Хепатоцелуларни карцином - Дијагноза

Биохемијске промене

Биохемијске промене се можда не разликују од оних код цирозе јетре. Активност алкалне фосфатазе и серумских трансаминаза је значајно повећана.

Електрофореза серумских протеина показује повећање нивоа фракција γ и алфа ₂ -глобулина. Ретки налаз је серумски макроглобулин мијеломског типа.

Серолошки маркери

Серумски А-фетопротеин

Алфа-фетопротеин је протеин који се нормално налази у феталном серуму. Десет недеља након рођења, његова концентрација не прелази 20 нг/мл и остаје на овом нивоу код одраслих током целог живота. Код неких пацијената са хепатоцелуларним карциномом долази до прогресивног повећања концентрације алфа-фетопротеина, иако у неким случајевима његов ниво остаје нормалан. Детекција повишеног нивоа алфа-фетопротеина током првог прегледа пацијента са цирозом јетре указује на велику вероватноћу развоја хепатоцелуларног карцинома током накнадног посматрања. Група са високим ризиком за развој хепатоцелуларног карцинома укључује пацијенте са цирозом јетре изазваном HBV или HCV инфекцијом, код којих ниво алфа-фетопротеина у серуму прелази 20 нг/мл или се пролазно повећава на 100 нг/мл или више. Код пацијената са поновљеним повећањем нивоа алфа-фетопротеина на 100 нг/мл или више, инциденца хепатоцелуларног карцинома током 5-годишњег периода посматрања је 36%.

Благо повећање нивоа алфа-фетопротеина често се налази код акутног и хроничног хепатитиса и цирозе јетре, што може изазвати потешкоће у дијагнози.

Ниво алфа-фетопротеина обично корелира са величином тумора, али су могући изузеци. Ипак, постоји блиска веза између временског интервала током којег се примећује двоструко повећање нивоа алфа-фетопротеина и периода двоструког повећања величине тумора. Након ресекције, као и након трансплантације јетре, ниво алфа-фетопротеина се смањује. Одржавање благо повишеног нивоа алфа-фетопротеина указује на непотпуно уклањање тумора, а његово прогресивно повећање указује на његов брзи раст. Да би се проценила ефикасност терапије, препоручљиво је одредити ниво алфа-фетопротеина у динамици.

Структура алфа-фетопротеина у циркулацији код пацијената са хепатоцелуларним карциномом разликује се од оне код цирозе јетре. Проучавање фракција алфа-фетопротеина игра важну улогу у диференцијалној дијагнози хепатоцелуларног карцинома и цирозе јетре, као и у прогнози развоја хепатоцелуларног карцинома.

Код фиброламеларног и холангиоцелуларног карцинома, ниво алфа-фетопротеина је обично у границама нормале. Код хепатобластома може бити веома висок.

Ниво карциноембрионалног антигенапосебновисок код метастатских лезија јетре. Због своје неспецифичности, овај индикатор не игра значајну улогу у дијагнози хепатоцелуларног карцинома. Повећање серумске концентрације 1 антитрипсина и киселог α-гликопротеина је такође неспецифичан знак.

Повећана концентрација феритина у серумуКод хепатоцелуларног карцинома, вероватније је да је последица његове производње од стране тумора него некрозе јетре. Повишени нивои феритина се примећују у било којој активној лезији ћелија јетре и не указују нужно на хепатоцелуларни карцином.

Дес-y-карбоксипротромбин (дес-y-CPT) је прекурсор протромбина зависан од витамина К који синтетишу нормални хепатоцити, као и ћелије хепатоцелуларног карцинома.

Повећање нивоа овог фактора на 100 нг/мл или више указује на могући хепатоцелуларни карцином. Код хроничног хепатитиса, цирозе и метастатског оштећења јетре, ниво des-y-CPT је нормалан. Специфичност овог индикатора је већа од специфичности a-фетопротеина, али његова осетљивост је недовољна за дијагностиковање малих тумора.

Ниво серумске αL-фукозидазеКод хепатоцелуларног карцинома је повишен, међутим механизам овог повишења није јасан. Одређивање нивоа овог ензима може се користити у раној дијагнози хепатоцелуларног карцинома код пацијената са цирозом јетре.

