Хепатитис Б: лечење

Лечење хепатитиса Б је исто као и код хепатитиса А. Међутим, приликом развоја терапијске тактике потребно је узети у обзир да се хепатитис Б, за разлику од хепатитиса А, често јавља у тешким и малигним облицима, поред тога, могућ је хронични ток болести, чак и формирање цирозе. Стога, специфичне препоруке за лечење пацијената са хепатитисом Б треба да буду детаљније него за лечење пацијената са хепатитисом А.

Тренутно нема фундаменталних примедби на кућно лечење пацијената са благим и умереним облицима хепатитиса Б. Резултати таквог лечења нису ништа лошији, а у неким аспектима чак и бољи, него у болници, али с обзиром на то да је понекад тешко организовати квалификован преглед и посматрање пацијената у амбулантним условима, могуће је препоручити хоспитализацију свих пацијената са акутним хепатитисом Б као привремену меру.

Специфичне препоруке у вези са физичком активношћу, терапијском исхраном и индикацијама за њихово проширење су исте као и код хепатитиса А; треба узети у обзир само да се трајање свих ограничења за хепатитис Б обично донекле повећава у потпуности у складу са трајањем болести.

Генерално, може се рећи да ако болест глатко напредује, сва ограничења у физичкој активности и исхрани треба укинути 3-6 месеци након појаве болести, а спортске активности могу бити дозвољене након 12 месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење благог до умереног хепатитиса Б

Терапија лековима се спроводи по истим принципима као и код хепатитиса А, односно свим пацијентима се прописује фосфоглив: деца млађа од 3 месеца - 1/2 капсуле, од 3 до 7 година - 1 капсула, од 7 до 10 година - 1,5 капсуле, преко 10 година и одрасли - 2 капсуле 2-3 пута дневно током 10-30 дана. Поред ове основне терапије за умерене и тешке облике хепатитиса Б, може се користити интерферон алфа-2а (Виферон, Роферон-А, Интрон А, итд.) у дози од 1-3 милиона ИЈ једном дневно током 10-20 дана. По потреби, лечење се може наставити у дози од 1-3 милиона ИЈ 3 пута недељно до опоравка. У акутном периоду хепатитиса Б оправдано је прописати инозин (рибоксин), холеретичке лекове, а у периоду реконвалесценције - легалон, карсил.

У случају благог облика хепатитиса Б, основни третман хепатитиса Б је ограничен (дијета бр. 5, фракционо пијење, штедљив режим вежбања). Пацијенти са умереним хепатитисом Б, према одређеним индикацијама (тешка интоксикација, промене биохемијских параметара које су алармантне у смислу развоја тешког тока), подвргавају се терапији детоксикације: 5% раствор глукозе, полијонски раствори се примењују интравенозно, до 500-1000 мл/дан.

Лечење тешког хепатитиса Б

Код тешког хепатитиса Б прописује се строги мир у кревету и дијета бр. 5а. Инфузиона терапија се спроводи истим растворима као код умереног хепатитиса до 2,0 л дневно. Диуреза се форсира фуросемидом (40 мг/дан). Комплексни третман такође укључује хипербаричну оксигенацију и плазмаферезу. Индицирано је увођење криоплазме до 200-600 мл/дан и/или 10-20% раствора албумина 200-400 мл/дан.

Код тешких облика болести, реополиглуцин и 10% раствор глукозе у укупној запремини до 500-800 мл/дан се примењују интравенозно кап по кап у сврху детоксикације, а глукокортикоиди се прописују брзином од 2-3 мг на 1 кг телесне тежине (на бази преднизолона) дневно током прва 3-4 дана (до клиничког побољшања) са накнадним брзим смањењем дозе (укупни курс није дужи од 7-10 дана). Код деце прве године живота, умерени облици болести су такође индикација за прописивање глукокортикоида.

