Хемијски састав уринарних каменаца

Код здравих људи, уринарни каменци се не налазе у урину.

Каменци у уринарном тракту су нерастворљиве компоненте урина различитог хемијског састава. Формирање нерастворљивих формација одвија се по шеми: презасићени раствор (некристални облик) → формирање малих кристала (процес нуклеације) → формирање великих кристала, па чак и њихових агрегата (раст кристала и њихова конгломерација).

Формирање малих кристала олакшава такозвана епитаксијална индукција, заснована на сличности облика компоненти кристалисаног раствора, без обзира на њихов хемијски састав. На пример, кристали мокраћне киселине, калцијум-оксалата и фосфата, који имају сличан облик, олакшавају процес формирања камена када међусобно интерагују. Поред једињења која олакшавају процес формирања кристала (промотери), постоје супстанце које ометају овај процес (инхибитори). Ту спадају пирофосфати, АТП, цитрат, гликозаминогликани (посебно хепарин, хијалуронска киселина и дерматан сулфат).

Приликом испитивања уринарних каменаца, прво се бележи њихова величина, затим боја, површинска својства, тврдоћа и врста попречних пресека. Најчешће се идентификују следеће врсте камена.

• Оксалатни каменци (од калцијум оксалата) чине до 75% случајева камена формираних од калцијумових соли. Они су или мали и глатки, или велики (до неколико центиметара) и имају велику брадавичасту површину. У овом другом случају, имају сложен хемијски састав, при чему оксалати формирају само површинске слојеве. У поређењу са другим камењем, они су најтврђи. Најчешћи узрок оксалатних каменаца је повећано излучивање калцијума урином, што може бити последица повећане ресорпције калцијума у цревима, оштећене филтрације и ресорпције у бубрезима или непрепознатог хиперпаратиреоидизма. У овим случајевима, на позадини хиперкалциурије, повећан унос оксалата храном ствара додатне повољне услове за стварање каменаца. Повећана количина оксалата у организму може се формирати уз предозирање витамином Ц (више од 3-4 г/дан). Кристали калцијум оксалата могу се формирати и код пацијената са гихтом (изазваним кристалима натријум урата). Прекомерно формирање оксалата у организму због конгениталног недостатка ензима који катализују деаминацију глицина и тиме доводе до повећања садржаја оксалата у крви се примећује изузетно ретко.
• Уратни каменци (од уратних соли и мокраћне киселине), чине до 10% случајева уролитијазе. Њихова величина и облик су веома различити. Каменци у бешици могу бити величине од зрна грашка до гушчијег јајета. У бубрегу могу испунити целу бубрежну карлицу. Боја уратних каменца је обично сивкасто-жута, жуто-смеђа или црвено-смеђа, површина је понекад глатка, али чешће храпава или ситно брадавичаста. Веома су тврди и тешко их је сећи. На попречном пресеку су видљиви мали концентрични слојеви различитих боја. Узроци уратних каменца су различити: прекомерно стварање мокраћне киселине у организму, повећан унос пурина храном, гихт, посебно у случајевима када се у терапијске сврхе прописују супстанце које спречавају повратну ресорпцију мокраћне киселине у бубрежним тубулама. Појаву каменца олакшавају киселе pH вредности урина и његова мала количина. Постоје 4 врсте уролитијазе од мокраћне киселине.
  • Идиопатски, код кога пацијенти имају нормалну концентрацију мокраћне киселине у серуму и урину, али стално низак pH урина; овај тип такође укључује пацијенте са хроничном дијарејом, илеостомијом и оне који примају лекове који закисељавају урин.
  • Хиперурицемија, код пацијената са гихтом, мијелопролиферативним поремећајима и Леш-Нијеновим синдромом. Приближно 25% пацијената са симптомима гихта има каменце мокраћне киселине, а 25% пацијената са каменцима мокраћне киселине има гихт. Ако дневно излучивање мокраћне киселине код пацијента са гихтом прелази 1100 мг, инциденца уролитијазе је 50%. Поред тога, повећање концентрације мокраћне киселине у крви и урину је могуће код пацијената који примају хемотерапију за неоплазме.
  • Код хроничне дехидрације. Концентрована кисела мокраћа је типична за пацијенте са хроничном дијарејом, илеостомама, инфламаторном болешћу црева или повећаним знојењем.

