Хепатитис Б: симптоми

Код хепатитиса Б могући су сви облици инфективног процеса - од здравог носиоца HBV избрисаних и субклиничких облика до тешких манифестних облика, укључујући малигне, који се јављају са хепатичном комом и фаталним исходом. Клинички симптоми хепатитиса Б генерално подсећају на хепатитис А. Такође се могу разликовати четири периода: инкубација, почетни (преиктерични), врхунац и реконвалесценција, али се по садржају ови периоди за ове хепатитисе значајно разликују.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми хепатитиса Б у почетном (преиктеричном) периоду

Болест почиње постепено. Повећање телесне температуре се не примећује увек и обично не првог дана болести. Симптоми хепатитиса Б су летаргија, слабост, брзи замор, губитак апетита. Често су ови симптоми толико слаби да су видљиви, а болест као да почиње потамњењем урина и појавом промењене боје столице. У ретким случајевима, почетни симптоми су оштро изражени: мучнина, вишеструко повраћање, вртоглавица, поспаност. Често се јављају диспептичке тегобе: надимање, затвор, ређе дијареја. Старија деца и одрасли се жале на туп бол у стомаку. Приликом објективног прегледа у овом периоду, најконстантнији симптоми су општа астенија, анорексија, увећање, збијање и бол у јетри, као и потамњење урина и често промена боје столице.

Учесталост симптома у почетном периоду акутног хепатитиса Б

Симптом	Учесталост, %
	Деца прве године живота	Деца старија од 1 године	Одрасли
Оштар почетак	57,6	34,5	15
Постепени почетак	42,4	65,5	85
Летаргија, слабост, повећан умор, адинамија	42,4	61,5	100
Бол у мишићима и зглобовима	-	1.3	18
Повећање температуре	52,2	39,8	82
Смањен апетит, анорексија	63,9	58,4	90
Мучнина, регургитација	14	18,9	45
Повраћање	37,4	34.1	32
Бол у стомаку		44,0	55
Катаралне појаве	18,5	12.1	28
Дијареја	12,7	11.4	15
Хеморагични осип на кожи	2,5	1-3	1,5
Алергијски осип	2,5	8,8	2

Хепатитис Б у почетном, продромалном периоду најчешће се манифестује симптомима опште инфективне токсикозе (летаргија, слабост, адинамија, анорексија итд.). Половина пацијената има повећање телесне температуре, али, по правилу, не до високих вредности, само код неких пацијената смо приметили повећање телесне температуре на 39-40°C. Обично су то била деца прве године живота, која су развила фулминантни облик болести. Уобичајени симптоми почетног периода хепатитиса Б укључују диспептичке појаве: смањен апетит, до анорексије, одбојност према храни, мучнину, повраћање. Ови симптоми хепатитиса Б се обично јављају од првих дана болести и откривају се током целог почетног (преиктеричног) периода.

Болови у мишићима и зглобовима се често јављају код одраслих пацијената, код деце су веома ретки у преиктеричком периоду. Међу посматраном болесном децом, болови у очима су забележени само у 1,3% случајева. Половина њих се жалила на болове у стомаку, који су често били локализовани у епигастичном региону, ређе у десном хипохондријуму или су били дифузни.

Ретко, у преиктеричном периоду, примећују се осип на кожи, надимање и поремећаји црева.

Катарални симптоми уопште нису типични за хепатитис Б; међу пацијентима које смо посматрали, примећени су у 15% случајева, манифестујући се кашљем, слузавим исцедком из носа и дифузном хиперемијом слузокоже орофаринкса. Код свих ових пацијената, катарални симптоми нису повезани са хепатитисом Б, јер се у већини случајева може претпоставити додавање АРВИ или мешовите инфекције од првих дана болести.

Најобјективнији симптом у почетном периоду је увећање, отврдњавање и осетљивост јетре. Овај симптом смо посматрали код свих пацијената у случајевима где смо могли да пратимо развој клиничких симптома од првог дана болести. Увећање јетре обично почиње 2. или 3. дана од почетка болести, осетљивост се открива нешто раније при палпацији десног хипохондријума, понекад чак и без везе са увећањем јетре. Увећање слезине смо посматрали само код изолованих пацијената непосредно пре појаве жутице.