У случају повећане интоксикације, појаве знакова акутне хепатичне енцефалопатије, пацијенти се пребацују на јединицу интензивне неге (одељење). Запремина интравенске течности се израчунава узимајући у обзир диурезу. Препоручљиво је прописати 10% раствор глукозе, 10% раствор албумина, мешавине аминокиселина. Индикована је плазмафереза. Претња од развоја дистрофије јетре диктира потребу за употребом инхибитора протеолизе (апротинин 50.000 ИЈ интравенозно кап по кап 2 пута дневно). Поред тога, с обзиром на могућност развоја прогресивне коагулопатије, ради спречавања хеморагичног синдрома, интравенозно се примењује 100 мл 5% раствора аминокапроинске киселине, свеже замрзнута плазма, интрамускуларно се примењује етамзилат. Да би се спречило напредовање церебралног едема-отока, дексаметазон се прописује интравенозно у дози од 0,15-0,25 мг (кг x дан). Интравенозна примена 10% раствора манитола у дози од 0,5-1,0 г/кг. Диуреза се форсира фуросемидом у дози од 40-60 мг/дан интравенозно или интрамускуларно. Терапија кисеоником се спроводи интраназалном применом 30-40% смеше кисеоника и ваздуха и корекцијом ацидобазне равнотеже са 4% раствором натријум бикарбоната. Психомоторна агитација се ублажава 20% раствором натријум оксибата (0,05-0,1 г/кг полако интравенозно у 5-40% раствору глукозе), диазепамом интравенозно полако 10 мг. У случају поремећене свести, тешко контролисане агитације, нестабилне хемодинамике и тешке метаболичке ацидозе, пацијент се пребацује на вештачку вентилацију. Да би се спречила цревна аутоинтоксикација, примењују се слабо апсорбовани антибиотици (канамицин 1 г 4 пута дневно орално) (кроз сталну желудачну сонду), а антисекреторни лекови (ранитидин 100 мг 2 пута дневно орално) користе се за спречавање гастроинтестиналног крварења. Неопходне су високе клистирне клистире за чишћење два пута дневно. Поновљене студије су показале неефикасност препарата интерферона и високих доза глукокортикоида код фулминантног вирусног хепатитиса Б.

Пацијентима са вирусним хепатитисом Б са израженом холестатском компонентом прописују се препарати урсодеоксихолне киселине (урсофалк 8-10 мг/кг телесне тежине дневно), хидролитички лигнин.

Режим за хепатитис Б

Повратак на радне активности повезане са високим физичким напрезањем или професионалним опасностима дозвољен је најраније 3-6 месеци након отпуста. До тада је могућ наставак радних активности под лакшим условима.

Након отпуста из болнице, треба пазити на хипотермију и избегавати прегревање на сунцу, путовања у јужна одмаралишта се не препоручују прва 3 месеца. Такође треба пазити на узимање лекова који имају нежељени (токсични) ефекат на јетру. Након нормализације биохемијских параметара крви, учешће у спортским такмичењима је забрањено 6 месеци. Они који су преболели акутни хепатитис Б су ослобођени превентивних вакцинација 6 месеци. Спортске активности су ограничене на сет терапијских вежби.

Дијета за хепатитис Б

Током 6 месеци након отпуста, посебну пажњу треба посветити исхрани, која треба да буде довољно потпуна, уз потпуно искључивање супстанци штетних за јетру. Алкохолна пића (укључујући пиво) су строго забрањена. Потребно је редовно јести током дана на свака 3-4 сата, избегавајући преједање.

Дозвољено

• Млеко и млечни производи у свим облицима.
• Кувано и динстано месо - говедина, телетина, пилетина, ћуретина, зец.
• Кувана свежа риба - штука, шаран, смуђ и морска риба: бакалар, смуђ. Лед.
• Поврће, јела од поврћа, воће, кисели купус.
• Житарице и производи од брашна.
• Супе од поврћа, житарица и млека.

Ограничено

• Месне чорбе и супе - нискокалорисне, не више од 1-2 пута недељно.
• Путер (не више од 50-70 г/дан, за децу - 30-40 г), крема, павлака.
• Јаја - не више од 2-3 пута недељно, протеински омлети.
• Сир у малим количинама, али не љуто.
• Говеђе кобасице, докторска кобасица, дијетална кобасица, стона кобасица.
• Кавијар од лососа и јесетре, харинга.
• Парадајз.

Забрањено

• Алкохолна пића.
• Све врсте пржених, димљених и киселих производа.
• Свињетина, јагњетина, гуске, патке.
• Љути зачини - рен, бибер, сенф, сирће.
• Слаткиши - торте, пецива.
• Чоколада, чоколадни бомбони, какао, кафа.
• Сок од парадајза.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Исходи и прогноза хепатитиса Б

Прогноза за живот је генерално повољна, стопа морталитета је мања од 1%. Опоравак је најчешћи исход акутног хепатитиса Б. Јавља се у року од 1 до 6 месеци након отпуста из болнице код више од 90% реконвалесцента. Код вирусног хепатитиса Б може доћи до продуженог (до 6 месеци) тока и формирања хроничног (више од 6 месеци) тока. Знаци хроничности су перзистентна хиперферментемија, перзистенција HBsAg и HBeAg у крвном серуму дуже од 6 месеци.

