Хепатична енцефалопатија - Симптоми.

Симптоми хепатичне енцефалопатије укључују неспецифичне симптоме менталног поремећаја, неуромускуларне манифестације, астерикс и промене у електроенцефалограму.

Степен депресије свести процењује се помоћу Глазгове скале депресије.

Функционални тестови	Природа реакције	Резултат у поенима
Сузење очију	Спонтано отварање	4
	Као одговор на усмену команду	3
	Као одговор на болну иритацију	2
	Одсутан	1
Физичка активност	Сврсисходан као одговор на усмену команду	6
	Циљано као одговор на болну стимулацију („повлачење“ удова)	5
	Нециљано као одговор на болну стимулацију („повлачење“ са флексијом удова)	4
	Патолошки тонички флексибилни покрети као одговор на болну стимулацију	3
	Патолошки покрети екстензије као одговор на болну стимулацију	2
	Недостатак моторичког одговора на стимулацију болом	1
Усмени одговори	Одржавање оријентације, брза корекција	5
	Одговори
	Збуњен говор	4
	Појединачне нејасне речи, неадекватни одговори	3
	Неартикулисани звуци	2
	Недостатак говора	1

Резултати три функционална теста се сумирају - отварање очију, моторичка активност, вербални одговори. Укупан резултат се израчунава у поенима.

Код хепатичне енцефалопатије, сви делови мозга су захваћени, па је клиничка слика комплекс различитих синдрома. Она обухвата неуролошке и менталне поремећаје. Карактеристична одлика хепатичне енцефалопатије је варијабилност клиничке слике код различитих пацијената. Енцефалопатију је лако дијагностиковати, на пример, код пацијента са цирозом јетре примљеног у болницу са гастроинтестиналним крварењем или сепсом, чији преглед открива конфузију и „флапинг“ тремор. Ако је анамнеза непозната и нема очигледних фактора који доприносе погоршању тока болести, лекар можда неће препознати почетак хепатичне енцефалопатије ако не прида дужну важност суптилним манифестацијама синдрома. У овом случају, подаци добијени од чланова породице који су приметили промену у стању пацијента могу бити од великог значаја.

Приликом прегледа пацијената са цирозом јетре и неуропсихијатријским поремећајима, посебно у случајевима када су се појавили изненада, лекар треба да узме у обзир могућност развоја неуролошких симптома код ретких пацијената са интракранијалним крварењем, траумом, инфекцијом, тумором мозга, као и оштећењем мозга као резултатом узимања лекова или других метаболичких поремећаја.

Клинички знаци и подаци прегледа код пацијената са хепатичном енцефалопатијом варирају, посебно код дуготрајног тока хроничне болести. Клиничка слика зависи од природе и тежине фактора који су изазвали погоршање стања и од етиологије болести. Код деце се може развити изузетно акутна реакција, често праћена психомоторном агитацијом.

У клиничкој слици карактеристичној за хепатичну енцефалопатију, ради лакшег описа, могу се разликовати поремећаји свести, личности, интелекта и говора.

Хепатичну енцефалопатију карактерише оштећење свести са поремећајем спавања. Поспаност код пацијената се јавља рано, касније се нормалан ритам спавања и будности обрће. Рани знаци оштећења свести укључују смањење броја спонтаних покрета, фиксни поглед, летаргију и апатију и кратке реакције. Даље погоршање стања доводи до тога да пацијент реагује само на интензивне стимулусе. Кома у почетку подсећа на нормалан сан, али како се погоршава, пацијент потпуно престаје да реагује на спољашње стимулусе. Ови поремећаји могу бити суспендовани на било ком нивоу. Брза промена нивоа свести праћена је развојем делиријума.

Промене личности су најприметније код пацијената са хроничном болешћу јетре. Оне укључују детињаст, раздражљивост, губитак интересовања за породицу. Такве промене личности могу се открити чак и код пацијената у ремисији, што указује на укљученост фронталних режњева мозга у патолошки процес. Ови пацијенти су обично друштвене, пријатељске особе са лаким друштвеним контактима. Често имају разиграно расположење, еуфорију.

Интелектуални поремећаји варирају по тежини од благог оштећења организације овог менталног процеса до тешких, праћених конфузијом. Изоловани поремећаји се јављају на позадини јасне свести и повезани су са оштећењем оптичко-просторне активности. Најлакше се откривају у облику конструктивне апраксије, изражене у немогућности пацијената да копирају једноставан образац коцкица или шибица. Да би се проценила прогресија болести, пацијенти се могу сукцесивно прегледати помоћу Реитановог теста за повезивање бројева. Поремећаји писања се манифестују у облику поремећаја у писању слова, тако да дневни записи пацијента добро одражавају развој болести. Оштећено препознавање објеката сличних по величини, облику, функцији и положају у простору накнадно доводи до поремећаја као што су мокрење и дефекација на неприкладним местима. Упркос таквим поремећајима у понашању, пацијенти често задржавају критику.