Промене у периферној крви у почетном периоду хепатитиса Б нису типичне. Може се приметити само блага леукоцитоза, тенденција ка лимфоцитози; ЕСР је увек у нормалним границама.

Код свих пацијената, већ у преиктеричном периоду, у крвном серуму се детектује висока активност АЛТ, АСТ и других ензима ћелија јетре; на крају овог периода садржај коњугованог билирубина у крви се повећава, али се индикатори седиментних тестова, по правилу, не мењају и нема диспротеинемије. HBsAg, HBeAg и анти-HBc IgM циркулишу у високим концентрацијама у крви и често се детектује вирусна ДНК.

Трајање почетног (преиктеричног) периода може значајно да варира - од неколико сати до 2-3 недеље; у посматрањима је просечно износило 5 дана. Максимално трајање преиктеричног периода код посматраних пацијената било је 11 дана, али је код 9,9% пацијената преиктерични период био потпуно одсутан, а болест је у тим случајевима почела одмах појавом жутице.

Симптоми хепатитиса Б током иктеричног периода (врхунац болести)

1-2 дана пре појаве жутице, сви пацијенти доживљавају потамњење урина, а већина има промену боје столице. За разлику од хепатитиса А, код хепатитиса Б, прелазак болести у трећи (иктерични) период у већини случајева није праћен побољшањем општег стања и, напротив, код многих пацијената, са појавом жутице, симптоми интоксикације се појачавају. Код 33% пацијената, субфебрилна телесна температура се примећује првог дана иктеричног периода, код 25% - мучнина, повраћање, 9,3% пацијената се жали на болове у стомаку, потпуну анорексију. Пацијенти остају летаргични, жале се на општу слабост, слаб апетит, горак укус, лош задах, осећај тежине или бола у десном хипохондријуму, епигастријуму или без одређене локализације.

Жутица код хепатитиса Б се постепено повећава - обично у року од 5-6 дана, понекад и до 2 недеље или дуже. Боја жутице може варирати од светло жуте, канаринасте или лимунске до зеленкасто-жуте или окер-жуте, шафранске. Степен жутице и њена нијанса повезани су са тежином болести и развојем синдрома холестазе. Након што достигне свој врхунац, жутица код хепатитиса Б се обично стабилизује у року од 5-10 дана, и тек након тога почиње да се смањује.

Учесталост симптома иктеричног периода код пацијената са акутним хепатитисом Б

Симптом	Учесталост, %
	Деца прве године живота	Деца старија од 1 године	Одрасли
Летаргија, слабост, адинамија	74	64,7	98
Смањен апетит, анорексија	75,3	68,3	100
Повишена телесна температура	32,9	0	2
Мучнина, регургитација	25.1	-	50
Повраћање	41,6	5.4	25
Бол у стомаку	0	11	55
Хеморагични осип	26,7	18.2	20
Осип на кожи	-	7,8	2
Дијареја	0	0	15
Увећање јетре	100,0	95	98
Увећање слезине	96,3	49,3	15

Као што се може видети из представљених података, у иктеричном периоду, код скоро свих пацијената преовладавају симптоми астеновегетативне и диспептичке природе. Степен њихове експресије и трајање детекције директно зависе од тежине болести и, у мањој мери, од старости. Истовремено, скреће пажњу на потпуно одсуство код деце таквих симптома карактеристичних за хепатитис Б код одраслих као што су болови у мишићима и зглобовима, дијареја, катаралне појаве, а свраб коже је веома редак.

Кожни осип се може сматрати ретким симптомом хепатитиса Б. У клиничким посматрањима, на врхунцу жутице, кожни осип је примећен код 7,8% пацијената у групи старије деце. Осип се налазио симетрично на удовима, задњици и трупу, био је макулопапуларан, црвене боје, пречника до 2 мм. Када се стисне, осип поприма окер боју, после неколико дана се појављује благо љуштење у центру папула. Ове осипе треба тумачити као Ђаноти-Кростијев синдром, који су италијански аутори описали за хепатитис Б.