Реконвалесценти са вирусним хепатитисом Б могу се вратити у школу и на посао најраније 3-4 недеље након отпуста из болнице, под условом да су им се здравствено стање и активност ензима јетре вратили у нормалу (вредност већа од 2 норме је прихватљива за особе које се не баве физичким радом). Током 3-6 месеци, реконвалесценти су ослобођени спорта, физичког васпитања и тешког физичког напора. Планиране превентивне вакцинације су контраиндиковане шест месеци.

Период клиничког посматрања реконвалесцента је 12 месеци; одјава се врши тек након стабилне нормализације клиничких и биохемијских резултата тестова и два негативна резултата на присуство HBsAg. Реконвалесценти са перзистентном HBs антигенемијом представљају ризичну групу за могућност инфекције делта вирусом, и у том смислу, пацијентима се препоручује да избегавају парентералне интервенције које се могу одложити (стоматолошка протетика, планиране операције итд.) док HBsAg не нестане из крви.

Отпуст из болнице и амбулантно посматрање

Отпуст реконвалесцента од хепатитиса Б врши се према истим клиничким индикацијама као и за хепатитис А. Обично се пацијенти отпуштају 30-40. дана од почетка болести; дозвољена је умерена хепатомегалија, хиперферментемија и диспротеинемија. Приликом отпуста из болнице, пацијенту се даје меморандум са препорученим режимом и исхраном. Ако се HBsAg и даље детектује код пацијента у време отпуста, ова информација се уноси у картон амбулантног посматрања и пријављује санитарно-епидемиолошкој станици у месту пребивалишта.

Контролно праћење реконвалесцента најбоље је спроводити у консултативно-диспанзерској ординацији организованој у инфективној болници. У одсуству такве ординације, диспанзерско праћење оних који су прележали хепатитис Б требало би да обавља директно лекар који их лечи. Искуство наше клинике показало је да је препоручљиво организовати посебну консултативно-диспанзерску ординацију. У овом случају, могуће је не само обезбедити континуитет праћења и висок ниво прегледа, већ и пружити консултативну и методолошку помоћ лекарима клинике.

Методологија прегледа, време и учесталост диспанзерског праћења реконвалесцента од хепатитиса Б регулисани су наредбом Министарства здравља.

Први диспанзерски преглед се обавља најкасније 1 месец након отпуста из болнице, наредни -• после 3, 6, 9 и 12 месеци. У одсуству субјективних тегоба и одступања од норме биохемијских параметара, реконвалесценти се уклањају са диспанзерског регистра, а ако су присутни, настављају да се прегледају једном месечно до потпуног опоравка,

Регулисани календарски периоди диспанзерског посматрања не могу се сматрати апсолутним. Истраживања последњих година су показала да се код хепатитиса Б потпуно обнављање структуре и функције јетре дешава у првих 3-6 месеци од почетка болести и, поред тога, типични облици не доводе до формирања хроничног хепатитиса. То нам омогућава да узмемо у обзир да се уз нормалне клиничке и лабораторијске податке и одсуство субјективних тегоба, реконвалесценти од хепатитиса Б могу уклонити са диспанзерског регистра већ 6 месеци од почетка болести.

Пацијенти са значајним или све већим клиничким и лабораторијским променама, као и са погоршањем болести или сумњом на развој хроничног хепатитиса, поново се хоспитализују ради разјашњења дијагнозе и наставка лечења. Пацијенти који имају перзистентну HBs антигенемију у одсуству знакова хроничног хепатитиса такође подлежу поновној хоспитализацији.

Крај диспанзерског посматрања и уклањање из регистра се спроводе у случајевима када се током две узастопне студије бележи нормализација клиничких и биохемијских података, а ХБсАг није откривен у крви.

Амбулантно праћење је такође неопходно за пацијенте који су примили трансфузије крвних производа (плазма, фибриноген, маса леукоцита, маса еритроцита итд.). Ово посебно важи за децу у првој години живота. Период амбулантног праћења је 6 месеци након последње трансфузије крви. Током овог периода, дете се прегледа месечно и, при првој сумњи на хепатитис, хоспитализује се у инфективну болницу. У сумњивим случајевима, прибегава се тестирању серума на активност ензима ћелија јетре.

Систем рехабилитационих мера за хепатитис Б је исти као и за хепатитис А. Укључује регулацију дозвољене физичке активности, ограничења у исхрани, употребу лекова итд.

Уколико болест повољно напредује, деца могу бити примљена у предшколске установе или у школу 2-4 недеље након отпуста из болнице. Школска деца су ослобођена часова физичког васпитања 6 месеци и учешћа на такмичењима годину дана. Током ових периода, дозвољени су часови терапијског физичког васпитања и друге дозељене физичке активности.

