Хепатична енцефалопатија - Патогенеза

Патогенеза хепатичне енцефалопатије није у потпуности схваћена. Студије су показале дисфункцију неколико неуротрансмитерских система. Хепатична енцефалопатија обухвата сложен скуп поремећаја, од којих ниједан не пружа потпуно објашњење. Као резултат поремећеног клиренса јетре или периферног метаболизма, пацијенти са цирозом јетре имају повишен ниво амонијака, неуротрансмитера и њихових прекурсора, што утиче на мозак.

Хепатична енцефалопатија се може приметити код бројних синдрома. Тако, код фулминантне инсуфицијенције јетре (ФЛФ), енцефалопатија је комбинована са знацима стварне хепатектомије. Енцефалопатија код цирозе јетре је делимично последица портосистемског шантовања, важну улогу игра хепатоцелуларна (паренхиматозна) инсуфицијенција и различити провоцирајуће факторе. Хронични неуропсихијатријски поремећаји се примећују код пацијената са портосистемским шантовањем, а могу се развити иреверзибилне промене у мозгу. У таквим случајевима, хепатоцелуларна инсуфицијенција је релативно мало изражена.

Различити симптоми хепатичне енцефалопатије вероватно одражавају количину и врсту произведених „токсичних“ метаболита и трансмитера. Кома код акутне инсуфицијенције јетре често је праћена психомоторном агитацијом и церебралним едемом; летаргија и поспаност карактеристичне за хроничну енцефалопатију могу бити праћене оштећењем астроцита.

У развоју хепатичне енцефалопатије и хепатичне коме код пацијената са акутним обољењима и лезијама јетре, главну улогу игра паренхиматозна (хепатоцелуларна) инсуфицијенција (ендогена хепатична енцефалопатија и хепатична кома). Код пацијената са цирозом јетре, одлучујућу улогу може играти фактор портокавалног шанта; шанти могу бити спонтани, тј. развијају се током болести или настају као резултат хируршког лечења ( портосистемска енцефалопатија и кома). У неким случајевима, важна је комбинација некрозе паренхима јетре и портокавалних анастомоза (мешовита хепатична енцефалопатија и кома).

Главни патогенетски фактори хепатичне енцефалопатије и коме:

• Губитак функције детоксификације јетре и излагање мозга токсичним супстанцама

Оштећење детоксикационе функције јетре је од највећег значаја у развоју хепатичне енцефалопатије и хепатичне коме. Главни токсини су амонијак и меркаптани.

Нормално, у цревима се дневно формира око 4 г амонијака, 3,5 г се апсорбује и крвљу улази у јетру. У јетри се око 80% амонијака неутралише и претвара у уреу, чији се главни део излучује урином, а мала количина се излучује у црево. Преостали амонијак, који се не претвори у уреу, трансформише се у јетри у глутаминску киселину, затим у глутамин. Потоњи се крвљу преноси до јетре и бубрега, где се хидролизује у амонијак, који се претвара у уреу или излучује урином.

Код хепатоцелуларне инсуфицијенције (акутна и субакутна масивна некроза јетре), метаболизам амонијака је поремећен, његова количина у крви нагло расте, а испољава се његов церебротоксични ефекат. Код цирозе јетре, амонијак улази у општи крвоток кроз портокавалне анастомозе и, тиме, искључује се из метаболизма јетре и не неутралише се, те се развија портосистемска хепатична енцефалопатија.

Механизам церебротоксичног дејства амонијака је следећи:

• смањује се формирање и коришћење АТП-а од стране можданих ћелија;
• садржај γ-аминобутерне киселине, главног неуротрансмитера мозга, се смањује;
• концентрација γ-аминобутирата, који има неуроинхибиторна својства, у мозгу се повећава;
• Амонијак има директан токсични ефекат на мождане ћелије.

Тровање амонијаком је најзначајније код портокавалне хепатичне енцефалопатије и коме.