У тешким облицима, манифестације хеморагичног синдрома могу се приметити на врхунцу болести: тачкасте или значајније хеморагије на кожи. Треба напоменути, међутим, да се у свом проширеном облику хеморагични синдром са хеморагијама на кожи и крварењем из слузокоже примећује само код инсуфицијенције јетре повезане са масивном или субмасивном некрозом јетре.

Паралелно са повећањем жутице код хепатитиса Б, јетра се повећава у величини, њена ивица постаје гушћа, а бол се примећује палпацијом.

У типичним случајевима хепатитиса Б, повећање величине јетре се примећује код скоро свих пацијената (96,3%), а јетра се равномерно повећава са претежно оштећењем левог режња.

Увећање слезине се примећује ређе него јетре, у посматрањима - код 96,3% деце у првој години живота и код 49,3% старије деце. Слезина је често увећана у тежим случајевима и током дужег тока болести. Према подацима истраживања, код благих облика слезина је палпабилна код 65%, код умерених облика - код 72%, а код тешких облика - код 93%. Увећање слезине се примећује током целог акутног периода са спором обрнутом динамиком, често је слезина палпабилна чак и након нестанка других (осим увећања јетре) симптома хепатитиса Б, што, по правилу, указује на продужени или хронични ток болести.

Најкарактеристичније промене у кардиоваскуларном систему код хепатитиса Б су брадикардија, вагална респираторна аритмија, смањен крвни притисак, слабљење тонова, нечистоћа првог тона или благи систолни шум на врху, благо акцентовање другог тона у плућној артерији, а понекад и краткотрајна екстрасистола.

У почетном периоду болести долази до убрзања срчане активности. У иктеричном периоду долази до брадикардије са аритмијом. Са нестанком жутице, пулс се постепено приближава норми, остајући лабилан неко време. Наглу промену брадикардије у тахикардију на врхунцу жутице треба сматрати неповољним симптомом који указује на опасност од развоја хепатичне коме.

Кардиоваскуларне промене код хепатитиса Б готово никада не играју озбиљну улогу у току и исходу болести. У великој већини случајева, срчана активност се нормализује до тренутка отпуста пацијента.

Електрокардиографске промене код хепатитиса Б у облику задебљања и смањења Т таласа, благог проширења QRS комплекса, смањења ST интервала, синусне респираторне аритмије тумаче се као манифестације функционалних поремећаја срчане активности, а не као индикатор оштећења миокарда. У ствари, ове промене се могу сматрати манифестацијом „инфективног срца“, што се веома често примећује код других заразних болести. Истовремено, израженије електрокардиографске промене, понекад откривене код тешких облика хепатитиса Б, могу бити резултат директног токсичног дејства на срчани мишић, као и одраз метаболичких поремећаја у организму и срчаном мишићу.

Промене у нервном систему заузимају истакнуто место у клиничкој слици хепатитиса Б, оне су уочљивије и живописније, што је оштећење јетре теже. Међутим, чак и у благим случајевима, већ на почетку болести, може се открити извесна општа депресија централног нервног система, изражена у промени расположења пацијената, смањеној активности, летаргији и адинамији, поремећају сна и другим манифестацијама.

У тешким случајевима примећују се веома оштри церебрални поремећаји, повезани са значајним дистрофичним променама у јетри. Управо код ових облика описане су изражене анатомске промене у нервном систему са највећим оштећењем субкортикалних чворова, где су локализовани вегетативни центри.

У хематолошким студијама, повећање броја црвених крвних зрнаца и количине хемоглобина се обично примећује у раним фазама иктеричног периода, али на врхунцу жутице, број црвених крвних зрнаца има тенденцију смањења. У тешким случајевима развија се анемија. Проценат ретикулоцита на врхунцу болести је обично повећан. У ретким случајевима могуће су теже промене у коштаној сржи, све до развоја панмијелофтизе.

