Хепатоцелуларни карцином - Лечење

Неопходно је утврдити тачну локацију тумора, посебно приликом планирања хируршке интервенције. Метода избора је ЦТ, као и његова комбинација са ангиографијом. ЦТ се може комбиновати са контрастирањем хепатичне артерије јодолиполом, што омогућава откривање 96% тумора. Међутим, ова метода компликује дијагностику и није увек неопходна.

Једини радикални метод лечења хепатоцелуларног карцинома је хируршки захват, који подразумева ресекцију или трансплантацију јетре.

Ресекција јетре

Након ресекције јетре, синтеза ДНК у ћелијама јетре се повећава, преостали хепатоцити се повећавају (хипертрофија ), а митозе постају чешће (хиперплазија). Особа може преживети након уклањања 90% нетакнуте јетре.

Операбилност хепатоцелуларног карцинома је ниска и креће се од 3 до 30%. Успех ресекције зависи од величине тумора (не више од 5 цм у пречнику), његове локације, посебно у односу на велике крвне судове, присуства васкуларне инвазије, присуства капсуле, других туморских чворова и њиховог броја. Код вишеструких туморских чворова примећује се висока стопа рецидива и ниско преживљавање.

Цироза није апсолутна контраиндикација за ресекцију јетре, али узрокује већи оперативни морталитет и већу учесталост постоперативних компликација [45]. Хируршки морталитет у присуству цирозе достиже 23% (у одсуству цирозе је мањи од 3%). Операција је контраиндикована код пацијената са Чајлдовом групом Ц и код жутице. Приликом разматрања индикација за ресекцију јетре, узимају се у обзир и старост и опште стање пацијената.

За тражење удаљених метастаза се изводи рендгенски снимак грудног коша, ЦТ или МРИ главе и изотопска сцинтиграфија костију.

Проучавање сегментне структуре јетре побољшало је резултате њене ресекције. Ултразвучна контрола током операције такође је допринела њеној повећаној ефикасности. Леви режањ је релативно лако ресековати. Ресекција десног режња је тежа. У случају малих тумора, сегментектомија може бити довољна, док већи тумори захтевају уклањање три сегмента или целог режња. У овим случајевима је важно да је функција јетре адекватна. Постоперативна прогноза је боља ако се ресекција изводи унутар здравог ткива јетре, нема туморских тромба у хепатичној или порталној вени и нема видљивих интрахепатичних метастаза.

Резултати ресекције јетре код хепатоцелуларног карцинома

Земља	Аутор	Број пацијената	Хируршка или болничка смртност, %	Једногодишња стопа преживљавања, %	Ресектабилност тумора, %
Африка УК	Кју Данк	46	-	-	5,0-6,5
Француска	Бизмут	270	15,0	66,0	12,9
САД*	Лим	86	36,0	22,7	22,0
Хонг Конг	Ли	935	20,0	45,0	17,6
Јапан	Окуда	2411	27,5	33,5	11,9
Кина	Ли	9	11.4	58,6	9
Тајван	Лис	9	6	84,0	9

* Кинески Американци.

Фактори који одређују успех ресекције јетре код хепатоцелуларног карцинома

• Величина мања од 5 цм
• Пораз једног режња
• Присуство капсуле
• Без васкуларне инвазије
• Почетне фазе цирозе
• Релативно млада старост и добро опште стање пацијената.

Вероватноћа поновне појаве хепатоцелуларног карцинома у преосталом ткиву јетре у року од 2 године је 57%. У Шпанији се преживљавање код хепатоцелуларног карцинома повећало са 12,4 месеца у нелеченој контролној групи на 27,1 месец након ресекције јетре; у случајевима када величина тумора није прелазила 5 цм, преживљавање је било још дуже. Резултати недавних студија показују да је једногодишње преживљавање након ресекције јетре 55-80%, а петогодишње преживљавање 25-39%.

Трансплантација јетре

Резултати трансплантације јетре су обично незадовољавајући. Уколико пацијент преживи операцију, често се примећују рецидиви и метастазе, што је олакшано имуносупресивном терапијом која се примењује ради спречавања одбацивања калема. Трансплантација се врши у случајевима када је ресекција немогућа: код тешке цирозе, вишеструких и великих туморских чворова са оштећењем оба режња јетре и централно лоцираних тумора. Није изненађујуће што је стање пацијената након трансплантације јетре горе него након њене ресекције; трансплантација јетре не би требало да се врши након ресекције. Трансплантација је ефикасна код појединачних малих (не више од 5 цм у пречнику) неоперабилних тумора и присуства не више од три туморска чвора (не више од 3 цм у пречнику). Укупна стопа преживљавања од 4 године је 75%, а стопа преживљавања пацијената без рецидива је 83%. Резултати трансплантације су знатно лошији код HBsAg-позитивних пацијената. Код цирозе јетре прогноза је лоша.

Најбољи резултати се постижу код пацијената код којих је хепатоцелуларни карцином откривен током превентивног прегледа или након трансплантације обављене из других индикација. Од 1963. године, трансплантација јетре за хепатоцелуларни карцином је извршена код више од 300 пацијената. Стопе преживљавања од 1 године и 5 година биле су 42-71% и 20-45%, респективно. Стопа рецидива је прилично висока и достиже 65%. Зависи од величине тумора. За туморе мањег од 5 цм у пречнику, очекивани животни век је 55±8 месеци, док је за веће туморе 24±6 месеци.

Системска хемотерапија

Лек избора је митоксантрон, који се примењује интравенозно сваке 3 недеље. Међутим, позитивни резултати се примећују код само 27,3% пацијената.

