Хемофилтрација

Хемофилтрација се заснива на употреби високо пропустљиве мембране у хемофилтеру, који је повезан са артеријом и веном помоћу модификованих линија за хемодијализу. Градијент артериовенског притиска омогућава кретање крви дуж екстракорпоралног круга без употребе пумпе. Спора континуирана ултрафилтрација и реинфузија течности су главне методе одржавања равнотеже течности код пацијената на јединицама интензивне неге. Континуирана артериовенска хемофилтрација заснива се само на конвекцији. Пречишћавање крви се постиже ултрафилтрацијом и надокнадом течности изгубљене током филтрације, за разлику од дифузије која се користи у „класичној“ хемодијализи. Од 1980-их, ова техника се редовно користи на јединицама интензивне неге за пацијенте чије критично стање није дозвољавало употребу других врста РРТ. Важно је напоменути да је њена употреба омогућила клиникама које нису опремљене опремом и уређајима за хемодијализу да изводе РРТ код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом. Безусловна предност континуиране артериовенске хемофилтрације је одсуство негативног утицаја на циркулаторни систем и могућност адекватне контроле равнотеже течности. Поред тога, могуће је спровести интензивно лечење пацијената са олигоануријом, укључујући инфузионо-трансфузијску и медикаментозну терапију, парентералну и ентералну исхрану. Међутим, код ове методе код пацијената са синдромом вишеструке органске инсуфицијенције утврђена су одређена ограничења. Максимална ефикасност која се може постићи уз њену помоћ достиже 14-18 литара ултрафилтрата дневно. Сходно томе, дневни клиренс урее не може бити већи од 18 литара. С обзиром на то да већина пацијената са синдромом вишеструке органске инсуфицијенције има изражено стање хиперкатаболизма, овај клиренс урее доводи до недовољне контроле њеног нивоа и, наравно, до неадекватног лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Механизам деловања

Током перфузије крви кроз хемофилтер, широк спектар слободно циркулишућих токсина и њихових метаболита (молекулске тежине до преалбумина) се уклања са филтратом. Филтрат је по саставу упоредив са примарним урином који се формира у бубрезима. Количина уклоњених токсина зависи од запремине течности која се надокнађује у васкуларном кориту. Интензитет детоксикације је пропорционалан брзини филтрације и коефицијенту просејавања метаболита кроз дату полупропустљиву мембрану. Запремина надокнаде течности и трајање поступка одређују се у зависности од клиничких и биолошких параметара пацијента.

Неометан пролаз осмотски активних супстанци кроз мембрану у течном току одржава почетну осмоларност крви и БЦЦ. Изоосмоларна дехидрација је основа за превенцију интрацелуларне хиперхидратације и церебралног едема (синдром поремећене равнотеже).

Важан недостатак приступа је нестабилна брзина протока крви у екстракорпоралном колу, узрокована смањењем артериовенског градијента током хипотензије, што се често примећује код пацијената на јединицама интензивне неге, или тромбозом циркулаторног кола и филтера. Ове компликације се често примећују код континуиране артериовенске хемофилтрације, јер њена велика брзина доводи до значајног повећања нивоа хематокрита, вискозности крви и хиперпротеинемије у запремини крви унутар самог филтера, која тромбозира када се проток крви успори у екстракорпоралном колу. Ови недостаци методе често су разлог за прекид лечења које је изузетно неопходно пацијенту, чиме се смањује његова ефикасност у целини. Све је то послужило као разлог за значајно ограничење употребе артериовенске хемофилтрације на јединицама интензивне неге и за развој нових техничких средстава и метода континуиране замене РРТ.

Због увођења катетера и перфузионих модула нове генерације са двоструким луменом у клиничку праксу, веновенска хемофилтрација и веновенска хемодијафилтрација су постале широко распрострањене и сматрају се „златним стандардом“ дијализне терапије у јединицама интензивне неге. Код ових врста лечења, перфузиони модул се користи за обезбеђивање протока крви дуж екстракорпоралног круга. Ефикасност методе је значајно повећана коришћењем конвекције, ултрафилтрације и дифузије. Проток крви који не прелази 200 мл/мин, са сличном брзином дијализата који се доводи супротно смеру протока крви, омогућава одржавање клиренса урее током поступка на високим вредностима (до 100 мл/мин).

Континуирана вено-венска хемодијафилтрација, у поређењу са „класичном“ хемодијализом, пружа потпуну хемодинамску стабилност, неограничену контролу над равнотежом течности, омогућава адекватну нутритивну подршку, омогућава контролу концентрације растворених супстанци и корекцију или спречавање развоја електролитског дисбаланса. Резултати рандомизованог контролисаног испитивања објављеног 2000. године од стране Клаудија Ронка показали су да повећање волумена хемофилтрације методама континуиране терапије може побољшати преживљавање пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом и сепсом. Потенцијална корист од повећања волумена ултрафилтрације повезана је са позитивним ефектом континуиране РРТ на хуморалне медијаторе сепсе, који се адсорбују на мембрани филтера или директно уклањају конвекцијом. Ова студија је доказала валидност повећања „дозе“ хемофилтрације код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом и сепсом.