Број леукоцита у иктеричном периоду је нормалан или смањен. У крвној формули на врхунцу токсикозе открива се тенденција ка неутрофилији, а током периода опоравка - ка лимфоцитози. Моноцитоза се примећује код трећине пацијената. У тешким случајевима, посебно је честа умерена леукоцитоза са померањем трака, док се ЕСР скоро увек смањује, док је код благих облика ЕСР обично у границама нормале. Ниска ЕСР (1-2 мм/х) са тешком интоксикацијом код пацијента са тешким обликом хепатитиса Б је неповољан знак.

На врхунцу болести, укупни садржај билирубина у крвном серуму је максимално повећан (углавном због коњуговане фракције) због поремећаја његовог излучивања хепатоцитима. Механизми хватања и коњугације билирубина су поремећени само код тешких облика и посебно код масивне некрозе јетре. У овим случајевима, у крвном серуму, уз повећање коњуговане фракције, повећава се и количина некоњуговане фракције.

Повећана активност хепатоцелуларних ензима у иктеричном периоду примећује се код свих пацијената. Максимална активност АЛТ и АСТ се обично бележи на врхунцу иктеричног периода, затим активност почиње постепено да се смањује са потпуном нормализацијом до краја 6-8. недеље болести и то не код свих пацијената.

Код већине пацијената, количина укупних протеина у крвном серуму се смањује због смањене синтезе албумина; у неким случајевима се повећава садржај α1-, α2-глобулина, а у већини случајева повећава се садржај γ-глобулина, али ипак, изражена диспротеинемија на врхунцу болести примећује се само код тешких и малигних облика болести.

Резултати тимол теста код хепатитиса Б су често нормални или благо повишени.

Индикатори сублиматног теста код хепатитиса Б имају тенденцију смањења; значајно смањење се примећује само код тешких и посебно малигних облика и цирозе јетре.

Ниво бета-липопротеина у акутном периоду болести повећава се за 2-3 пута или више, и постепено се смањује на нормалу како се пацијент опоравља и други биохемијски тестови нормализују. Са развојем масивне некрозе јетре, ниво бета-липопротеина нагло опада, што је лош прогностички знак.

На врхунцу болести код хепатитиса Б, вредности протромбинског индекса, нивоа фибриногена, проконвертина се смањују, посебно код тешких облика праћених масивном или субмасивном некрозом јетре. Пад протромбинског индекса на нулу увек указује на неповољну прогнозу.

Током иктеричног периода, у крви се и даље детектују HBsAg, HBeAg, анти-HBC IgM, а код неких пацијената се појављују антитела на говеђи антиген IgG класе и анти-HBV. Од осталих имунолошких померања на врхунцу клиничких манифестација, константно се детектује извесно смањење Т-лимфоцита, посебно Т-помоћних лимфоцита, уз релативно нормалан садржај Т-супресорских лимфоцита, повећана сензибилизација Т-лимфоцита на HBsAg и хепатички липопротеин, садржај Б-лимфоцита тежи повећању, повећава се садржај имуноглобулина IgM и IgG.

Уочене имунолошке промене су стабилне, могу се пратити током целог акутног периода и израженије су код тешких облика болести.

Период инкубације хепатитиса Б

Период инкубације за хепатитис Б је 60-180 дана, најчешће 2-4 месеца, у ретким случајевима се смањује на 30-45 дана или повећава на 225 дана. Трајање инкубационог периода зависи од инфективне дозе и евентуално старости. У случају масивне инфекције, која се обично примећује током трансфузије крви или плазме, примећује се краћи период инкубације - 1,5-2 месеца, док је код парентералних манипулација (субкутане и интрамускуларне ињекције) и посебно код кућне инфекције, трајање инкубационог периода често 6 месеци. Код деце првих месеци живота, трајање инкубационог периода је обично краће (2,8 ± 1,6 дана) него код деце старијих узрасних група (117,8 ± 2,6, p < 0,05).

Клинички симптоми хепатитиса Б у овом периоду су потпуно одсутни. Али као и код хепатитиса А, на крају инкубације у крви се стално детектује висока активност ензима ћелија јетре и, поред тога, постоје маркери активног тока ХБ-вирусне инфекције: ХБсАг, ХБеАг;, анти-ХБц ИгМ.

