопште.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Трициклични антидепресиви, најчешће коришћени за поремећај пажње и хиперактивности

С обзиром на претходно описани ризик од кардиотоксичности, ТЦА се тренутно ређе користе за лечење поремећаја пажње и хиперактивности. Многи лекари преферирају нортриптилин. Виленс (1993), који је прикупио податке о 58 пацијената са поремећајем пажње и хиперактивности отпорним на лечење, открио је да је нортриптилин у просечној дневној дози од 73,6 мг имао умерен позитиван ефекат код 48% пацијената, без обзира на присуство пратећих стања. У већини случајева „израженог побољшања“, концентрација нортриптилина у крви кретала се од 50 до 150 нг/мл. Нежељени ефекти код ових пацијената били су благи и нису откривене значајне промене у срчаној проводљивости. Примећено је да нортриптилин може бити ефикасан у комбинацији поремећаја пажње и хиперактивности са Туретовим синдромом или другом врстом тика.

Дезипрамин и имипрамин су најпроучаванији лекови и, донедавно, били су најчешће коришћени ТЦА за лечење поремећаја пажње и хиперактивности. Дезипрамин се и данас широко користи. Показало се да је прилично ефикасан у дозама мањим од 3 мг/кг/дан, са минималном кардиотоксичношћу. Имипрамин је ТЦА који се вероватно најчешће користи код деце, јер се често прописује за ноћну енурезу. Према бројним студијама, имипрамин је ефикасан и за поремећај пажње и хиперактивност и за Туретов синдром, али има високу учесталост нежељених ефеката и ниску толеранцију. Амитриптилин се показао ефикасним код неке деце у контролисаним испитивањима, позитивно утичући на хиперактивност и агресију и код куће и у школи, али чести нежељени ефекти, првенствено седација, отежавају узимање лека у потребној дози. Још један ТЦА који се користи код деце и адолесцената је кломипрамин. Његови нежељени ефекти укључују поспаност, сува уста, сузбијање хематопоезе и повећан ризик од епилептичних напада.

Други лекови који се користе за поремећај пажње са хиперактивношћу

Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина

Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ), који укључују флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, сада се чешће прописују од ТЦА јер су знатно безбеднији. Имају минималне ефекте на кардиоваскуларни систем и нису толико опасни у случају предозирања.

Искуство са овим лековима је генерално ограничено, али постоје извештаји о позитивним резултатима са флуоксетином код деце и адолесцената са поремећајем пажње и хиперактивности са или без коморбидних поремећаја. Потребна су даља истраживања како би се упоредила ефикасност ССРИ са ефикасношћу ТЦА и бупропиона код поремећаја пажње и хиперактивности. Нежељени ефекти повезани са ССРИ укључују анксиозност, хиперактивност, активацију понашања, несаницу, импулсивност и суицидалне идеје.

Агонисти алфа 2-адренергичких рецептора

Алфа2-адренергички агонисти клонидин и гванфацин се често користе за лечење поремећаја пажње и хиперактивности. Њихова ефикасност као монотерапије није добро проучена, али у комбинацији са психостимулансима је показано да смањују хиперактивност, агитацију и могу бити корисни код деце са тиковима.

Клонидин је антихипертензивни лек чије дејство је последица стимулације пресинаптичких алфа2-адренорецептора и инхибиције ослобађања норепинефрина. Код деце са поремећајем пажње и хиперактивности, клонидин побољшава толеранцију на фрустрацију, оријентацију на задатке и смањује хиперексцитабилност. Посебно добар ефекат се примећује у случајевима када се симптоми јављају у раном узрасту: примећују се манифестације попут хиперексцитабилности, хиперактивности, импулсивности, дезинхибиције, које су праћене кршењем препознатих норми понашања и негативизмом. Истовремено, клонидин има мали ефекат на поремећаје пажње и није толико користан код поремећаја пажње и хиперактивности без хиперактивности. Препоручује се постепено повећање дозе клонидина, почевши од 0,05 мг/дан и повећавајући је за исту количину свака 3 дана док не достигне 3-5 мцг/кг/дан. Дневна доза клонидина се прописује у 3-4 дозе.

Клонидин је такође доступан у облику фластера за примену на кожи. Једна студија је показала да се при преласку са оралне на трансдермалну примену дневна доза клонидина треба повећати за трећину. Код приближно половине пацијената, ефикасност фластера се смањује након 5 дана ношења. То је вероватно због краћег полуживота код деце (4-6 сати) и адолесцената (8-12 сати); код одраслих је 12-16 сати. Значајно клиничко побољшање са клонидином се јавља најраније после месец дана. Клонидин код деце са поремећајем пажње и хиперактивности може остати ефикасан 5 година. Када се прекине лечење клонидином, његову дозу треба постепено смањивати током 2-4 дана како би се избегла хипертензивна криза и симптоми одвикавања - раздражљивост, агитација, главобоља.