Дакле, ова техника данас служи као ефикасан облик вештачке подршке функцији бубрега и има „екстрареналне“ индикације за пречишћавање крви у комплексној интензивној терапији вишеструке органске инсуфицијенције и сепсе.

Употреба синтетичких, биокомпатибилних, високо пропустљивих мембрана омогућава, путем конвекције, постизање повећања клиренса супстанци са просечном молекулском тежином, пре свега цитокина, од којих су многи растворљиви у води. Због тога је могуће смањити њихову концентрацију у крвотоку коришћењем техника екстракорпоралног пречишћавања крви. Пошто се многи про- и антиинфламаторни медијатори класификују као супстанце са „просечном“ молекулском тежином, стално се спроводе истраживања како би се проучила ефикасност конвективних метода (хемофилтрација и хемодијафилтрација) у њиховом елиминисању. Резултати експерименталних и клиничких студија последњих година указују на то да савремене методе екстракорпоралне детоксикације могу елиминисати само ограничен број „средњих“ молекула, као што су цитокини, компоненте комплемента итд. Наравно, конвективни механизам преноса масе је у том погледу много ефикаснији од дифузионог, али обично се при извођењу константних процедура код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом користи „ренална доза“ брзине хемофилтрације до 2 л/х. Ова доза је довољна за спровођење адекватне ЗБТ и минималну, клинички безначајну способност елиминације инфламаторних медијатора. С друге стране, доказано је да је адсорпција инфламаторних медијатора на мембрани хемофилтера прилично значајна, посебно у раним фазама екстракорпоралног пречишћавања крви (прва 2-3 сата од почетка поступка). Адсорпција циркулишућих цитокина и компоненти комплемента на порозној мембрани филтера омогућава привремено смањење њихове концентрације у плазми, што је од значајног биолошког и клиничког значаја. Нажалост, мембране хемофилтера нису дизајниране за сорпцију, и како се поре засићују, њихова ефикасност у уклањању цитокина брзо опада.

Дакле, „ренална доза“ хемофилтрације (до 2 л/х) је довољна да замени бубрежну функцију у лечењу акутне бубрежне инсуфицијенције, али је недовољна да промени ниво инфламаторних медијатора код синдрома вишеструке органске инсуфицијенције и сепсе. Стога се континуирана хемофилтрација не користи код сепсе, осим у случајевима њене комбинације са тешком бубрежном дисфункцијом.

Хемофилтрација великог волумена

Према подацима истраживања, предности коришћења вено-венске хемофилтрације великог волумена су очигледне код пацијената са вишеструком органском инсуфицијенцијом и сепсом. Клиничке студије су показале ефикасност коришћења вено-венске хемофилтрације великог волумена са смањењем морталитета међу пацијентима са сепсом и побољшањем хемодинамских параметара на позадини смањења потребе за вазопресорима и адреномиметицима. Према подацима истраживања, повећање дозе хемофилтрације изнад уобичајене „реналне дозе“ позитивно утиче на преживљавање пацијената са синдромом вишеструке органске инсуфицијенције.

Брзина ултрафилтрације овом методом достиже 6 л/х или више, а дневна запремина је 60-80 л. Веновенска хемофилтрација велике запремине користи се само током дана (6-8 сати), а техника се назива пулсирајућа. То је због потребе за великом брзином протока крви, тачним израчунавањем запремине ултрафилтрације и повећане потребе за заменским растворима.

Разлози за позитиван ефекат високоволуменске веновенске хемофилтрације у комплексној терапији сепсе:

• Скраћивање проинфламаторне фазе сепсе филтрирањем невезаног дела цитокина, чиме се смањује повезано оштећење органа и ткива.
• Смањена концентрација и елиминација крвних компоненти одговорних за стање шока код људи (ендотелин-1, одговоран за развој ране плућне хипертензије код сепсе; ендоканабиноиди одговорни за вазоплегију; фактор депресије миокарда укључен у патогенезу акутне срчане инсуфицијенције код сепсе).
• Смањење плазма концентрације фактора PAM (инхибитор активирања плазминогена), смањење дифузне интраваскуларне коагулопатије. Познато је да ниво фактора PAI-I код сепсе корелира са високим вредностима на APACHE II скали и значајном стопом морталитета.
• Смањење манифестација имунопарализе након сепсе и смањење ризика од развоја секундарне инфекције.
• Супресија апоптозе макрофага и неутрофила.

Дакле, вено-венска хемофилтрација велике запремине је метода екстракорпоралне детоксикације која омогућава значајно смањење концентрације у плазми већине медијатора запаљења, пружајући могућност „управљања“ системским инфламаторним одговором. Међутим, филтери и мембране који се користе за хемофилтрацију у лечењу акутне бубрежне инсуфицијенције са својом величином пора и коефицијентима просејавања вероватно неће бити од значајног значаја за екстракорпоралну терапију сепсе.