Знаци хепатитиса Б у периоду реконвалесценције (опорављања)

Укупно трајање иктеричног периода код хепатитиса Б значајно варира - од 7-10 дана до 1,5-2 месеца. У посматрањима, иктерични период је у просеку трајао 29,5±12,5 дана, укључујући 20,6±9,6 дана код благих облика, 31,4±13 дана код умерених облика и 37,6±16 дана код тешких облика.

Са нестанком жутице, пацијенти се више не жале, активни су, апетит им се обнавља, али у половини случајева хепатомегалија и даље остаје, а у 2/3 - мања хиперферментемија. Вредности тимол теста, феномени диспротеинемије итд. могу остати повишени. Треба нагласити да су чак и у оквиру повољног тока могући случајеви са убрзаним темпом функционалног опоравка јетре, када до потпуног нестанка клиничких симптома и нормализације функционалних тестова јетре долази након 3-4 недеље, и обрнуто, постоје случајеви када до нормализације клиничке слике и биохемијских промена не долази након 4-6 месеци.

Проучавајући стопу функционалног опоравка јетре код 243 пацијента са акутним хепатитисом Б користећи универзалну криву која одражава образац процеса опоравка код ове болести, лекари су приметили да се у 6,2% случајева детектује убрзана стопа функционалног опоравка (у просеку 25% дневно), у 48,1 - нормална стопа унутар интервала поверења универзалне криве (у просеку 13% дневно), у 41,7 - спора стопа са стопом опоравка од 7,5% дневно, у 4% стопа функционалног опоравка ће бити 3,3% дневно, што смо класификовали као продужени ток хепатитиса Б.

Динамика клиничког опоравка је била у корелацији са брзином функционалног опоравка јетре. Са његовом убрзаном брзином није примећено успоравање клиничког опоравка, са нормалном брзином - забележена је код 18,8% деце млађе од годину дана и код 10,3% старије деце, а са спором брзином - код 57,4 и 40,6%, респективно.

Посебно изражена одступања у динамици клиничког опоравка примећена су код пацијената са продуженим током хепатитиса Б.

Важно је напоменути да је успоравање динамике клиничког опоравка код деце прве године живота настало углавном због тежине и трајања симптома интоксикације и хепатомегалије, док је код старије деце - због торпидног тока жутице. У неким случајевима, успоравање брзине функционалног опоравка повезано је са присуством егзацербација, које су у нашим запажањима код деце прве године живота биле клинички израженије, док су се код старије деце обично манифестовале као повећање активности хепатоцелуларних ензима.

Током периода реконвалесценције, HBsAg и посебно HBeAg се обично више не детектују у крвном серуму, али се увек детектују анти-HBe, анти-HBc IgG и често анти-HBs.

Ток хепатитиса Б

Према општеприхваћеној класификацији, ток хепатитиса Б може бити акутан, продужен и хроничан.

Акутни ток хепатитиса Б

Акутни хепатитис Б се примећује код 90% пацијената. У овим случајевима, акутна фаза болести се завршава до 25-30. дана од почетка болести, а у 30% случајева, до овог периода, може се констатовати потпуни опоравак. Преостали пацијенти имају благо повећање величине јетре (не више од 2 цм испод ивице ребарног лука) у комбинацији са хиперензимемијом, која прелази нормалне вредности за највише 2-4 пута. Након 2 месеца од почетка болести, непотпун завршетак патолошког процеса се примећује само код 50% пацијената, а само трећина њих има благу хиперензимемију; остали имају увећану јетру у комбинацији са диспротеинемијом.

У 3.-4. месецу од почетка болести, потпуни опоравак се већ примећује код 63%, а у 6. месецу - код 93% случајева. Преостали пацијенти имају благо повећање величине јетре, понекад се и даље жале на смањен апетит, повремене болове у стомаку, обично повезане са уносом хране или физичком активношћу. Истовремено, активност ензима ћелија јетре и други биохемијски показатељи остају нормални.

