Грануломатозне кожне болести: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Грануломатозна упала се заснива на имунолошким поремећајима - углавном типа преосетљивости одложеног типа, алергијским и цитотоксичним реакцијама. Према АА Јарилину (1999), развој гранулома, по правилу, служи као индикатор неефикасности имунолошке заштите. Појава гранулома током инфламаторног процеса често је повезана са неуспехом мононуклеарних фагоцита, који не могу да сваре патоген, као и са перзистенцијом потоњег у ткивима.

Због специфичности реакције организма на одређени агенс, грануломатозна упала се назива и специфична. Карактерише је специфични патоген, промена и полиморфизам ткивних реакција у складу са стањем имуног система организма, хронични таласасти ток, преваленција продуктивне грануломатозне реакције и развој коагулационе некрозе у жариштима упале. Инфективне болести које карактерише специфичност реакције укључују туберкулозу, сифилис, лепру, склером. Инфламаторни процес код ових болести има, као и обично, све компоненте: алтерацију, ексудацију и пролиферацију, али, поред тога, и низ специфичних морфолошких знакова у облику гранулома - прилично јасно ограничене акумулације хистиоцита или епителиоидних ћелија у дермису на позадини хроничне инфламаторне инфилтрације, често са примесом џиновских вишеједарних ћелија.

Епителиоидне ћелије су врста макрофага, садрже грануларни ендоплазматски ретикулум, синтетишу РНК, али су слабо способне за фагоцитозу, иако показују способност пиноцитозе малих честица. Ове ћелије имају неравну површину због великог броја микровила које су у блиском контакту са микровилима суседних ћелија, што резултира тиме да су оне уско једна уз другу у гранулому. Верује се да се џиновске ћелије формирају из неколико епителиоидних ћелија због фузије њихове цитоплазме.

Класификација грануломатозне упале је изузетно тешка. По правилу, заснива се на патогенетским, имунолошким и морфолошким критеријумима. ВЛ Епштајн (1983) дели све грануломе коже, у зависности од етиопатогенетског фактора, на следеће типове: гранулом страног тела, инфективни, имуни, повезани са примарним оштећењем ткива и неповезани са оштећењем ткива. О. Рејес-Флорес (1986) класификује грануломатозну упалу у зависности од имуног статуса организма. Он разликује имунонекомпетентну грануломатозну упалу, грануломатозну упалу са нестабилним имунитетом и имунодефицијенцију.

А.И. Струков и О.Ја. Кауфман (1989) су све грануломе поделили у 3 групе: по етиологији (инфективни, неинфективни, изазвани лековима, изазвани прашином, грануломи око страних тела, непознате етиологије); хистологији (грануломи из зрелих макрофага, са/без епителиоидних или џиновских, вишеједарних ћелија, са некрозом, фиброзним променама итд.) и патогенези (грануломи имунохиперсензитивности, неимуни грануломи итд.).

БЦ Хирш и ВЦ Џонсон (1984) предложили су морфолошку класификацију која узима у обзир тежину ткивне реакције и преваленцију једног или другог типа ћелија у овом процесу, присуство супурације, некротичних промена и страних тела или инфективних агенаса. Аутори разликују пет врста гранулома: туберкулоидни (епителиоидне ћелије), саркоидни (хистиоцитни), типа страног тела, некробиотски (палисадни) и мешовити.

Туберкулоидни (епителиоидноћелијски грануломи) се налазе углавном код хроничних инфекција (туберкулоза, касни секундарни сифилис, актиномикоза, лајшманијаза, риносклером итд.). Формирају их епителиоидне и џиновске вишеједарне ћелије, међу њима преовлађују Пирогов-Лангхансове ћелије, али се срећу и ћелије страног тела. Ова врста гранулома карактерише присуство широке зоне инфилтрације лимфоцитним елементима око кластера епителиоидних ћелија.