Говор пацијената постаје спор, нејасан, а глас монотон. У дубоком ступору, дисфазија постаје приметна, која је увек комбинована са персеверацијама.

Неки пацијенти имају мирис јетре у даху. Овај кисели, фекални мирис у даху узрокован је меркаптанима, испарљивим супстанцама које се нормално формирају у фецесу од стране бактерија. Ако се меркаптани не уклоне кроз јетру, излучују се кроз плућа и појављују се у издахнутом ваздуху. Мирис јетре није повезан са степеном или трајањем енцефалопатије, а његово одсуство не искључује енцефалопатију јетре.

Најкарактеристичнији неуролошки знак код хепатичне енцефалопатије је „лепршави“ тремор (астериксис). Повезан је са поремећајем у протоку аферентних импулса из зглобова и других делова мишићно-скелетног система до ретикуларне формације можданог стабла, што доводи до немогућности одржавања држања. „Лепршави“ тремор се демонстрира на испруженим рукама са раширеним прстима или током максималног испружења пацијентове руке са фиксираном подлактицом. У овом случају, примећују се брзи покрети флексије-екстензије према метакарпофалангеалним и ручним зглобовима, често праћени латералним покретима прстију. Понекад хиперкинезија захвата целу руку, врат, вилицу, испупчен језик, увучена уста и чврсто затворене капке, атаксија се јавља при ходању. Тремор је најизраженији током одржавања сталног држања, мање је приметан током кретања и одсутан је током одмора. Обично је билатеран, али није синхрон: тремор може бити израженији на једној страни тела него на другој. Може се проценити нежним подизањем удова или руковањем пацијента са лекаром. Тремор нестаје током коме. „Лептајући“ тремор није специфичан за хепатичну прекому. Примећује се код уремије, респираторне инсуфицијенције и тешке срчане инсуфицијенције.

Дубоки тетивни рефлекси су обично повећани. У неким фазама хепатичне енцефалопатије, мишићни тонус је повећан, а ригидност мишића је често праћена продуженим клонусом стопала. Током коме, пацијенти постају летаргични, рефлекси нестају.

Флексиони плантарни рефлекси у дубоком ступору или коми постају екстензиони рефлекси. Хипервентилација и хипертермија могу се приметити у терминалном стању. Дифузна природа церебралних поремећаја код хепатичне енцефалопатије такође се огледа у прекомерном апетиту пацијената, трзању мишића, рефлексима хватања и сисања. Поремећаји вида укључују реверзибилно кортикално слепило.

Стање пацијената је нестабилно и захтева појачано праћење.

Клиничке манифестације хепатичне енцефалопатије зависе од њеног стадијума и врсте тока (акутна, субакутна, хронична).

Акутна хепатична енцефалопатија карактерише се изненадним почетком, кратким и изузетно тешким током, који траје од неколико сати до неколико дана. Хепатична кома може брзо настати. Код акутне инсуфицијенције јетре, прогноза се одређује старошћу (неповољна код особа млађих од 10 и старијих од 40 година); етиологијом (прогноза је лошија код вирусне у поређењу са болестима изазваним лековима); присуством жутице која се појавила раније од недељу дана пре енцефалопатије.

Акутна хепатична енцефалопатија се развија код акутног вирусног, токсичног, хепатитиса изазваног лековима, као и код пацијената са цирозом јетре када се акутна некроза надовезује на циротичне промене у терминалној фази болести. По правилу, акутна хепатична енцефалопатија код пацијената са цирозом јетре јавља се са оштрим погоршањем болести, као и под утицајем провоцирајућих фактора: прекомерна конзумација алкохола, узимање наркотичних аналгетика, таблета за спавање, излагање токсичним хепатотропним супстанцама, инфекција.

Субакутна хепатична енцефалопатија се разликује од акутне само по трајању развоја симптома и спором развоју коме (преко недељу дана или више). Понекад субакутна енцефалопатија постаје рекурентна, а током периода ремисије пацијенти се осећају задовољавајуће, пошто су симптоми енцефалопатије значајно смањени.

Хронична хепатична енцефалопатија се примећује углавном код пацијената са цирозом јетре и порталном хипертензијом.

Разликују се хронична рекурентна и континуирана енцефалопатија. Хроничну хепатичну енцефалопатију карактеришу сталне промене у менталној сфери различитог степена тежине, које се периодично могу интензивирати (промене карактера, емоција, расположења, пажње, памћења и поремећаји интелекта), могући су паркинсонски тремор, ригидност мишића, поремећаји пажње и памћења. Важан критеријум за дијагностиковање хроничне хепатичне енцефалопатије је ефикасност њеног правилног и благовременог лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]