Хеморагични шок - Лечење

Лечење хеморагичног шока је изузетно важан задатак, за чије решавање гинеколог мора да удружи напоре са анестезиологом-реаниматологом, а по потреби и да укључи хематолога-коагулолога.

Да би се осигурао успех терапије, неопходно је поштовати следеће правило: лечење треба почети што је пре могуће, бити свеобухватно и спроводити узимајући у обзир узрок крварења и здравствено стање пацијента које му претходи.

Комплекс мера лечења укључује следеће:

1. Гинеколошке операције за заустављање крварења.
2. Обезбеђивање анестезиолошке помоћи.
3. Директно извођење пацијента из стања шока.

Све горе наведене активности морају се спроводити паралелно, јасно и брзо.

Операције морају бити изведене брзо уз адекватно ублажавање бола. Обим хируршке интервенције мора да обезбеди поуздану хемостазу. Ако је потребно уклонити материцу да би се зауставило крварење, то треба учинити без одлагања. Размишљања о могућности очувања менструалних или репродуктивних функција код младих жена не би требало да успоре поступке лекара. С друге стране, ако је стање пацијенткиње озбиљно, обим операције не би требало претерано проширивати. Ако је стање пацијенткиње угрожавајуће, хируршка интервенција се изводи у 3 фазе:

1. лапаротомија, заустављање крварења;
2. мере реанимације;
3. наставак операције.

Крај хируршке интервенције у сврху локалне хемостазе не значи истовремени крај анестезије и механичке вентилације, које су најважније компоненте у текућој комплексној терапији шока, помажући у елиминацији мешовитог облика ацидозе.

Једна од главних метода лечења хеморагичног шока је инфузионо-трансфузијска терапија, усмерена на:

1. Допуњавање БЦЦ и елиминација хиповолемије.
2. Повећање капацитета крви за кисеоник.
3. Нормализација реолошких својстава крви и елиминација поремећаја микроциркулације.
4. Биохемијска и колоидно-осмотска корекција крви.
5. Елиминација акутних поремећаја коагулације.

За успешно спровођење инфузионо-трансфузионе терапије са циљем обнављања БЦЦ и обнављања перфузије ткива, важно је узети у обзир квантитативни однос медијума, брзину запремине и трајање инфузије.

Питање количине инфузионог медијума потребног за излазак пацијента из хеморагичног шока није једноставно. Оно се приближно одлучује на основу процене забележеног губитка крви и података клиничког прегледа. Узимајући у обзир таложење и секвестрацију крви током шока, запремина инфузиране течности треба да премаши запремину очекиваног губитка крви: код губитка крви од 1000 мл - 1,5 пута; код губитка од 1500 мл - 2 пута; код масивнијег губитка крви - 2,5 пута. Што раније почне надокнада губитка крви, то је мање течности могуће постићи стабилизацију стања. Обично је ефекат лечења повољнији ако се око 70% изгубљене запремине надокнади у првих 1-2 сата.

Прецизнија процена потребне количине примењеног медијума може се извршити током терапије на основу процене стања централне и периферне циркулације. Сасвим једноставни и информативни критеријуми су боја и температура коже, пулс, артеријски притисак, индекс шока, централни венски притисак и сатна диуреза.

Избор инфузионих медија зависи од запремине губитка крви и патофизиолошке реакције пацијентовог тела на њу. Њихов састав нужно укључује колоидне, кристалоидне растворе и компоненте донорске крви.

Узимајући у обзир огроман значај фактора времена за успешно лечење хеморагичног шока, у почетној фази терапије неопходно је користити колоидне растворе са довољно високом осмотском и онкотском активношћу који су увек при руци. Полиглуцин је такав лек. Привлачећи течност у крвоток, ови раствори помажу у мобилизацији компензаторних могућности организма и тиме обезбеђују време за припрему за накнадну трансфузију крви, која мора бити започета што је брже могуће, али уз обавезно поштовање свих правила и упутстава.

Конзервисана крв и њене компоненте (еритроцитна маса) остају најважнији инфузиони медијум у лечењу хеморагичног шока, јер се тренутно само уз њихову помоћ може обновити оштећена функција транспорта кисеоника у телу.