Саркоидни (хистиоцитни) гранулом је ткивна реакција коју карактерише превласт хистиоцита и вишеједарних гигантских ћелија у инфилтрату. У типичним случајевима, појединачни грануломи нису склони спајању једни са другима и окружени су ободом веома малог броја лимфоцита и фибробласта, који нису одређени у самим грануломима. Грануломи ове врсте се развијају код саркоидозе, имплантације цирконијума и тетовирања.

Некробиотски (палисадни) грануломи се налазе код прстенастог гранулома, липоидне некробиозе, реуматских чворића, болести мачјег огреба и лимфогранулома венереум. Некробиотски грануломи могу бити различите генезе, неки од њих су праћени дубоким васкуларним променама, чешће примарне природе (Вегенерова грануломатоза). Гранулом страног тела одражава реакцију коже на страно тело (егзогено или ендогено), карактерише се акумулацијама макрофага и џиновских ћелија страних тела око њега. Мешовити грануломи, као што и само име сугерише, комбинују карактеристике различитих врста гранулома.

Хистогенезу грануломатозне упале детаљно је описао Д. О. Адамс. Овај аутор је експериментално показао да развој гранулома зависи од природе узрочника и стања организма. У почетним фазама процеса појављује се масивни инфилтрат младих мононуклеарних фагоцита, хистолошки подсећајући на слику хроничне неспецифичне упале. Након неколико дана, овај инфилтрат се претвара у зрели гранулом, а агрегати зрелих макрофага су компактно смештени, претварају се у епителиоидне, а затим у џиновске ћелије. Овај процес прате ултраструктурне и хистохемијске промене у мононуклеарним фагоцитима. Дакле, млади мононуклеарни фагоцити су релативно мале ћелије, имају густа хетерохроматска језгра и оскудну цитоплазму, која садржи мало органела: митохондрије, Голџијев комплекс, грануларни и глатки ендоплазматски ретикулум и лизозоме. Епителиоидне ћелије су веће, имају ексцентрично смештено еухроматско језгро и обилну цитоплазму, која обично садржи велики број органела.

Хистохемијски преглед мононуклеарних фагоцита на почетку њиховог развоја открива пероксидаза-позитивне грануле сличне онима у моноцитима; прогресивно растварање примарних пероксидаза-позитивних гранула и повећање броја пероксизома примећују се у етпелиоидним ћелијама. Како процес напредује, у њима се појављују лизозомални ензими као што је бета-галактозидаза. Промене у језгрима грануломских ћелија од малих хетерохроматских до великих еухроматских обично су праћене синтезом РНК и ДНК.

Поред горе описаних елемената гранулома, садржи различите количине неутрофилних и еозинофилних гранулоцита, плазма ћелија, Т- и Б-лимфоцита. Некроза се веома често примећује код гранулома, посебно у случајевима високе токсичности агенаса који су изазвали грануломатозну упалу, као што су стрептококе, силицијум, микобактерија туберкулозе, хистоплазма. Патогенеза некрозе код гранулома није прецизно позната, али постоје индикације о утицају фактора као што су киселе хидролазе, неутралне протеазе и различити медијатори. Поред тога, значај се придаје лимфокиновима, утицају еластазе и колагеназе, као и васкуларним спазамима. Некроза може бити фибриноидна, казеозна, понекад праћена омекшавањем или гнојним топљењем (формирање апсцеса). Страни материјал или патоген у грануломима подложни су разградњи, али могу изазвати имуни одговор. Ако се штетне супстанце потпуно инактивирају, гранулом регресира са формирањем површинског ожиљка.

Ако се то не догоди, онда се назначене супстанце могу налазити унутар макрофага и одвојене су од околних ткива фиброзном капсулом или секвестриране.

Формирање грануломатозне упале контролишу Т-лимфоцити, који препознају антиген, трансформишу се у бластне ћелије способне да информишу друге ћелије и лимфоидне органе и учествују у процесу пролиферације због производње биолошки активних супстанци (интерлеукин-2, лимфокини), названих макрофагно-активни хемотактички фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]