Током детаљног прегледа ових пацијената у гастроцентру, трећина њих је имала благу хепатомегалију која се може тумачити као индивидуална конституционална карактеристика која није повезана са претходним хепатитисом Б; код свих осталих су документоване различите гастродуоденалне и хепатобилијарне патологије. Најчешће је код ових пацијената дијагностикована билијарна дискинезија у комбинацији са деформацијом жучне кесе, холецистохолангитисом, гастродуоденитисом или холециститисом, али су често ови пацијенти патили од хроничног гастродуоденитиса, хроничног ентероколитиса итд.

Ретроспективна анализа анамнестичких података показала је да је 30% деце упућене у гастроцентар имало субјективне тегобе (мучнина, губитак апетита, подригивање итд.) пре оболевања од хепатитиса Б. Трајање ових тегоба кретало се од 1 до 7 година. Половина деце није имала тегобе пре оболевања од хепатитиса Б, али је детаљном анамнезом откривено да су имали или отежано наслеђе, или поливалентне алергије (храна, лекови), или претходне заразне болести (цревне инфекције, заушке итд.).

Код преостале деце, субјективне тегобе и објективни симптоми гастроинтестиналне патологије први пут су се појавили са хепатитисом Б или 1-2 месеца након отпуста из болнице, што би изгледа потврдило њихову етиопатогенетску везу са претходном болешћу јетре, али, с обзиром на природу ендоскопских промена, постоји више разлога за размишљање о хроничној, латентној гастродуоденалној патологији, манифестованој под утицајем ХБВ инфекције.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Продужени ток хепатитиса Б

Према подацима истраживања, продужени ток се примећује код 7,8% деце. У овим случајевима, хепатомегалија и хиперферментемија трају 4-6 месеци.

У случају продуженог тока, уобичајено је разликовати три варијанте болести:

• Манифестни продужени хепатитис карактеришу продужене клиничке и биохемијске манифестације акутног периода: жутица, хепатомегалија, хиперферментемија итд. („заглављивање“ усред болести).
• Перзистентни продужени хепатитис прати продужено клиничко-биохемијско манифестовање болести, карактеристично за период њене регресије („заглављивање“ у фази регресије). Жутица је одсутна, главне манифестације болести су умерено изражене, хиперферментемија је монотона. Главни симптоми болести су умерена хепатомегалија, ређе - спленомегалија.
• Таласасти продужени хепатитис се манифестује поновљеним егзацербацијама, које се јављају са клиничком сликом, или само повећањем активности ензима.

Код посматраних пацијената са продуженим хепатитисом Б, потпуни клинички и лабораторијски опоравак са сероконверзијом HBsAg у anti-HBs догодио се 6-10 месеци након почетка болести, у изолованим случајевима - чак и након 1,5-2 године. Развој хроничног хепатитиса Б као исход манифестних облика хепатитиса Б није примећен ни у једном случају.

Класификација хепатитиса Б

Хепатитис Б се класификује на исти начин као и хепатитис А, по типу, тежини и току.

Међутим, у групи „тежине облика“, уз благи, умерени и тешки, укључују и малигни облик, који се јавља готово искључиво код хепатитиса Б и Д, а у групи „тока“, поред акутног и продуженог, додају и хронични ток.

Клинички и лабораторијски критеријуми за разликовање аниктеричних, латентних, субклиничких облика, као и благих, умерених и тешких облика хепатитиса Б у основи се не разликују од оних за хепатитис А.

• Клинички облици: иктерични, аниктерични, субклинички (инапарентни) варијанти.
• По трајању и цикличности тока.
  • Акутни (до 3 месеца).
  • Дуготрајно (више од 3 месеца).
  • Са рецидивима, егзацербацијама (клиничким, ензимским).
• Облици по тежини.
  • Светло.
  • Средње тешко.
  • Тежак.
  • Фулминантни (муња).
• Компликације: акутна и субакутна дистрофија јетре са развојем хепатичне енцефалопатије и хепатичне коме.
• Исходи.
  • Акутни хепатитис Б, опоравак, хронични хепатитис Б, фатални исход са развојем дистрофије јетре.
  • Хронични хепатитис Б: опоравак (спонтана сероконверзија HBsAg/анти-HBs), неактивно носиоштво, цироза јетре, хепатоцелуларни карцином.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]