Хематолошке промене

Број белих крвних зрнаца обично прелази 10•10 ⁹ /л; 80% су неутрофили. Понекад се примећује еозинофилија. Могуће је повећање броја тромбоцита, што није типично за неусложњену цирозу јетре.

Број црвених крвних зрнаца је обично нормалан, а анемија је блага. Еритроцитоза се примећује код 1% пацијената, вероватно због повећане производње еритропоетина од стране тумора. Концентрације еритропоетина у серуму могу бити повишене чак и са нормалним вредностима хемоглобина и хематокрита.

Може доћи до поремећаја система коагулације крви. Фибринолитичка активност је смањена. То је због тога што тумор ослобађа инхибитор фибринолизе у крвоток. Ово може објаснити повећање нивоа фибриногена у серуму.

Дисфибриногенемија одражава повратак у фетални облик фибриногена. Ћелије мат стакла у хепатоцелуларном карциному могу садржати и производити фибриноген.

Маркери вируса хепатитиса

Треба извршити испитивање маркера HBV и HCV. Хепатитис B и C су искључени.

Локализација тумора

Обична рендгенска снимaкa може открити калцификације.

Скенирање јетре

Изотопско скенирање открива туморе веће од 3 цм у пречнику као дефект пуњења.

Током ултразвука, ехогеност јетре може бити или повећана или смањена. Тумор је хипоехоген, са нејасним контурама и хетерогеним ехо сигналима. Дијагноза се може потврдити циљаном биопсијом. Осетљивост и специфичност методе су прилично високе. Лажно позитивни резултати студије код цирозе су последица повећане ехогености великих чворова. Ултразвук је од посебне вредности у скрининг прегледима, омогућава откривање лезија пречника мањег од 2 цм.

На компјутеризованој томографији (КТ), хепатоцелуларни карцином се појављује као лезија ниске густине. КТ често не дозвољава одређивање величине и броја тумора, посебно у присуству цирозе. Такође је важно спровести студију са контрастом. Слика код хепатоцелуларног карцинома је мозаична, видљиви су вишеструки чворови са различитим степеном слабљења сигнала и јасно дефинисаним преградама које раздвајају туморску масу. Тумор може бити инкапсулиран. Често се примећује масна дегенерација јетре. Могућа је инфилтрација порталне вене и присуство артериопорталних шантова.

Јодолипол убризган у хепатичну артерију се излучује из здравог ткива, али остаје готово трајно у тумору, због чега се чак и мали туморски жаришта пречника до 2-3 мм могу открити на ЦТ снимцима добијеним 2 недеље након убризгавања контрастног средства. Код фокалне модуларне хиперплазије, јодолипол се такође задржава, али за разлику од хепатоцелуларног карцинома, излучује се из хиперпластичних чворова у року од 3 недеље.

Магнетна резонанца (МРИ) пружа нешто јасније слике фокалне патологије него ЦТ. Ова метода је посебно вредна у присуству истовремене масне болести јетре. На Т1-пондерисаним сликама, тумор се појављује као формација нормалне густине оивичена појасом ниског интензитета. Т2-пондерисане слике јасно откривају разлику у густини нормалног ткива јетре и тумора, као и инвазију тумора у крвне судове и сателитске фокусе.

Интравенозна примена контрастног средства које садржи јод (гадолинијумова со) или магнезијум (Mnd PDP) повећава ефикасност откривања хепатоцелуларног карцинома. Примена супермагнетног гвожђе оксида у Т2-моду прегледа је безбедна и повећава ефикасност прегледа.

Ангиографија јетре

Ангиографија помаже у откривању рака јетре, утврђивању његове локације, ресектабилности и праћењу ефикасности лечења. Тумор се снабдева крвљу из хепатичне артерије, тако да се може открити помоћу селективне артериографије са увођењем контрастног средства у целијачни трункус или горњу мезентеричну артерију. Суперселективна инфузиона ангиографија је посебно вредна за откривање малих тумора. Селективна дигитална субтракциона ангиографија са интраартеријском применом контрастног средства омогућава откривање тумора пречника 2 цм или мање, који се временом трансформишу из изоваскуларних у хиперваскуларне.