Претходни хепатитис Б није контраиндикација за активну имунизацију према календару вакцинације. У овим случајевима, одбијање вакцинације може проузроковати више штете по својим последицама него могући нежељени ефекти реакције вакцине на ток репаративног процеса у јетри реконвалесцента од вирусног хепатитиса. Исто се може рећи и за хируршке интервенције. У периоду реконвалесценције вирусног хепатитиса, он не доводи до значајног погоршања функционалног стања јетре и не утиче на период опоравка. У сваком конкретном случају, питање хируршке интервенције треба решавати индивидуално.

Такође је потребно разјаснити препоруке у вези са ограничењима у исхрани као фактором који доприноси лакшем току периода опоравка. Исхрана за хепатитис Б треба да буде што потпунија чак и у акутном периоду болести, посебно у периоду опоравка. Ограничења треба да се односе само на масна, претерано зачињена, слана јела, као и димљену храну, маринаде, сосове и екстракте. Препоруке у вези са прописаном исхраном треба навести у меморандуму који се даје сваком реконвалесценту приликом отпуста из болнице.

Нешто је теже одлучити се о питању терапије лековима за реконвалесценте од хепатитиса Б. Очигледно је да је у свим случајевима индикован фосфоглив; у неким случајевима, посебно код продуженог реконвалесценције, могу се прописати карсил, легален, мултивитамини; код дискинезије жучне кесе - холеретички агенси (кукурузни скроб, декокција смиља, фламин итд.), антиспазмодици (дротаверин (но-шпа)), минерална вода (Борџоми, Есентуки, Славјановскаја, Смирновскаја итд.). Други лекови се могу прописати по индикацији.

У систему рехабилитационих мера, велики значај се придаје психотерапеутском утицају. Позитиван ефекат се остварује хоспитализацијом пацијента заједно са родитељима, раним отпустом из болнице, шетњама на свежем ваздуху, прегледом и лечењем у условима што је могуће ближим амбулантним. Истовремено, не може се а да се не сложи са препоруком многих патолошких центара да се накнадно лечење реконвалесцента од акутног хепатитиса Б спроводи у локалним санаторијумима и посебно у специјалним одељењима за рехабилитацију. Најбољи резултати се постижу кућним лечењем или раним отпустом реконвалесцента из болнице, односно организацијом индивидуалне неге и лечења, што омогућава да се избегне наслагивање других интеркурентних инфекција и суперинфекција другим хепатотропним вирусима. Истовремено, на индивидуалној основи, реконвалесценти који су прележали хепатитис Б могу бити упућени на даље лечење у специјализоване локалне санаторијуме или позната одмаралишта (Железноводск, Друскининкај, Јесентуки, итд.).

[ 12 ], [ 13 ]

Шта пацијент треба да зна?

Преболели сте акутни вирусни хепатитис Б и потребно је да знате да нестанак жутице, задовољавајући лабораторијски параметри и добро здравље не служе као показатељи потпуног опоравка, јер се потпуни опоравак здравља јетре дешава у року од 6 месеци. Да би се спречило погоршање болести и прелазак у хронични облик, важно је строго поштовати препоруке лекара у вези са накнадним посматрањем и прегледом у клиници, дневном рутином, исхраном, као и условима рада.

Медицински надзор и контрола

Преглед оних који су прележали вирусни хепатитис Б спроводи се након 1,3, 6 месеци, а затим у зависности од закључка лекара диспанзера. Брисање из регистра у случају повољног исхода врши се најраније 12 месеци након отпуста из болнице.

Запамтите да ће само посматрање код специјалисте за заразне болести и редовна лабораторијска испитивања омогућити да утврдите чињеницу вашег опоравка или преласка болести у хронични облик. Ако лекар прописује антивирусни третман, морате се строго придржавати режима примене лека и редовно долазити на лабораторијско праћење крвне слике, јер ће то минимизирати вероватноћу нежељених ефеката лека и осигурати контролу над инфекцијом.

Морате се појавити на лабораторијском прегледу на дан који вам је строго прописао лекар, на празан стомак.

Вашу прву посету поликлиници КИЗ заказује ваш лекар.

Утврђени контролни периоди за контролне лекарске прегледе у поликлиници или хепатолошком центру су обавезни за све оне који су прележали вирусни хепатитис Б. По потреби, можете се обратити пратећој служби болнице, или хепатолошком центру, или КИЗ-у поликлинике такође поред ових периода.

Будите пажљиви према свом здрављу!

Строго се придржавајте режима и исхране!

Редовно посећујте свог лекара на контролне прегледе!