• Хиперурикозуријска болест без хиперурикемије, примећена код пацијената који примају урикозуричке лекове (салицилати, тиазиди, пробенецид) или једу храну богату пуринима (месо, сардине).
• Фосфатни каменци (од калцијум-фосфата и трифосфата). Кристали калцијум-фосфата се ретко откривају, у око 5% случајева. Могу достићи значајну величину, боја им је жућкасто-бела или сива, површина је храпава, као да је прекривена песком, конзистенција је мекана, прилично крта, пресечена површина је кристална. Обично се формирају око малог камена мокраћне киселине или страног тела. Разлози за њихов настанак су углавном исти као и код уратних каменаца.
• Цистинско камење је ретко, јавља се у 1-2% случајева уролитијазе. Цистинско камење може бити прилично велико, боја му је бела или жућкаста, површина је глатка или храпава, конзистенција је мека, попут воска, пресечена површина делује кристално. Цистинско камење се јавља са урођеним поремећајем ресорпције цистина у ћелијама проксималних тубула бубрега. Уз цистин, поремећена је ресорпција лизина, аргинина и орнитина. Цистин је најмање растворљива аминокиселина од свих наведених, стога је његов вишак у урину праћен формирањем хексагоналних кристала (дијагностички знак цистинурије).
• Инфективни (струвитни) каменци се налазе релативно често, у 15-20% случајева уролитијазе (код жена 2 пута чешће него код мушкараца). Струвитни каменци се састоје углавном од амонијум и магнезијум фосфата, њихово формирање указује на присуство у време студије или претходно постојећу инфекцију изазвану бактеријама које разграђују уреу (најчешће - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Ензимска разградња урее уреазама доводи до повећања концентрације бикарбоната и амонијума, што доприноси повећању pH вредности урина изнад 7. Код алкалне реакције, урин је презасићен магнезијумом, амонијумом, фосфатима, што доводи до стварања каменца. Струвитни каменци се формирају само код алкалне реакције урина (pH преко 7). Приближно 60-90% коралних каменца су струвити. Одређивање хемијског састава уринарних каменца омогућава лекару да се оријентише у одабиру исхране за пацијента са уролитијазом. Висок унос протеина храном (1-1,5 г/кг дневно) може повећати садржај сулфата и мокраћне киселине у урину. Високе концентрације сулфата и мокраћне киселине могу допринети стварању оксалатних каменаца. Сулфати изазивају ацидозу, што смањује садржај цитрата у урину. Узимање суплемената калцијума, препоручених за превенцију и лечење остеопорозе, може довести до хиперкалциурије. Висок садржај оксалата у храни повећава кристалурију калцијум-оксалата. Све ово се мора узети у обзир при избору исхране, јер само правилна исхрана помаже у обнављању метаболизма.

Каменци мокраћне киселине разликују се од свих осталих каменаца уринарног тракта по томе што се могу растворити одговарајућом исхраном и употребом терапијских средстава. Циљеви лечења су повећање pH вредности урина, повећање његове запремине и смањење излучивања мокраћне киселине са њим. Код уратурије, пацијенту се препоручује да искључи производе који подстичу стварање мокраћне киселине (мозак, бубрези, јетра, месне чорбе). Поред тога, потребно је строго ограничити конзумирање меса, рибе, биљних масти, које померају pH вредност урина на киселу страну (у присуству урата, pH вредност урина је 4,6-5,8), а пошто такви пацијенти имају смањену количину цитрата у урину, то доприноси кристализацији мокраћне киселине. Потребно је запамтити да нагло померање pH вредности урина на базну страну доводи до таложења фосфатних соли, које, обавијајући урате, отежавају њихово растварање.

Код оксалатних каменаца потребно је ограничити унос хране са високим садржајем соли оксалне киселине (шаргарепа, зелени пасуљ, спанаћ, парадајз, слатки кромпир, корен рабарбаре, јагоде, грејпфрут, поморанџе, какао, сок од бруснице, сок од малине, чај). Поред ограничења у исхрани, прописују се магнезијумове соли које везују оксалате у цревима и ограничавају њихову апсорпцију.

Код фосфатурије и фосфатних каменаца, урин има базну реакцију. Да би се основну реакцију урина променило у киселу, прописују се амонијум хлорид, амонијум цитрат, метионин итд. (под контролом pH вредности урина).

Код многих пацијената, цистинско камење се може спречити у развоју, па чак и растворити. Да би се смањила концентрација цистина, треба пити 3-4 литра течности дневно. Поред тога, урин треба алкализовати, јер се цистин боље раствара у алкалном урину. Ако се цистинско камење формира или повећава у величини упркос пијењу великих количина течности и терапији алкализације, треба прописати лекове који везују цистин и формирају растворљивији цистеин (пенициламин, итд.).

Да би се спречило стварање и раст струвитних каменаца, неопходна је рационална терапија уринарних инфекција. Треба напоменути да су бактерије присутне на површини камена и могу тамо остати чак и након завршетка курса антибиотске терапије и нестанка узрочника у урину. Након прекида терапије, бактерије поново улазе у урин и изазивају рецидив болести. Пацијентима са инфективним процесима у уринарном тракту који се не могу лечити прописују се инхибитори уреазе, који блокирају одговарајући бактеријски ензим, што доводи до закисељавања урина и растварања каменаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]