Најчешћи нежељени ефекат клонидина је поспаност. Обично се јавља 1 сат након узимања лека и траје 30-60 минута. По правилу, толеранција на седативни ефекат се развија након 3 недеље лечења. Приликом коришћења назначених доза, средњи артеријски притисак се смањује за око 10%. Око 5% деце и адолесцената доживљава симптоме депресије приликом узимања лека. Ова компликација је чешћа у случајевима афективних поремећаја у породичној историји, па се овој категорији пацијената не препоручује прописивање овог лека. Поремећај пажње са хиперактивношћу се открива код око 50% пацијената са Туретовим синдромом, а код 20-50% њих узимање психостимуланса доводи до повећања тикова. У овој ситуацији, као и у свим случајевима где пацијенти не толеришу психостимулансе због нежељених ефеката, клонидин може бити лек избора.

Хант и др. (1990) су известили о употреби комбинације клонидина и метилфенидата код деце са поремећајем пажње и хиперактивности са поремећајем понашања и опозиционим пркосним поремећајем (ОДП) која су показивала поремећај друштвених норми, негативизам, изражену хиперексцитабилност и расејаност. Додавање клонидина омогућило је смањење дозе метилфенидата. Ово је посебно корисно када метилфенидат изазива значајне нежељене ефекте (нпр. повратну несаницу, значајно успоравање раста или губитак тежине).

Гванфацин се такође користи за лечење деце и адолесцената са поремећајем пажње и хиперактивности, посебно када се комбинује са тиковима. Као и клонидин, гванфацин стимулише алфа2-адренергичке рецепторе и производи хипотензивни ефекат, али се од њега разликује по селективнијем дејству. За разлику од клонидина, гванфацин делује у већој мери на постсинаптичке него на пресинаптичке алфа2-адренергичке рецепторе у префронталном кортексу. У отвореној студији код 10 пацијената са поремећајем пажње и хиперактивности и Туретовим синдромом, ефикасна доза гванфацина кретала се од 0,75 до 3 мг/дан, при чему је оптимална дневна доза за већину пацијената била 1,5 мг. Иако није примећено значајно смањење симптома поремећаја пажње и хиперактивности у целој групи, умерено побољшање је примећено код три пацијента, а значајно побољшање код једног. Тежина тикова у целој групи се поуздано смањила. Најчешћи нежељени ефекти били су поспаност, главобоља, несаница, вртоглавица, али су се сви повукли у року од 3-4 дана. Гванфацин може бити посебно користан код деце и адолесцената који истовремено пате од поремећаја пажње са хиперактивношћу и хроничних тикова.

Неуролептици

Већина студија које упоређују ефикасност неуролептика и психостимуланса у лечењу поремећаја пажње и хиперактивности спроведене су пре више од 20 година. Штавише, у већини ових студија, психостимуланси су били ефикаснији од неуролептика. Иако неуролептици имају известан ефекат, већина лекара се уздржава од њихове употребе због ризика од иреверзибилне тардивне дискинезије, неуролептичког малигног синдрома, негативних ефеката на когнитивне функције и учење услед седативног ефекта. Међутим, тренутно се сматра да неуролептици за поремећај пажње и хиперактивности имају минималан ефекат на когнитивне функције ако се прописују у адекватним дозама. Штавише, према неким подацима, тиоридазин може бити ефикаснији од психостимуланса код поремећаја пажње и хиперактивности код деце са заостајањем у развоју.

Међутим, ризик од тардивне дискинезије ограничава употребу традиционалних антипсихотика код АДХД-а. Међутим, лекови новије генерације попут рисперидона, који имају релативно низак ризик од развоја паркинсонизма и тардивне дискинезије, могу се користити код тешких бихејвиоралних манифестација АДХД-а. Нови атипични антипсихотик оланзапин може изазвати мање екстрапирамидалних компликација од рисперидона, али његова ефикасност код АДХД-а мора бити потврђена у клиничким испитивањима.

Инхибитори моноаминооксидазе

Неселективни инхибитори моноаминооксидазе фенелзин и транилципромин се првенствено користе као антидепресиви. Могу изазвати озбиљне нежељене ефекте, посебно хипертензивне кризе, захтевају дијететска ограничења у вези са храном која садржи тирамин и онемогућавају употребу великог броја лекова. Из тог разлога, ниједан од ових лекова се не препоручује за употребу код деце и адолесцената, иако је објављено да је транилципромин ефикасан код поремећаја пажње и хиперактивности. Пошто селегилин (депренил) селективно блокира МАО-Б, безбеднији је и изазива хипертензивне кризе само када се користи у високим дозама. Лек се најчешће користи за комбинацију поремећаја пажње и хиперактивности и Туретовог синдрома. Селегилин је доступан у таблетама од 5 мг. Његова максимална дневна доза је 15 мг. Лек се прописује у 2 дозе (ујутру и поподне).

Лекови других група који се користе за поремећај пажње са хиперактивношћу

Стабилизатори расположења (литијум, карбамазепин и валпроинска киселина) изгледа немају благотворно дејство на основне симптоме АДХД-а, али могу бити корисни код излива понашања или понављајућих афективних поремећаја. Бензодиазепини и миансерин су такође неефикасни код идиопатског АДХД-а без других поремећаја.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]