У случају масивног крварења (хематокритни индекс - 0,2 л/л; хемоглобин - 80 г/л), глобуларна запремина крви нагло опада и мора се надокнадити, пожељно коришћењем масе црвених крвних зрнаца или суспензије црвених крвних зрнаца. Трансфузија свеже конзервиране крви (до 3 дана складиштења), загрејане на 37 °C, је прихватљива.

Тренутно се препоручује надокнада 60% губитка крви донорском крвљу. Током континуираног лечења не треба инфузирати више од 3000 мл крви због могућности развоја синдрома масивне трансфузије или хомологне крви.

Да би се поштовао режим контролисане хемодилуције, трансфузија крви мора се комбиновати са увођењем колоидних и кристалоидних раствора у односу 1:1 или 1:2. За потребе хемодилуције могу се користити било који раствори доступни лекару, користећи њихове карактеристике квалитета у жељеном смеру. Раствори за замену крви побољшавају реолошка својства крви, смањују агрегацију формираних елемената и тиме враћају депоновану крв у активну циркулацију, побољшавају периферну циркулацију. Таква својства најчешће поседују лекови направљени на бази декстрана: полиглуцин и реополиглуцин. Вишак течности се уклања форсираном диурезом.

Адекватан третман хеморагичног шока захтева не само велику количину инфузионих медијума, већ и значајну брзину њихове примене, такозвану волуметријску брзину инфузије. Код тешког хеморагичног шока, волуметријска брзина инфузије треба да буде 250-500 мл/мин. Шок II стадијума захтева инфузију брзином од 100-200 мл/мин. Ова брзина се може постићи или млазним убризгавањем раствора у неколико периферних вена или катетеризацијом централних вена. Рационално је започети инфузију пункцијом улнарне вене и одмах прећи на катетеризацију велике вене, обично субклавијалне, како би се добило на времену. Присуство катетера у великој вени омогућава спровођење инфузионо-трансфузионе терапије током дужег времена.

Брзина инфузије течности, избор односа количине примењене крви, њених компоненти и крвних замена, елиминација вишка течности треба да се спроводе под сталним праћењем општег стања пацијента (боја и температура коже, пулс, артеријски притисак, сатна диуреза), на основу процене хематокрита, ЦВП, ацидобазне равнотеже, ЕКГ-а. Трајање инфузионе терапије треба строго индивидуализовати.

Када се стање пацијента стабилизује, што се изражава у нестанку цијанозе, изражене бледилобе и знојења коже, обнављању артеријског притиска (систолни не нижи од 11,79 kPa, односно 90 mm Hg) и нормализацији пулсног пуњења, нестанку диспнеје, постизању вредности сатне диурезе не мање од 30-50 ml без форсирања, повећању хематокритног индекса на 30% (0,3 l/l), могуће је прећи на капајућу примену масе црвених крвних зрнаца и течности у односу 2:1, 3:1. Капајућа примена раствора треба да се настави дан или дуже док се сви хемодинамски индекси потпуно не стабилизују.

Метаболичка ацидоза која прати хеморагични шок обично је повезана са интравенском капајућом применом 150-200 мл 4-5% раствора натријум бикарбоната, у тешким случајевима - инфузијом 500 мл 3,6% раствора трихидроксиметиламинометана (Трисбуфер).

Да би се побољшали процеси оксидације и редукције, препоручује се примена 200-300 мл 10% раствора глукозе са одговарајућим количинама инсулина (1 јединица инсулина на 4 г чисте глукозе), 100 мг кокарбоксилазе и витамина Б и Ц.

Након што се хиповолемија елиминише на позадини побољшаних реолошких својстава крви, важна компонента нормализације микроциркулације је употреба лекова који ублажавају периферну вазоконстрикцију. Добар ефекат се постиже увођењем 0,5% раствора новокаина у количини од 150-200 мл са 20% раствором глукозе или другим инфузионим медијумом у односу 1:1 или 2:1. Периферна васкуларна констрикција може се елиминисати увођењем антиспазмодичних лекова: папаверин хидрохлорид (2% раствор - 2 мл), но-шпа (2% раствор - 2-4 мл), еуфилин (2,4% раствор - 5-10 мл) или блокатори ганглија као што су пентамини (0,5-1 мл 0,5% раствора кап по кап са изотоничним раствором натријум хлорида) и бензохексонијум (1 мл 2,5% раствора кап по кап).