Артеријска емболизација

Катетеризација хепатичне артерије кроз феморалну артерију и целијачни трункус омогућава емболизацију крвних судова који хране тумор, а уношење хемотерапеутских лекова кроз катетер ствара њихове високе концентрације у тумору. Међутим, метод емболизације није довољно ефикасан због развоја артеријских колатерала.

Емболизација се користи код неоперабилних тумора, рецидива тумора, а у неким случајевима и као прелиминарна фаза пре извођења ресекције. Ова метода се може користити као хитна мера код интраабдоминалног крварења изазваног руптуром тумора.

Поступак емболизације се изводи под локалном или општом анестезијом и под „покрићем“ антибактеријске терапије. Портална вена мора бити проходна. Грана хепатичне артерије која храни тумор емболизира се желатинском пеном. Понекад се примењују додатни лекови, као што су доксорубицин, митомицин или цисплатин. Тумор подлеже потпуној или делимичној некрози. Емболизација желатинским коцкама у комбинацији са увођењем челичне спирале незнатно побољшава стопе преживљавања, али су за коначну процену методе потребне проспективне контролисане студије.

Нежељени ефекти емболизације хепатичне артерије укључују бол (који може бити јак), грозницу, мучнину, енцефалопатију, асцитес и значајно повећање нивоа серумских трансаминаза. Остале компликације укључују стварање апсцеса и емболизацију артерија које снабдевају здраво ткиво.

Увођење микрокапсула митомицина Ц у туморске артерије омогућава постизање позитивних резултата у 43% случајева.

Стаклене микросфере итријум-90 могу се користити као јак унутрашњи извор зрачења тумора ако се не догоди екстрахепатично венско шантовање крви.

Хепатоцелуларни карцином је неосетљив на радиотерапију.

Резултати емболизације су двосмислени. Код неких пацијената не производи значајан ефекат, док код других продужава живот. Прогноза зависи од облика тумора, његове величине, инвазије у порталну вену, присуства асцитеса и жутице. Тумори који немају капсулу су отпорни на емболизацију. Ова метода лечења је најефикаснија код карциноидних тумора јетре, где је могуће постићи значајно клиничко побољшање и смањење њихове величине.

Јодирано уље

Јодолипол, који је јодирано уље мака, остаје у тумору 7 дана или дуже након уношења у хепатичну артерију, али се не задржава у здравом ткиву. Јодолипол се користи за дијагностиковање веома малих тумора. Степен контраста тумора и његово трајање је важан прогностички фактор. Јодолипол се користи за селективну испоруку липофилних цитостатика тумору - епирубицина, цисплатина или ¹³¹ I-јодолипола. Ови лекови повећавају животни век пацијената, док нема значајне разлике у ефикасности између њих. Лекови се могу поново применити након 3-6 месеци. Таква терапија је ефикасна код малих тумора.

Артеријска емболизација јодолиполом у комбинацији са хемотерапијским леком може послужити као адјувантна терапија након ресекције јетре. Упркос побољшању стања пацијената, метода не смањује учесталост рецидива и продужава живот пацијената.

Нажалост, одрживе туморске ћелије често остају унутар тумора и у околном ткиву, тако да је потпуно излечење немогуће.

Перкутана ињекција етил алкохола

Мали туморски чворови (не већи од 5 цм у пречнику), ако их нема више од три, могу се лечити перкутаном применом неразблаженог алкохола под визуелном контролом ултразвуком или ЦТ-ом. Такав третман се може спроводити амбулантно. Лек се примењује 2 пута недељно, по 2-12 мл. Ток третмана обухвата 3 до 15 процедура. За велике туморе могућа је једнократна примена 57 мл алкохола под општом анестезијом. Међутим, такав третман се не препоручује код узнапредовале цирозе јетре. Алкохол изазива тромбозу артерија које хране тумор, његову исхемију и коагулациону некрозу туморског ткива. Метода се користи само код инкапсулираних тумора. У ретким случајевима примећује се потпуна некроза тумора. Ефикасност третмана се прати помоћу МРИ.

Етанол се може применити пре предстојеће ресекције јетре, а у случају рецидива тумора, примена се може поновити. Алкохолизација се користи у присуству вишеструких туморских жаришта, као и за заустављање крварења у случају руптуре тумора.

Перкутане ињекције етанола код хепатоцелуларног карцинома

• Тумори пречника не већег од 5 цм
• Не више од три туморска жаришта
• Локална анестезија
• Визуелна контрола помоћу ултразвука или ЦТ-а
• Уношење 2-12 мл неразблаженог етанола

Нежељени ефекти су слични онима који се примећују након емболизације. Трогодишње преживљавање код пацијената са цирозом јетре Чајлдове групе А је 71%, код пацијената групе Б - 41%.

Употреба обележених антитела

Радиоизотоп повезан са моноклонским антителима на антигене на површини туморске ћелије се примењује интравенозно или у хепатичну артерију. Коњугацијом ових антитела, антитуморски агенси, као што је ^131I -феритин, могу се селективно доставити у туморско ткиво. Тренутно не постоје убедљиви докази о ефикасности овог третмана.

Имунотерапија

Раст тумора може бити последица немогућности домаћина да развије имуни одговор довољан за лизу значајног броја туморских ћелија. Стимулација имуног одговора аутологним ћелијама убицама активираним лимфокинима у комбинацији са интерлеукином-2 изазива лизу тумора. Лечење се добро подноси, али његова ефикасност још није доказана.

Употреба хормонских лекова

Експерименталне студије су показале да мушки и женски полни хормони утичу на хемијски изазване карциноме. Пацијенти са хепатоцелуларним карциномом имају рецепторе за естроген и андроген на површини туморских ћелија. Постоји извештај да тамоксифен (10 мг два пута дневно) значајно повећава преживљавање пацијената са хепатоцелуларним карциномом, али даља истраживања то нису потврдила.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]