У развоју хепатичне енцефалопатије и хепатичне коме, акумулација других церебротоксичних супстанци у крви је такође од великог значаја: аминокиселине које садрже сумпор (тауринска киселина, метионин, цистеин); производи оксидације метионина (метионин сулфон и метионин сулфоксид); производи метаболизма триптофана (индол, индолил), формирани у дебелом цреву; масне киселине кратког ланца (бутерна, валеријанска, капронска), деривати пирувичке киселине.

Постоји мишљење да се церебротоксичне супстанце могу формирати и у процесу аутолизе хепатоцита (у ендогеној хепатичној коми). Природа аутолитичких церебротоксина јетре још није утврђена.

• Појава лажних неуротрансмитера у крви

Код инсуфицијенције јетре долази до повећаног катаболизма протеина и повећане употребе аминокиселина разгранатог ланца - валина, леуцина, изолеуцина - као извора енергије. Ови процеси су праћени уласком у крв значајних количина ароматичних аминокиселина - фенилаланина, тирозина, триптофана, чији се метаболизам нормално одвија у јетри.

Однос валина + леуцина + изолеуцина / фенилаланина + тирозина + триптофана је нормално 3-3,5, а код хепатичне енцефалопатије смањује се у крви и цереброспиналној течности на 1,5 или мање.

Ароматичне аминокиселине су прекурсори лажних неуротрансмитера - октоплазмина, бета-фенилетиламина, тирамина. Лажни неуротрансмитери се такмиче са нормалним можданим медијаторима - норепинефрином, допамином, адреналином и доводе до депресије нервног система и развоја енцефалопатије. Сличан ефекат производи и производ метаболизма триптофана - серотонин.

• Ацидобазна неравнотежа

Код ендогене хепатичне коме, метаболичка ацидоза се развија услед акумулације пирувичне и млечне киселине у крви. У условима ацидозе, повећава се продор токсичних супстанци у мождане ћелије. Метаболичка ацидоза доводи до хипервентилације, а касније се може развити респираторна алкалоза, што поспешује продор амонијака у мозак.

• Поремећаји електролита

Поремећаји електролита код хепатичне енцефалопатије и хепатичне коме најчешће се манифестују хипокалемијом. Екстрацелуларни недостатак калијума доводи до изласка калијума из ћелије и развоја екстрацелуларне алкалозе, јони натријума и водоника улазе у ћелију - развија се интрацелуларна ацидоза. У условима метаболичке екстрацелуларне алкалозе, амонијак лако продире у мождане ћелије и има токсично дејство. Акумулација амонијака доводи до хипервентилације због његовог стимулативног дејства на респираторни центар.

• Хипоксемија и хипоксија органа и ткива

Поремећај свих врста метаболизма и производње енергије доводи до развоја хипоксемије и хипоксије органа и ткива, пре свега централног нервног система, и доприноси развоју хепатичне енцефалопатије и коме.

• Хипогликемија

Код масивне некрозе јетре, поремећено је формирање глукозе у јетри, а велика количина инсулина циркулише у крви (његова разградња у јетри је поремећена). У вези са тим, развија се хипогликемија, што доприноси развоју, а затим и погоршању хепатичне енцефалопатије и коме. Код цирозе јетре праћене отказивањем јетре, чешће се примећује хипергликемија због хиперпродукције глукагона и периферне инсулинске резистенције. Такође се примећује акумулација пирувичне, млечне, лимунске и α-кетоглутарне киселине у крви и цереброспиналној течности, које имају изражен токсични ефекат.

• Синдром дисеминиране интраваскуларне коагулације

Фактори који покрећу развој ДИК синдрома код болести јетре су: ослобађање тромбопластина из оштећене јетре, цревна ендотоксемија, недостатак антитромбина III због смањења његовог формирања у јетри; хиперергијско оштећење крвних судова и поремећаји микроциркулације.

ДИЦ синдром доприноси даљем оштећењу функционалног капацитета јетре и централног нервног система.

• Оштећена функција бубрега

У прогресији хепатичне енцефалопатије и развоју хепатичне коме, одређену улогу игра оштећена функција бубрега узрокована интоксикацијом, ДИК синдромом и смањеном перфузијом у бубрежном кортексу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]