Да би се смањио отпор бубрежних крвних судова и повећао проток крви у њима, потребно је што раније и што дуже применити допамин (допамин, допмин): 25 мг лека (5 мл 0,5% раствора) се разблажи у 125 мг 5% раствора глукозе и инфузира интравенозно брзином од 5-10 капи/мин. Дневна доза је 200-400 мг. За побољшање бубрежног протока крви, индиковано је давање 10% раствора манитола у количини од 150-200 мл или сорбитола у количини од 400 мл. За брз диуретички ефекат, раствор манитола се инфузира брзином од 80-100 капи/мин. Примена свих ових средстава мора се спроводити под обавезним праћењем артеријског притиска, централног венског притиска и диурезе. По потреби, поред осмотских диуретика, прописују се и салуретици - 40-60 мг лазикса.

Не треба заборавити ни на увођење антихистаминика: 2 мл 1% раствора дифенхидрамина, 2 мл 2,5% раствора дилразина (пиполфепа) или 2 мл 2% раствора супрастина, који не само да позитивно утичу на метаболичке процесе, већ доприносе и нормализацији микроциркулације. Важна компонента у терапијским мерама је увођење значајних доза кортикостероида, који побољшавају контрактилну функцију миокарда и утичу на тонус периферних крвних судова. Једнократна доза хидрокортизона је 125-250 мг, преднизолона - 30-50 мг; дневна доза хидрокортизона је 1-1,5 г. Кардијални агенси се укључују у комплекс терапије шока након довољног обнављања базалномозне циркулације. Најчешће се користи 0,5-1 мл 0,5% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона са 10-20 мл 40% раствора глукозе.

Поремећаји коагулације крви који прате развој хеморагичног шока морају се кориговати под контролом коагулограма због значајне разноликости ових поремећаја. Тако се у I и II стадијуму шока примећује повећање коагулационих својстава крви. У III стадијуму (понекад и у II стадијуму) може се развити коагулопатија конзумације са наглим смањењем садржаја прокоагуланса и са израженом активацијом фибринолизе. Употреба инфузионих раствора без фактора коагулације и тромбоцита доводи до све већег губитка ових фактора, чији се ниво смањује као резултат крварења. Дакле, уз коагулопатију конзумације, хеморагични шок је компликован и коагулопатијом дефицита.

Узимајући у обзир наведено, неопходно је обновити капацитет коагулације крви уношењем недостајућих прокоагуланса са „топлом“ или „свеже цитратном“ крвљу, сувом или нативном плазмом, антихемофилном плазмом, препаратима фибриногена или криол реципитата. Ако је потребно неутралисати тромбин, може се користити антикоагулант директног дејства хепарин, а за смањење фибринолизе антифибринолитички лекови: контрикал или гордокс. Лечење ДИК синдрома се спроводи под контролом коагулограма.

Као што је раније напоменуто, временски фактор у лечењу хеморагичног шока је често пресудан. Што се раније почне са лечењем, то је мање труда и средстава потребно да се пацијент извуче из шока, то је боља непосредна и даља прогноза. Дакле, за лечење компензованог шока довољно је обнављање волумена крви, спречавање акутне бубрежне инсуфицијенције (АБИ), а у неким случајевима нормализација ацидобазне равнотеже. У лечењу декомпензованог реверзибилног шока неопходно је користити цео арсенал терапијских мера. У лечењу шока трећег стадијума, максимални напори лекара често су неуспешни.

Уклањање пацијента из критичног стања повезаног са хеморагичним шоком је прва фаза лечења. У наредним данима, терапија се наставља усмерена на отклањање последица масивног крварења и спречавање нових компликација. Медицинске акције у овом периоду усмерене су на подршку функцијама бубрега, јетре и срца, нормализацију метаболизма воде и соли и протеина, повећање глобуларног волумена крви, спречавање и лечење анемије и спречавање инфекција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]