Компјутеризована артериопортографија открива смањење порталног протока крви у туморском чвору.

Диференцијална дијагностика хепатоцелуларног карцинома и регенерисаних чворова код цирозе јетре представља одређене потешкоће. Резултати ангиографије могу зависити од анатомске структуре тумора. Његов васкуларни образац је бизаран, примећују се фокалне акумулације контрастног средства, истезање и померање крвних судова, који могу бити склеротични, фрагментирани, имати неуједначен лумен. Често се срећу артериовенски шантови, кроз које се портална вена може ретроградно контрастирати. Када тумор расте, портална вена може бити деформисана.

Доплер ултразвук открива интраваскуларно ширење тумора. Инвазија порталне вене потврђује се присуством артеријског таласа у порталном крвотоку, који се шири у хепатофугалном смеру. Максимална брзина протока крви током систоле је повећана, значајно повећање се примећује у присуству артериовенског шанта или инвазије тумора у порталну вену. Доплер ултразвук омогућава диференцијалну дијагностику са хемангиомом.

Биопсија јетре

Ако се ултразвуком или ЦТ скенирањем открију мале фокалне лезије, дијагноза мора бити хистолошки верификована. Биопсију јетре треба обавити под визуелном контролом кад год је то могуће. Постоји могућност ширења тумора дуж игле, али је ова компликација ретка.

Цитолошки преглед материјала добијеног аспирационом биопсијом фином иглом Н22 омогућава дијагнозу тумора са ниским и умереним степеном диференцијације. Међутим, није лако открити високо диференцирани рак јетре помоћу цитолошког прегледа.

Скрининг преглед

Асимптоматски мали хепатоцелуларни карцином код пацијената са цирозом може се дијагностиковати током скрининга високоризичних група или открити случајно током снимања јетре уклоњене током трансплантације. Рана дијагноза хепатоцелуларног карцинома је важна јер повећава вероватноћу повољних исхода након ресекције или трансплантације јетре. Једногодишња стопа преживљавања нелечених пацијената са компензованом цирозом (критеријуми Чајлд А) и асимптоматским хепатоцелуларним карциномом је 90%, док је слична бројка за пацијенте са клиничким манифестацијама болести само 40%. Успех лечења зависи од брзине раста тумора. Терапија је ефикаснија код Јапанаца, код којих тумор расте спорије него код становника јужноафричких земаља.

Скрининг је индикован код пацијената са високим ризиком од развоја хепатоцелуларног карцинома. Ту спадају мушкарци старији од 40 година са HBsAg или анти-HCV антителима у серуму, као и они који пате од хроничне болести јетре, посебно цирозе са великим регенеративним чворовима. Ултразвук је осетљивија метода прегледа од ЦТ-а. Обично их прати циљана биопсија јетре танком иглом. Такође треба узети узорке нетуморског ткива како би се открила истовремена цироза и утврдила њена активност.

Сваких 4-6 месеци одређује се ниво серумског алфа-фетопротеина, посебно ако је иницијално био повишен, као и ако се открију велики регенеративни чворови. Нормалан ниво серумског алфа-фетопротеина не искључује присуство хепатоцелуларног карцинома.

Вредност оваквог скрининга варира у зависности од земље у којој се спроводи. Тако, у Јапану, где је хепатоцелуларни карцином мали због спорог раста и често је инкапсулиран, вредност скрининга је велика. Истовремено, његова практична вредност је минимална у земљама Јужне Африке, где се хепатоцелуларни карцином карактерише брзим растом и високом малигнитетом. Европске земље заузимају средњи положај у том погледу. Превентивни преглед становништва зависи од нивоа економског развоја земље. У Јапану су процедуре попут ултразвука и одређивања нивоа алфа-фетопротеина широко доступне и обављају се бесплатно. Међутим, у већини других земаља света такве могућности нису доступне. Прогноза за хепатоцелуларни карцином је толико лоша да се на местима где је цена прегледа значајан фактор примећује резервисан став према скринингу, јер не постоји чврсто поверење да ће он помоћи у смањењу морталитета од ове болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]